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1、出院带留置尿管告知书*市第三人民医院 要求带留置导尿管出院告知书 患者姓名： 王美丽 性别：女 年龄：85岁 住院号：80008888 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！患者目前的疾病状况出院时需带留置导尿管回家。自带留置导尿管回家，可能会出现以下风险，对患者的疾病、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下： 1、泌尿系统感染；2、漏尿；3、尿道或膀胱粘膜损伤；4、下腹部不适、疼痛； 5、尿管脱出；6、拔管困难；7、拔管后尿潴留；8、可能出现其他无法预计的意外。 医护人员陈述： 1. 我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护
2、人、授权委托人，并且解答了相关的问题。 2. 告知留置导尿管护理及观察要点如下： 2.1 每日需请所在社区或具有执业资格的护士进行必要的尿道口消毒、膀胱冲洗、更换引流袋。 2.2 尿袋应垂放在耻骨联合以下，预防尿液返流。尿袋小便量超过700ml或尿袋的2/3满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染，尿袋不可置于地上。 2.3 保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、堵塞。如导尿管发生梗阻，无法排出，应马上到医院请医生处理。切勿自行拔除尿管，以免引起尿道粘膜出血。 2.4 为保护膀胱功能，导尿管应采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时冲盈排空，即23小时放尿一次，或有尿意时才放尿。 2.5
3、 在患者病情允许的情况下多饮水，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会，禁饮浓茶和咖啡，预防尿石的形成。 2.6 请专业人员定期更换导尿管。 2.7 如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院复诊。 医护人员签名 签名日期 年 月 日 时 分 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已将患者出院后自带留置导尿管回家有可能发生的风险、不良后果及护理的注意事项向我告知，我予以理解。但仍然坚持带留置尿管回家，并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。 距出院时间最近一次留置导尿时间： 年 月 日 时 分； 现留置尿管情况：留置尿管固定良好、通畅，尿道口清洁无异味，留置尿管周围黏膜完整、无破损，导尿管与引流袋连接紧密。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
