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1、刘渡舟湿证论刘渡舟湿证论 湿为六气之一。湿邪发病,比比皆是,何止万千。素问.至真要大论云:“诸湿肿满,皆属于脾。”伤寒论的气化学说,认为太阴本湿而标阴,因其标本之气相同,故太阴病从本湿之化。从内经到伤寒论所论之湿病,无不与太阴脾家密切相连。这是一条主干线,必须在其指导下来辨湿证。 1 寒湿 伤寒论第273条云:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”这一条,乃是太阴脾家寒湿的纲领。张仲景点出了三个特点:一下利;二腹满;三自利益甚。抓住了三个特点,做到心中有数,才能坚定不移地按照太阴脾寒湿论治。 素问.至真要大论云:“湿气大来,土之胜也,寒水受邪,肾病生焉。所谓
2、感邪而生病也。”我认为这两句话,解释金匮要略的“肾著”的病理机制,则是天衣无缝,非常地恰当。仲景用了一个“著”字,指出其邪为湿,湿性粘着,从脾而来。脾主土,土之气为湿,土能克水,湿能着肾,而又随手点出了湿的来路。根据临床观察:“肾著”之证,而以酸凝作楚为主,至于疼痛则其次也。此证在男子,多见阴囊潮湿,形同水渍;在女子,则多见带下淋漓不断。因此,书中的“如坐水中,形如水状”,则义有双关,非仅为“腰冷溶溶坐水泉”一证设也。 下面再谈谈“寒湿脚气”与“脚气冲心”的问题。由我校编撰的名医经验录,内有宋孝志教授临床治疗寒湿脚气总结一文,验之于临床,其实用价值为高,应当加以推广。在治疗心衰水肿过程中,宋教
3、授尤其对风心病心衰的辨治,有其独特见解和经验。他提出以开肺散肝,温散寒湿之法,治疗风心病心衰水肿,而并不刻意单纯消肿利水。并推出以“鸡鸣散”为主方,苦降酸收,温散寒湿。数十年来,他以此法,治疗了许多风心病心衰的病人,收到了显著的疗效,曾被周围许多的医患,称为治疗水肿一绝。宋老认为,风心病心衰的特殊发病机制是:初期为风、寒、湿三邪合而为病,尤以寒湿为重。因寒湿困阻肝脉,流注于四肢关节,久则经络痹阻,寒湿凝滞,气血失和,发为水肿。因肝为心之子,母病及子,故久病寒湿上冲于心,旁及于肺,而见心悸、喘憋等证。治疗当以开上导下,温经散寒,宣降湿浊为主。并以此为机理,选用鸡鸣散为主方。 鸡鸣散一方,出自于宋
4、代朱君辅的类编朱氏集验医方一书。原为治疗“湿脚气”两腿肿之要方,组方以“着者行之”为原则,以槟榔、橘皮、木瓜、吴茱萸、柴胡、苏叶、桔梗、生姜行气降浊湿、化寒湿。方中诸药均以气为胜,因治肿必治水,治水必治气,气行则水散。方中苏叶温散风寒,桔梗开宣上焦,橘皮开中焦之气,吴茱萸泄降寒浊,槟榔重坠至达下焦,而成三焦同治。同时木瓜配吴茱萸,可平冲心上逆之气,而使湿邪不得上冲。总之,诸药皆主以气,使寒湿之邪,或从汗出而解,或从下利而出。必须强调此方宜在鸡鸣五更时,冷服为佳,以从阳注阴,从阴解邪。加减之法:寒重加附子;心阳虚加桂枝;痰中带血加小量桃仁;水肿较甚加茯苓、泽泻;妇女月经不调加香附、桃仁、益母草。
5、 鸡鸣散是一张名方,治疗寒湿脚气与脚气冲心而为专长。宋老虽已逝世,但他留下了很多的医疗经验,极为珍贵。余在临床,治疗水气腿肿,每以五苓散与防己黄芪汤取效,然有时也并不见效。而病人催促消肿,势如风火,急不可耐,往往使我无从措手足。就在这个时刻,使我想起了宋老推出的“鸡鸣散”,治疗腿肿甚至肾囊也肿,疗效惊人,使我为之惊叹。 由上述可见,湿从中焦可下着于肾,又可从下焦而上冲于心。凡是物质都有运动的特点,“水本润下”,犹有上冲之证况其他乎?肾著与“寒湿脚气”,皆属寒湿伤气,气滞寒凝之证,然未及于血也。现在介绍1个寒湿伤血的证治。 张仲景治疗寒湿而身体烦痛的,则用麻黄汤以散寒,加白术以除湿,并要求服药后
6、“微汗”为嘱。麻黄加术汤不但能治寒湿一身烦疼,而且也治疗“水肿”,其效果极佳。从麻黄剂治水肿,应当说有两张方子:一张方子是越婢加术汤;另一张方子就是麻黄加术汤。 麻黄加术汤,是张仲景治疗湿家身烦疼的一张名方。“烦疼”,疼剧之义,它是说寒湿之证。今用它治疗水肿,仲景未曾提过。如果说“上肿宜乎汗”,借用它“开鬼门”以消肿则又有何不可?况且,麻黄宣手太阴之肺以行三焦之气,白术运足太阴之脾以化一身之湿,成为治疗“两太阴湿病”而设,岂能用发汗之一法尽之。至此,乃叩案歌之曰: 寒湿身疼不得安,借用治肿理不偏;微微似欲汗出好,术四麻三要细参。 2 风湿与湿热 风湿一身尽疼,而以发热,日哺所剧者,为其特点。
7、张仲景治疗风湿用麻黄杏仁薏苡甘草汤。其方:麻黄去节半两汤泡,甘草一两、炙,薏苡仁半两,杏仁十个、去皮尖炒。上锉麻豆大,每服四钱匕,水盏半,煮八分,去滓,温服有微汗。此方治疗风湿,剂量宜轻不宜重。“轻能去实”,味淡则能化浊。外台秘要的剂量为麻黄四两,其义难从。 吴鞠通的“三仁汤”,是从麻杏苡甘汤发展而来。他的辨治湿温格局,创出了三焦辨证的学说。“三焦者,决渎之官,水道出焉。”所以吴氏的三焦说,紧紧扣住了湿病的传变规律,而又暗藏甲兵,指出了治疗湿温病的一定法则。三仁汤以杏仁利上焦肺气,肺能通调水道。肺气一利,则水湿之邪逐流而下,无处潜藏;白蔻仁辛香味窜,沁脾化湿,以苏醒呆滞之气机;薏苡仁利湿破结,
8、清除湿热,以行下焦之滞塞。药味虽有三焦之分,融汇贯通,又有其协同作用。开上焦而有助于利中焦之气;枢转中焦之气,又有宣上导下之功;开利下焦,使湿有出路,自无湿热纠缠不开之虑。至此三焦通畅,大气一转,则湿热浊秽尽化,而氤氲之气乃行。 吴氏天才地发展了仲景之学,在医坛上建立了不朽的功勋。但他又有畏惧麻黄的思想。由于他在使用麻黄问题上踌躇不前,对仲景的“云龙三现”这一伟大奇观,反而湮没无闻。 何谓“云龙三现”?古人把麻黄叫“青龙”。龙为神物,行云布雨,变化莫测。一见于治寒喘的小青龙汤,二见于治热喘的麻杏石甘汤,三见于治疗湿喘的麻杏苡甘汤。 可能有人要问:麻杏苡甘汤,仲景只言治疗风湿发热身疼等证,而未曾
9、论及治喘问题。余听此言,哑然而笑曰:此方既有麻黄、杏仁,而与麻黄杏仁甘草石膏汤,仅为一味石膏之差,彼能治热喘,而不允许本方治湿喘,则岂有此理耶?夫治喘必用麻黄,但有其一定范围而井然不紊。仲景把腾云驾雾的神龙,用点睛之笔写出“云龙三现”这一伟大奇观,可以说“叹为稀有”了。然而使我为之惊讶地是国内外对湿证咳喘用麻黄治疗则寥若晨星,报道极为稀少,也可以说在当今温病学中是个冷门。 下边不揣肤浅,谈一谈湿温作喘的问题。根据中医的“人与天地之气相参”理论。由于自然界的气候变化,人们生活水平的提高,则使人的体质朝着“湿热型”发展。所以,普天之下,无论外感内伤,则随湿化热,一拍即合。湿热纠缠,如油入面,难解难
10、分,天长日久,则依三焦划线而为湿病:在上者则有湿性咳喘,在中者则有谷疸,在下者则有肾炎、肝炎。湿热作喘,如果按照风寒火热医治,非但不见功效,而且越治越重。根据临床观察,本病痰多而稠粘,痰白或黄,胸中发满,脘胀纳呆,身体困倦,咽喉不利,兼有低烧哺热。小便色黄,大便粘腻不爽,其脉濡,苔白腻。辨证要点:以咳喘胸满,舌苔白腻,脉来浮濡为主。 治疗此病余用过许多方剂,如石沉大海百无一效。最后选用了温热经纬中的“甘露消毒丹”。这张方子,又名“普济解毒丹”,原为治疗湿温与温疫一张药方。本方的药物组成:菖蒲、贝母、射干、藿香、茵陈、黄芩、白蔻仁、连翘、滑石、木通、薄荷。余用此方时,必加紫菀、杏仁、薏苡仁,减去
11、木通,换上通草代替。本方用了芳香药物的菖蒲、藿香以化湿浊;射干、贝母清化痰热以利肺咽;茵陈、黄芩苦寒清利湿热之邪;连翘、薄荷辛凉轻扬,而能透热于湿上;三仁(杏、苡、蔻)则利三焦之湿热而斡旋上下之气机;滑石、通草寒凉渗利,善清湿热粘滞之邪;紫菀止咳平喘而有提壶揭盖之功能。 肺居于上,为相傅之官,功司治节,其性清肃而主一身之气。肺畏火,也最忌痰湿之邪而使其宣降之气不利。本案气喘而身热不扬,胸满,纳呆,小便短赤,舌苔白腻而厚,反映了湿邪上痹肺气。治疗之方,选用了甘露消毒丹与三仁汤合方,芳香化湿,宣肺清热,利气导滞,治疗湿喘,可称百发百中而得心应手。 有一次,治疗一位徐姓患者,48岁,其证为喘重咳轻,
12、痰多而难出,咳逆倚息不能卧。切其脉浮濡,视其舌苔则为白腻。余胸有成竹,一见而认为湿喘。用甘露消毒丹治疗,但事与愿违,患者服药以后而无效可言,对下一步棋则如何走也?自念仲景治喘首推麻黄,如青龙、麻膏等方,然皆未言治疗“湿喘”。而且湿邪又有麻黄之禁,令人奈若何耶?于是我检索金匮要略方论在论湿门中,载有“病者一身尽疼,发热,日哺所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。麻黄去节,半两汤泡;甘草一两,炙;薏苡仁半两;杏仁十个,去皮尖,炒。 我从此方治疗风湿在表,悟出了湿温羁肺作喘的治疗方案。所谓“心有灵犀一点通”,不禁拍案而起曰:“治疗湿喘非麻杏苡甘汤而莫属也。”麻杏
13、苡甘汤组方之妙,在于麻黄一味,仅用半两,不在于多,又经汤泡,义在轻宣上焦,先开肺气,而发微汗,此乃治湿之法也。佐以杏仁、薏苡仁利肺气导湿浊,使从三焦而出。夫肺不宣,则三焦不利;三焦不利,又可使肺气不宣。所以一开一降,一宣一利,妙在清轻,玲珑透剔。一经深思,弥觉妙义无穷,方虽古而治犹新,“云龙三现”这一伟大奇观昭然成立。在湿温学中添了新鲜空气,谁云“继承之中而无发展也?”于是,我在甘露消毒丹中,毅然加入麻黄2,先煎去上沫。徐媪改服此方,凡3剂则喘平人安,痰清气爽,快然而愈。从此以后,何止千百病人,依法而效,篇幅所限,恕不多举。 我认为温病学中最大的成就,在于它的“湿温学说”,湿温最杂,而治法最难
14、。在辨证论治中写的精义横生,极见功夫。为了由博返约,举一反三,应首先揭其湿温为病之特点,计有四项而与众不同:湿为粘腻之邪,而能使气机不利;湿邪发热,身热不扬,日哺则甚;湿热伤人,身重酸楚,懒于活动;脉来浮濡,舌苔白腻。歌曰:湿温苔白脉来濡,胸满脘胀不欲食;发热不扬身酸楚,四大特点辨证时。 治疗湿温虽有上、中、下三焦之不同。其中代表方剂有:三仁汤,甘露消毒丹,藿香正气散,为治疗湿温的名方代表。抓住这一核心,便能冲锋陷阵而建奇功。 湿温病浓缩到以上的程度,还不能说一了百了。还有一张名方叫做“加减木防己汤”,能治疗“湿热痹”百发百中,必须一提。加减木防己汤,出自吴鞠通的温病条辨。他说:“暑湿痹者,加
15、减木防己汤主之。”暑为热邪,“暑湿痹”即是“湿热痹”的代称。加减木防己汤,是治疗湿热痹的一张名方。 自从素问.痹论指出“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹”。后世医家,遵经重道,咸宗其论,论治痹证,莫不以风寒湿三气为先。 “湿热痹”兴于后世,乃是清代医家研究出来的科研成果。本证由于外感热邪,与湿相并;或素体阳盛有余,感受外邪,易从热化;或因风寒湿痹,积久不解,郁遏阳气,化而为热;或在治疗之中,过服温热药品等原因,都可以导致“湿热痹”的发生。 金匮翼?热痹云:“热痹者,闭热于内也。脏腑经络,先有蓄热,而复遇风寒湿气客之。热为寒郁,气不得通,久之寒亦化热,
16、则作痹?然而闷也。”由此看来,湿热痹证,客于经络关节之间,湿滞热蒸,蕴结不开,荣卫气血经脉受阻,运行不通,不通则痛,因而成为热痹。辨“湿热痹证”,首先要辨出一个“热”字,切不要一见身痛,便当寒邪断也。此证为热邪肆虐,多伴见口干而渴,小便黄赤而短,大便或见干燥,肢节烦痛为剧,有的病人可出现对称性结节红斑。湿热痹的脉象,多见滑数,或滑大有力;舌质红绛,舌苔则黄白厚腻。 治疗湿热痹,禁用羌活、独活、防风等风燥药。必须清热利湿,疏通经络,少佐通卫行气之品。药用加减木防己汤:防己、生石膏、桂枝、海桐皮、薏苡仁、通草、滑石、杏仁、片姜黄。使用本方,要重用生石膏,以清热邪而为主;配以滑石、杏仁、通草、防己、
17、薏苡仁清利三焦之湿热,导湿利肺而为佐;桂枝温通卫气外散风邪;片姜黄活血通络而止疼痛。全方之药,配伍相合,共奏清热利湿,通气活络,开痹止痛的作用。因其效果非凡,吴鞠通称之谓“治痹之祖方”。 吴鞠通治疗“湿热痹”的贡献,非常之大,实际上对旧说的“三气”为痹,从辛温治疗一跃成为辛凉止疼,乃是一次重大的改革,它的生命力至今未衰,读者幸勿忽视。 治疗“湿热痹”,还需要注意以下几个问题： 1)湿热相因为邪,纠缠不清,难以速除,应守法守方,不能操之过急。(2)湿热内蕴,相蒸则黄,其人巩膜、舌苔、小便色黄的,叫做“三黄反映”,以测“湿热痹”与黄疸初萌非常准确。(3)本方之生石膏必须重用,热甚者可加知母;痛甚者
18、,可加大片姜黄、海桐皮的剂量。(4)在治疗过程中,常可根据其兼证进行加减,例如:热伤营血,出现皮下红斑者,可加紫草、茜草、丹皮、紫花地丁、生地清热凉血解毒之品;湿邪盛而小便不利者,可加龙胆草、车前子、苍术、黄柏清热利湿之品;如果气血瘀滞,疼痛突出的则加乳香、没药、炮山甲活血止痛之品。(5)治疗湿热痹必须忌口,不得食肥甘酒肉,包括高脂肪、高蛋白等食品,以及各种补药在内。 湿热为病,除痹证以外,对湿热下注,而病腰腿疼痛的也大有人在。当然湿热病的腰腿疼痛也属于痹证之例。湿为土之气而亲于下,无论外湿与内湿,则其发病的规律中,都有“湿热下注”而发生腰腿疼痛的临床常见病,多发病。所以,才有“上病多风,下病
19、多湿”的一句格言。治疗湿热性的腰腿疼痛也非易事,关键在于辨证之准确,论治之效应,没有一定的经验则是难以达到的, “加味苍柏散”、“当归拈痛汤”均为治疗湿热下注,腰腿两足疼痛名方。根据医宗金鉴所载:如果其人形气实而湿热盛的则用“加味苍柏散”;如果其人形气虚的,或者下肢发麻为甚的,则用“当归拈痛汤”。为了使读者记住不忘,兹将其歌括附录如下: 加味苍柏散:加味苍柏实湿热;二活二术生地黄;知柏芍归牛膝草;木通防己木瓜榔。当归拈痛汤:当归拈痛虚湿热;茵陈四苓与羌防;人参当归升芩草;苦参知母葛根苍。 “湿证论”从自己的认识,治疗经验出发,讲的都是老实话。所以,缺少叶天士、薛一瓢诸名师的医文秀美。粗犷多误,在所难免,敬请大家指教为幸!
