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1、包皮环切术知情同意书榆中县第三人民医院 包皮环切术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在局部麻醉下进行包皮环切术。 包皮过长、包茎是男性普遍存在的问题。患包皮过长、包茎时因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。 包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。 其他 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术
2、式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1我理解任何手术麻醉都存在风险。 2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3我理解此手术可能发生的风险： 1）心、脑血管意外，危及生命； 2）出血； 3）损伤周围脏器(阴茎、神经等)； 4）术中情况改变术式，如包皮系带成形术、包皮龟头松解术； 5）术后出血，有再次手术止血可能； 6）感染，伤口愈合不良； 7）术后根据愈合情况、瘢痕形成情况，可能需再次行成形手术； 8）尿道外口狭窄可能。 4我理解如果我患有高血压、心脏病、
3、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，性别 年龄 病历号 以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。 5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 l 我理解我
4、的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患者签名 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话 通讯地址 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日
