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1、卫生监督协管单位基本情况汇总表卫生监督协管单位基本情况汇总表 机构名称： 餐饮单位 有毒有害企业 集中式供水单位 学校 诊所 公共场所 合计 注：1、餐饮单位包括集体食堂单位；有毒有害企业指存在职业危害因素的工矿企业；学校包括大学、高中、初中、小学、托幼机构等；诊所包括个体诊所、民营医院、村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。 2、填报的单位为“个或所”。 填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人： 1 卫生监督协管单位一览表 所属地区： 专业类别： 单位名称 许可项目 地址 法定代表人 联系电话 备注 2 卫生监督协管信息报告记录表 机构名称： 序号 信息类别 发现时间 信息内容 报告
2、时间 报告对象 报告人 注：1、信息类别：食品安全、饮用水安全、职业病危害、学校卫生、非法行医、公共场所卫生安全。 2、信息内容：注明发现问题的人群、地点、内容等有关情况简单描述。 填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人： 3 卫生监督协管信息报送表 报送单位： 信息接受人： 一、事件发生： 单位： 地点： 时间： 二、事件过程： 4 上报人： 上报时间： 注：1、信息类别包括食品食品安全、饮用水安全、职业病危害、学校卫生、非法行医、公共场所卫生安全。 2、本表一式两份，一份移送上级卫生监督部门，一份留存档案。 5 卫生监督协管巡查工作记录表 机构名称： 序号 协管巡查单位 发现的主要问题
3、 日期 卫生监督员签字 卫生监督协管员签字 注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医、公共场所卫生安全开展协管巡查，填写本表。 填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人： 6 卫生监督协管教育宣传培训汇总表 机构名称： 协助开展从业人员卫生知识培训次数 协助指导学校设立卫生宣传栏次数 协助开展学校健康教育次数 做好职业卫生咨询指导次数 备注 注：备注一栏可以填写各地开展的特色教育宣传培训工作。 填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人： 7 卫生监督协管健康教育活动记录表 活动时间： 活动形式： 活动主题： 接受健康教育人员类别： 接受健康教育人数： 活动地点： 健康教育资料发放种类及数量： 活动内容： 活动总结评价： 存档材料请附后：书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料 填表人： 负责人： 填表时间： 年 月 日 基本公共卫生服务职业卫生咨询宣传工作记录表 8 咨询人 时 间 咨 询 内 容 解答人 9
