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1、国家免费孕前优生健康检查技术服务登记表免费孕前优生健康检查知情同意书 为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，*为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。 孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。 孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见
2、的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。 如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。 对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。 夫妇签名：丈夫 日期 年 月 日 妻子 日期 年 月 日 服务人员签名： 日期 年 月 日 编号：c c c c c c c c c c c
3、c c 孕前优生健康检查技术服务记录册 县级服务机构：黑龙江省依 兰县 乡级服务机构：黑龙江省依 兰县 乡 表1 基础信息 丈夫姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 身份证号码 c c c c c c c c c c c c c c c c c c 职业 c 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他 户口所在地属 黑龙江省哈尔滨市依兰县 镇 村 户口性质 c 1农业户口 2非农业户口 妻子姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 身份证号码 c c c c c c c c c c c c c c c c c c 职业 c 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教
4、师/公务员/职员 7其他 户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县 镇 村 户口性质 c 1农业户口 2非农业户口 妻子现住址黑龙江省哈尔滨市依兰县 镇 村 邮编 结婚时间 联系电话 填写日期： 年 月 日 医师签名： 一般情况 表2 孕前检查表 疾病史 是否患有或曾经患过以下疾病 否 癫痫 乙型肝炎 贫血 甲状腺疾病 高血压 慢性肾炎 心脏病 肿瘤 精神心理疾患等 糖尿病 结核 淋病/梅毒/衣原体感染等 是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等： 无 有,注明具体病名 是否有以下妇科疾病 否 子宫附件炎症 不孕不育症 其他 用药史 目前是否服药 否 是，药物名称 是否注射过疫苗 否 风疹疫苗 乙肝疫
5、苗 其他 现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施 从未采用 外用药 宫内节育器 自然避孕 皮下埋植剂 口服避孕药 避孕套 其他 目前终止避孕者原避孕措施停用时间 年 月 避孕措施持续使用时间： 月 孕育史 初潮年龄 岁 末次月经 年 月 日 月经周期是否规律 否 是 月经量 多 中 少 痛 经 无 轻 重 是否曾经怀孕 无 有：怀孕 次 活产 次 是否有以下不良妊娠结局 无 死胎死产 次 自然流产 次 人工流产 次 是否分娩过出生缺陷儿 无 是，病种 详细情况 现有子女数 人 子女身体状况 健康 疾病,注明具体病名 家族史 夫妻是否近亲结婚 无 是，请注明何种血缘关系 祖父母/外祖父母、父母两
6、代家族内近亲结婚史 无 是，请注明何种血缘关系 家族成员是否有人患以下疾病 无 先天性心脏病 地中海贫血 唐氏综合征 白化病 血友病 糖尿病 先天性智力低下 视力障碍 其他出生缺陷 G6PD缺乏症 听力障碍 新生儿或婴幼儿死亡 患者与本人关系 饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触 是否进食肉、蛋类 否 是 是否厌食蔬菜 否 是 是否有食用生肉嗜好 否 是 是否吸烟 否 是 是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常 是否饮酒 否 偶尔 经常 是否使用可卡因等毒麻药品 否 是 是否口臭 否 是 是否牙龈出血 否 是 生活或工作环境中是否接触以下因素 否 放射线 高温 震动 噪音 有机溶剂 密切接触猫狗等家畜
7、、宠物 重金属 农药 其他 社会心理因素 是否感到生活/工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大 与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大 是否感到经济压力 无 很少 有一点 比较大 很大 是否做好怀孕准备 否 是 其 他 询问日期： 年 月 日 医师签名： 体格检查 身高 cm 体重 Kg 体重指数 心率 次/分 血压 / mmHg c精神状态 0正常 1异常 c智力 0正常 1异常(常识 判断 记忆 计算） c五官 0正常 1异常 c特殊体态0正常 1异常 c特殊面容 0正常 1异常 c皮肤毛发 0正常 1异常 c甲状腺 0正常 1异常 c肺部 0正常 1异常 c心脏节律
8、是否整齐 0 是 1 否 c心脏杂音 0无 1有 肝、脾 0未触及 1 触及 c四肢脊柱 0正常 1异常 其他 检查日期： 年 月 日 医师签名： 第二性征 c阴毛 0正常 1异常 c乳房 0正常 1异常 妇科检查 c外阴 0未见异常 1异常 c阴道 0未见异常 1异常 c分泌物 0正常 1异常 c宫颈 0光滑 1异常 子宫 大小 0正常 1大 2小 活动 0好 1差 包块 0无 1有 双侧附件 0未见异常 1异常 检查日期： 年 月 日 医师签名： 临床检验 白带检查 线索细胞 0阴性 1阳性 9可疑 念珠菌感染 0阴性 1阳性 9可疑 滴虫感染 0阴性 1阳性 9可疑 清洁度 0 1 2
9、3 胺臭味实验 0阴性 1阳性 PH值 0 4.5 1 4.5 淋球菌筛查 0阴性 1阳性 9可疑 沙眼衣原体筛查 0阴性 1阳性 9可疑 血细胞分析 Hb g/L RBC 10/L PLT 10/L WBC 10/L N % E % B % L % M % c尿液常规检查 0未见异常 1异常 血型 ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 0型 Rh 0 阳性 1 阴性 血糖 mmol/L 乙肝血清学检查 0阴性 1阳性 9可疑 cHBs-Ag cHBs-Ab cHBe-Ag cHBe-Ab cHBc-Ab 9129肝肾功能检测 谷丙转氨酶 U/L 肌酐 umol/L 甲状腺功能检测 促甲
10、状腺激素 ulU/ml c风疹病毒 IgG 0阴性 1阳性 9可疑 c梅毒螺旋体筛查 0阴性 1阳性 9可疑 c巨细胞病毒IgG 0阴性 1阳性 9可疑 cIgM 0阴性 1阳性 9可疑 c弓形体 IgG 0阴性 1阳性 9可疑 cIgM 0阴性 1阳性 9可疑 其 他 检查日期： 年 月 日 医师签名： 妇科B超检查 c妇科B超检查 0=正常 1=异常 2=不能确定 妇科B超检查号 检查日期： 年 月 日 医师签名： 其他检查 (各地自定检查内容) 主要结果： 检查日期： 年 月 日 医师签名： 临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处 妇科B超图像粘贴处 一般情况 疾病史 是否患有或曾经患过以下
11、疾病 否 癫痫 乙型肝炎 贫血 甲状腺疾病 高血压 慢性肾炎 心脏病 肿瘤 精神心理疾患等 糖尿病 结核 表3 孕前检查表 淋病/梅毒/衣原体感染等 是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等： 无 有,注明具体病名 是否有以下男科疾病 否 睾丸炎、附睾炎 精索静脉曲张 不育症 腮腺炎 其他 用药史 目前是否服药 否 是，药物名称 是否注射过疫苗 否 乙肝疫苗 其他 家族史 祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史 无 是，请注明何种血缘关系 家族成员是否有人患以下疾病 无 先天性心脏病 地中海贫血 唐氏综合征 白化病 血友病 糖尿病 先天性智力低下 视力障碍 其他出生缺陷 G6PD缺乏症 听力
12、障碍 新生儿或婴幼儿死亡 患者与本人关系 饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触 是否进食肉、蛋类 否 是 是否厌食蔬菜 否 是 是否有食用生肉嗜好 否 是 是否吸烟 否 是 是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常 是否饮酒 否 偶尔 经常 是否使用可卡因等毒麻药品 否 是 生活或工作环境中是否接触以下因素 否 放射线 高温 震动 噪音 有机溶剂 密切接触猫狗等家畜、宠物 重金属 农药 其他 社会心理因素 是否感到生活/工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大 与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大 是否感到经济压力 无 很少 有一点 比较大 很大 是否做好怀孕准备 否 是 其 他
13、询问日期： 年 月 日 医师签名： 体格检查 身高 cm 体重 Kg 体重指数 心率 次/分 血压 / mmHg c精神状态 0正常 1异常 c智力 0正常 1异常(常识 判断 记忆 计算） c五官 0正常 1异常 c特殊体态0正常 1异常 c特殊面容 0正常 1异常 c皮肤毛发 0正常 1异常 c甲状腺 0正常 1异常 c肺部 0正常 1异常 c心脏节律是否整齐 0 是 1 否 c心脏杂音 0无 1有 肝、脾 0未触及 1 触及 c四肢脊柱 0正常 1异常 其他 检查日期： 年 月 日 医师签名： 第二性征 c阴毛 0正常 1异常 c喉结 0有 1无 男科检查 c阴茎 0未见异常 1异常 c
14、包皮 0正常 1过长 2 包茎 c睾丸 0扪及 体积左 右 1左侧未扪及 2右侧未扪及 c附睾 0正常 1异常 c输精管0未见异常 1异常 c精索静脉曲张 0无 1有 检查日期： 年 月 日 医师签名： 临床检验 血型 cABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 0型 cRh 0 阳性 1 阴性 c尿液常规检查 0未见异常 1异常 c梅毒螺旋体筛查 0阴性 1阳性 9可疑 乙肝血清学检查 0阴性 1阳性 9可疑 cHBs-Ag cHBs-Ab cHBe-Ag cHBe-Ab cHBc-Ab 肝肾功能检测 谷丙转氨酶 U/L 肌酐 umol/L 其他 检查日期： 年 月 日 医师签名： 其他检
15、查 (各地自定检查内容) 主要结果： 检查日期： 年 月 日 医师签名： 临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处 编号：c c c c c c c c c c c c c 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书 妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省 县(区) 乡(镇) 村(居委会) c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。 具体建议： c2.夫妇仅一方接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方尽快前来接受孕前优生健康检查。 具体建议： c3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利
16、的风险因素，建议进一步咨询及查治。 具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日 受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日 编号：c c c c c c c c c c c c c 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书 妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省 县(区) 乡(镇) 村(居委会) c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。 具体建议： c2.夫妇仅一方接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方尽快前来接受孕前优生健康检查。 具体建议： c3.在
17、已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。 具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日 受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日 编号：c c c c c c c c c c c c c 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书 妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省 县(区) 乡(镇) 村(居委会) c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。 具体建议： c2.夫妇仅一方接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方尽快前来接受孕前优
18、生健康检查。 具体建议： c3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。 具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日 受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日 编号：c c c c c c c c c c c c c 早孕随访记录表 (由县级保存) 姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省 县(市、区) 乡(镇、街) 村(居) 随访机构 省 县(市、区) 末次月经时间 年 月 日 c末次月经日期是否准确 0 否 1 是 c服用叶酸及开始时间 0未服用 1停经前至少3个月 2停经前1-2月 3停经后 c服用方法 0未服用 1规律服用 2不规律服用 c
19、是否进食肉、蛋类 0否 1是 c是否厌食蔬菜 0否 1是 c丈夫有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4增加 c妇女本人有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4增加 c妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒 0不饮酒 1是 2减少 3 不变 4增加 c停经后是否接触下列有害因素 0 否 1是 猫、狗 农药 放射线 被动吸烟 其他 c停经后是否有下列症状或疾病 0否 1是 阴道流血 发热38.5以上 腹泻 腹痛 流行性感冒 病毒性肝炎 其他 c停经后是否用过药物 0 否 1是 c确诊早孕机构 1 本机构确诊 2 转录其他机构确诊结果 3 其他情况 c尿妊娠试验结果 0未
20、做 1阳性 2阴性 3可疑 cB超检查结果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能确定 4其他 如为不能确定或其他，请描述 c对孕前优生健康检查的评价 0非常满意 1满意 2一般 3差 4非常差 日期： 年 月 日 随访者签名： 编号：c c c c c c c c c c c c c 妊娠结局记录表 (由县级保存) 姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省 县(市、区) 乡(镇、街) 村(居) 随访机构 省 县(市、区) c c c 本次妊娠结局： 1正常活产 2早产 3低出生体重 4出生缺陷 5自然流产 6医学性人工流产 7治疗性引产 8异位妊娠 9死胎死产 10其他 妊娠结局为1、2、3、4、7、
21、9的继续填写以下内容： c胎婴儿性别 1男 2女 3两性畸形 4不详 出生体重 克 c是否为多胞胎 1是 2否 分娩日期 年 月 日 分娩孕周 周 分娩地点 省 县(市、区) c分娩机构 1医疗机构 2家中 3其他 c分娩方式 1阴道顺产 2阴道助产 3剖宫产 4其他 c婴儿42天内存活状况 0非活产 1存活 2出生后7天内死亡 3出生后8-28天内死亡 4出生28天后死亡 如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况。 日期： 年 月 日 随访者签名： 编号：c c c c c c c c c c c c c 出生缺陷儿登记表 (由县级保存) 1.患儿家庭情况 父亲 姓名 年龄 (岁) 民族 身份证
22、号 母亲 姓名 年龄 (岁) 民族 身份证号 孕次 产次 常住地 1.城镇 2.乡村 现住址 邮编 联系电话 2患儿基本情况 出生日期 年 月 日 性别 1男 2女 3两性畸形 4不详 出生孕周 (周) 出生体重 (克) 胎儿数 1单胎 2双胎3三胎以上 转归 1存活 2死胎死产 3生后7天内死亡 4生后827天死亡 5生后28天42天以内死亡 诊断依据 临床 B超 尸解 甲胎蛋白 染色体 其它 畸形确诊时间 1产前 2产后七天内 3产后七天以上 3出生缺陷诊断 c 02 脊柱裂c 03 脑膨出c 04 先天性脑积水c 05 腭裂c 06 唇裂c 07 唇裂并腭裂c 08 小耳c 09 外耳其他畸形c 10 食道闭锁或狭窄c 11 直肠肛门闭锁或狭窄c 12 尿道下裂c 13 膀胱外翻c 14 左侧马蹄内翻足c 右侧马蹄内翻足c 15 左手多指c 右手多指c 左脚多趾c 右脚多趾c 01 无脑畸形16 并指左 c 并指右 c 并趾左 c 并趾右 c 上肢左 17肢体短缩、裂手 c 上肢右 c 下肢左 c 下肢右 c 18 先天性膈疝 c 19 脐膨出 c 20 腹裂 c 21 联体双胎 c 22 唐氏综合征c 23 先天性心脏病 c 24 其 他c 请写明病名或详细描述：
