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1、附件3企业安全生产标准化评审申请申请单位： 申请行业： 专业： 申请性质：（免审换证）级别： 申请日期： 年 月 日 一、基本情况表申请单位单位地址单位性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况有 没有倒班人数及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱原取得的安全生产标准化级别：一级 二级 三级 无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、级别和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓
2、名所在部门 职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表1企业概况：2.三年来本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其它事项表1.企业是否同意遵守免审换证要求,并能提供免审换证所必需的真实信息?是 否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：安全生产许可证复印件(不实施安全生产行政许可的行业不需提供)三年来每年的自评报告及自评扣分项目汇总表企业未改建、扩建或者迁移生产经营、储存场所，未扩大生产经营许可范围的说明材料建立并有效运行安全生产隐患排查治理体系，实现自查、自报、自改的情况说明。（此项只
3、针对该地区已建立并正常使用安全生产隐患排查治理信息系统的企业）原取得的二级安全生产标准化证书复印件 免审换证需要的其他材料3.企业自评得分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)： （申请单位盖章）年 月 日5.上级主管单位意见： 同意“免审换证”。负责人(签名)： （主管单位盖章）年 月 日6.市安全生产监督管理部门意见：该企业三年来无死亡事故、无安全生产违法处罚记录、未发现企业安全管理存在突出问题或者重大隐患等情况，同意“免审换证”。负责人(签名)： （安监部门盖章）年 月 日申请材料填报说明1. 申请材料首页“申请单位”填写申请单位名称并加盖申请单位章；2. “所属行业”主要类别有非煤矿山
4、、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等；3. “申请性质”为“免审换证”。“级别”为 “二级”；4. “单位性质”按照营业执照登记的内容填写；5. “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业级别和时间”按“专业”、“级别”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高级别，如“冶金，二级，2010年3月5日”；6. 没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。
