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1、护理差错案例护理风险事例 “爱转角遇见了谁，是否有爱情的美。”伴着熟悉的歌声，小王知道，来电话了。小王拿起手机看了看，是领导的电话，今天休假啊，呵呵，在医院上班，都这样。“喂，小王啊，2床张某的口服药前天是你发的吗？你当时是怎么交代病人服用的？医嘱的4片怎么成了2片啊。”小王想了想，对，前天上的药疗班，给2床张某发过口服药，但至于具体计量用法她实在想不起来，因为发过的口服药太多了。但是小王想了想自己一般执行医嘱都会认真核对的呀，怎么会。她赶紧跑到科里，看了看医嘱，是20mg成了10mg。 小王回忆了一下，具体事件是那天周末，因所住地方门被反锁上班迟到近一个小时，她打电话让别人替她顶了一会，随后
2、打电话给开锁公司，开锁公司将门打开并商量中午为其换锁。小王去上班，心中还惦记着换锁的事。一般口服药周末送上来较晚，小王等到中午12点半下班晚了一个小时，口服药才送上来，小王把口服药分好，对着电脑遗嘱标好用法用量，心里想着当天病人已经上了方案，这会发给病人正好病人午饭后可以服用。一般平日里小王发口服药时长期的会对好几遍，临时口服药会核对临时医嘱并当即签名，可是那天医嘱被其他护士拿着对液体，小王也着急换锁，所以就对着电脑上医嘱看了看，就去发给了病人。事实是她看了医嘱，但在她点击鼠标时点的太快，看差行了，将已经停掉的10mg执行了。护士的工作比较琐碎，繁忙，下午来签字时完全没有反应到中午所发的一大堆
3、口服药的剂量哪个是多少，她也没有怀疑自己中午发的口服药剂量会有什么问题，因为她着自己是看着医嘱执行的。第二天早上主管医生查房，顺便叮嘱病人要按时按量服用口服药，一天三次，一次四片。 病人告诉医生护士说的是两片啊。 因为小王的粗心使病人没有准确服用口服药，当日中午，晚上，第二日凌晨三次口服药都减量了一般，幸好医生查房发现，及时终止并改正了用量。泼尼松片不是一般的口服药， 是VDLP方案的组成部分。这个方案中前面三种药都是通过静脉液体进入人体的，只有泼尼松是一种口服药，一般与静脉配合在规定时间同时口服。 总结：细节决定成败，粗心酿成后果。 有人说：是人都会犯错误，不犯错误那是天使的梦想。但是我们护理工作与病人的生命息息相关，一个细小的错误可能关系一个生命的存留。每个护士上班必须细心再细心，一定要有质疑精神，不要走任何捷径，省略任何步骤，不要贪图任何方便，把差错事故消除在萌芽状态。做到让病人多一份安心、让领导多一份放心。
