恶性淋巴瘤课件.ppt

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1、恶 性 淋 巴 瘤,恶性淋巴瘤是一种起源于淋巴造血组织的实体瘤。在我国按发病数计，居恶性肿瘤第11-13位。,组织病理霍奇金氏病(Hodgkin disease,HD)非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL),霍奇金氏病(HD),流行病学与病因,临床表现与临床分期,病理,治疗,放射治疗技术,HD:历史,1832年Thomas Hodgkin首次描述,1865年Samuel Wilks在显微镜下描述 肿瘤细胞形态,1898年和1902年Sternberg和Reed描述 HD肿瘤细胞形态，并命名为R-S细胞。,90年代认为HD来源于单一B细胞克隆,HD:流行病学,美国:2

2、000年有7500人新病人,男性略多于女性,男:女=1.4:1,中国:HD占全部恶性淋巴瘤的 10.9%.,发病率:发展中国家低于发达国家,发病年龄：发达国家双高峰30岁和 50岁，中国高峰年龄20-30岁,HD:病因,和EB病毒感染有关(50%经典HD 阳性）,病因不明,HD:病理,HD定义,在非肿瘤细胞性反应细胞的背景(炎症背景)上具有少量特征性的R-S肿瘤细胞及其变异型R-S细胞的恶性淋巴瘤,根据R-S细胞形态、免疫表型及反应细胞组成的背景进行进一步分型。,HD:病理,免疫反应背景:淋巴细胞，组织细胞，浆细胞。混合细胞，结节硬化，淋巴细胞削减。,生长类型:结节性，弥漫性，滤泡性,肿瘤细胞

3、:经典R-S细胞，变异型为多倍型、陷窝型、单核型和肉瘤型。,霍奇金氏病组织病理,R-S CELL,HD的病理分类,Lukes&Jackson ButlerRye（1966）REAL（1994）WHO,副肉芽肿型 结节性淋巴细胞 淋巴细胞为主型 结节性淋巴细胞 结节性淋巴细胞 或组织细胞型 为主型 为主型 弥漫性淋巴细胞 淋巴细胞富有经 淋巴细胞富有经 或组织细胞型 典HD 典HD,肉芽肿型 结节硬化型结节硬化型 结节硬化型 结节硬化型 混合细胞型混合细胞型 混合细胞型 混合细胞型,肉瘤 弥漫性纤维化淋巴细胞削减型 淋巴细胞削减型 淋巴细胞削减型 网状细胞 未分类,REAL分类（revised

4、European-American classification of lymphoid neoplasms),霍奇金淋巴瘤(HL),A.结节硬化型,B.混合细胞型,C.淋巴细胞衰减型,D.富于淋巴细胞经典霍奇金淋巴瘤（暂定）,II.结节性淋巴细胞为主型HL(NLPHD),I.经典型HL(HD),经典HD和NLPHD的病理和免疫学差别,病理特征 结节性淋巴细胞为主型HD经典HD,生长类型 结节状，到少部分结节状弥漫、滤泡间或结节状肿瘤细胞形态 爆米花样细胞（多倍型）诊断性RS细胞：单核细胞 淋巴细胞和组织细胞或陷窝细胞诊断性RS细胞 常缺乏存在背景 淋巴细胞、组织细胞淋巴细胞、组织细胞、红细胞

5、、浆细胞纤维化 罕见常见CD15,CD30 阴性常阳性CD20,CD45 阳性常阴性RS细胞中EB病毒 阴性常阳性（约50%）淋巴细胞背景 B细胞T细胞T细胞B细胞CD57阳性T细胞 阳性阴性,NLPHD的临床特点,NLPHD占全部HD的5-6%,肿瘤易侵犯周围淋巴结，纵隔受侵少见,中位发病年龄30岁,80%为临床IA期或IIA期，常无B组症状,10年生存率为90%,HD:临床分期检查,血液生化:肝肾功能,ESR,LDH,微球蛋白,胸腹部、盆腔CT,胸正侧位片,病史和体检(进行性无痛性淋巴结肿大）,蛋白电泳和免疫球蛋白,骨髓穿刺或活检,Ann Arbor分期（主要用于HD，NHL也参照使用,1

6、970年）,淋巴结区域分布图,Ann Arbor分期,Ann Arbor分期原则,I期:一个淋巴结区域或淋巴样结构受侵(I);或一个淋巴结外器官/部位受侵(IE)。II期:横膈一侧两个或两个以上淋巴结区域受侵(II);或一个淋巴结外器官/部位伴横膈同侧区域淋巴结受侵(IIE).III期:横膈两侧淋巴结区域受侵(III),可合并局部结外器官/部位受侵(IIIE);或合并脾受侵(IIIs);或结外器官和 脾受侵.IV期:同时伴有远处一个或多个结外器官受侵.,Ann Arbor分期原则,下列定义适用于临床各期:A 无B组症状B 有B组症状E 连续的结外部位受侵或淋巴结侵 及临床器官或组织S 脾受侵C

7、S 临床分期PS 病理分期,HD:B组症状定义,具有下列症状之一:连续3天不明原因发热超过38度;6个月内不明原因体重减轻10%;盗汗,Ann Arbor分期中几点注意事项,韦氏环和脾脏属结内器官;对称部位考虑为不同的区域或部位;膈上原发HD伴脾受侵为III期 膈下原发HD伴脾受侵为II期,Cotswolds分期建议(1989年),淋巴结受侵:CT大小1.5 cm 阳性,脾受侵:可触及的明确脾肿大；或可触及的明确脾肿大+影像学脾大；或脾缺损,肝受侵:两种影像学方法证实有多发 局灶缺损,Cotswolds分期建议,大肿块定义,肿块最大直径 10 cm,纵膈肿块直径 T5-T6胸廓内径1/3,大纵

8、隔的定义,纵隔肿块最大直径10 cm,纵隔肿块直径T5-T6胸廓内径的1/3,纵隔肿块直径胸廓最大内径的1/3,早期HD剖腹探查价值,早期HD剖腹探查的意义,为临床I/II期提供准确的病理分期,指导单纯放疗,早期HD 剖腹探查随机对照研究,JCO,10:378-382,1992,EORTC-H6F:入组条件,Eur J Cancer,11:1853-1855,1992,预后好的I-IIA：,受侵淋巴结部位1-2个,无大纵隔,A组症状+ESR50,B组症状+ESR30,（EORTC：European Organization for Research and Treatment of Cance

9、r）,剖腹探查 未剖腹探查Mantle/CMT STNI（次全L）P值,DFS（无病生存）83%78%,OS（总生存）89%93%p0.05,EORTC-H6F,早期HD 剖腹探查随机对照研究,JCO,10:378-382,1992,Eur J Cancer,11:1853-1855,1992,剖腹探查未改善总生存率,治疗延迟,综合治疗无病生存率高于单纯放疗,1%的手术死亡率和3%的肠梗阻和脓肿,早期HD剖腹探查:不必要,脾切除术后，白血病发生率增高,感染机会轻微增加,费用高,HD的治疗原则,I期-II期:预后好早期HD-放射治疗 预后不良早期HD-综合治疗III期-IV期:化疗和局部放射治疗

10、,早期(I-II期)HD的治疗,早期HD的预后分组,预后好早期HD的治疗,预后不良早期HD的治疗,早期HD的主要预后因素,年龄50岁,B组症状,4个淋巴结区域受侵,大纵隔或大肿块,其它影响HD的预后因素,男性,混合细胞或淋巴细胞削减型,预后极好(Very Favorable)早期HD,临床IA,淋巴细胞为主型或结节硬化型,女性，年龄40岁,非大纵隔肿块,无其它预后不良因素,预后不良(Unfavorable)早期HD,年龄50岁,Westergren ESR50,4个淋巴结区域受侵,B症状和ESR30,纵隔大肿块：最大纵隔肿瘤横径与 T5和T6间胸廓横径之比0.35(PA),具有下列症状之一:,

11、预后好(Favorable)早期HD,不符合预后极好组和预后不良组条件 的其它临床I/II期,预后好早期HD的治疗,病理 IA期-IIA期单纯斗蓬野照射临床 IA期-IIA期次全淋巴结照射照射剂量30Gy,单纯放疗和综合治疗比较,包括13组随机对照研究,Meta-analysis,共治疗3888例病人,包括预后好或预后不良因素,多采用MOPP方案或MOPP类似方案,Specht L,et al.JCO,16:830-843,1998,综合治疗 单纯放疗 P,复发率(10-years)15.8%32.8%=0.00001,OS(10-years)79.4%76.5%0.1,单纯放疗和综合治疗比较

12、,Meta-analysis,Specht L,et al.JCO,16:830-843,1998,单纯放疗和综合治疗结果,综合治疗改善10年DFS 10-15%,综合治疗未改善总生存率,放疗后复发更易被化疗挽救,单纯放疗和综合治疗比较,Ongoing trial-Germany HD-10,随机分组,2 ABVD+IF(20,30 Gy),4 ABVD+IF(20,30 Gy),早期HD照射剂量的随机研究,Ongoing trial:EORTC H9F,随机分组,6 EBVPIF 36 Gy,6 EBVPIF 0 Gy,6 EBVPIF 20 Gy,Ongoing trial:EORTC H

13、9F,研究目的,比较预后好早期HD综合治疗 和单纯化疗疗效,确定综合治疗时照射剂量,预后好早期HD不照射盆腔的依据,不做盆腔照射时的失败率仅3%,盆腔照射的毒副作用,综合治疗能改善预后不良早期 HD的生存率,预后不良临床I/II期的治疗,HD的放射治疗技术,斗蓬野照射体位及靶区,双手外展位,斗蓬野照射体位及靶区,双手上举位,晚期HD的治疗,化疗方案的选择,化疗周期,放疗在晚期HD治疗中的作用,骨髓移植,晚期HD化疗方案,MOPP,MOPP/ABVD,ABVD,其它：Stanford V,BEACOPP,EBVP,霍奇金淋巴瘤的化疗方案,1967年应用MOPP方案,晚期HD治愈率为50%,氮芥(

14、HN2):6 mg/m2,d1,8,IV.,长春新碱(VCR):1.4 mg/m2,d1,8,IV.,甲基苄肼(PCZ):80 mg/m2,d1-14,PO.,强的松(PDN):30-40 mg/m2,d1-14,PO.,MOPP方案的缺陷,晚期HD治愈率为50%,急性白血病发生率增高,生育功能障碍,ABVD方案的原理,ABVD单药应用都有抗肿瘤毒性,氮烯咪胺和阿霉素有相加作用,长春花碱和长春新碱无交叉耐药,1.MilanA.3 ABVD+EF 116 FFS(7-y)80.8%,OS 77.4%1987B.3 MOPP+EF+3 MOPP 91 DFS(7-y)62.8%,OS 67.9%,

15、Trial 治疗方案 例数结果,晚期HD化疗方案,3.EORTCA.8 MOPP FFS(6-y)43%1994B.8 MOPP/ABVD FFS(6-y)60%,4.ECOGA.8 MOPP/ABV交替 347 FFS(8-y)64%,OS 79%1998B.8 MOPP/ABV序贯 344 FFS(8-y)54%,OS 71%,aP=0.28,其它 P0.05,2.CALGBA.6-8 MOPP+IF 123 FFS(10-y)38%,OS(5-y)66%a 1992B.12 MOPP/ABV+IF 123 FFS(10-y)50%,OS(5-y)75%aC.6-8 ABV+IF 115

16、FFS(10-y)55%,OS(5-y)73%a,MOPPMOPP/ABVD ABVD N=123 N=123 N=115 P,CR 67%83%82%0.006,严重白细胞减少 53%47%18%0.001,其它严重毒性 21%28%3%0.001,Conellos GP,NEJM,327,1478-1484,1992,5-yr FFS 50%65%61%0.02,5-yr OS 66%75%73%0.28,CALGB：结果,晚期HD化疗方案疗效的比较,10-yr FFS 38%50%55%0.05,EORTC:结果,MOPP MOPP/ABVD P,FFS(6-years)43%60%=0

17、.025,OS No,Somers R,et al.JCO,12:279-287,1994,MOPP和MOPP/ABVD比较,CR 57%59%0.05,Progression 23%8%=0.014,HD的化疗结论,ABVD、MOPP/ABVD和MOPP方案比较，能改善无病生存率和总生存率,Level I Evidence,ABVD比MOPP或MOPP/ABVD毒性少,Level I Evidence,ABVD方案是HD的标准化疗方案,Level I Evidence,放疗在晚期HD治疗中的作用,化疗完全缓解后的放疗？,部分缓解后的放疗？,晚期HD的放疗原则,残留肿瘤（部分缓解）化疗前大肿块

18、,HD高剂量化疗和骨髓移植,晚期HD化疗中进展晚期HD化疗后早期复发,晚期HD国际预后指数,血清白蛋白4g/dl,血红蛋白10.5g/dl,Male,IV期,白细胞增多15000/m3,淋巴细胞减少600/m3,或8%白细胞总数,年龄45岁,Hasenclever D,NEJM,339,1506-1514,1998,HD规范性治疗指导原则,分组 分期 治疗建议,预后好早期HD 临床I-II期，扩大野照射(30-36 Gy)或 无预后不良因素 2-4周期化疗a+受累野照射(20-36 Gy),预后不良早期HD 临床I-II期，4-6周期化疗b+受累野照射(20-40 Gy)有预后不良因素,晚期H

19、D 临床III-IV期 6-8周期化疗c+放疗(20-36 Gy)大肿块或残存肿瘤时做放疗,ABVD是临床各期HD的标准化疗方案，不同治疗分组的化疗方案可选择如下：a ABVD,EBVP或VBM。b ABVD,Stanford V或MOPP/ABV。c ABVD,MOPP/ABV,ChlVPP/EVA或BEACOPP escalated。,非霍奇金淋巴瘤(NHL),流行病学与病因,临床表现与临床分期,病理,治疗,NHL:流行病学,发病率:发达国家高于发展中国家,男性:美国海湾区白人17.41/10万 女性:加拿大10.58/10万,我国属低水平,发达地区较高,发病年龄：发达国家双高峰30岁和

20、50岁，中国高峰年龄20-30岁,5-10%的AIDS病人发展为NHL,NHL的临床进展,病理分类REAL和WHO,中高度恶性早期NHL的综合治疗,预后国际预后指数,低度恶性NHL化疗和干扰素联合治疗,中高度恶性NHL的化疗方案,NHL的病理分类,NHL工作分类(1982),中度恶性,低度恶性,高度恶性,A。小淋巴细胞,B。滤泡性小核裂细胞,C。滤泡性大小细胞混合,D。滤泡性大细胞,E。弥漫性小核裂细胞,F。弥漫性大小细胞混合,G。弥漫性大细胞,H。疫母细胞型,I。淋巴母细胞淋巴瘤,J。小无裂细胞型：伯基特淋巴瘤,K。其它淋巴瘤,既往淋巴瘤分类原理的缺陷,工作分类根据临床治疗结果和 预后分类。

21、,REAL和WHO淋巴瘤分类原理,形态学,免疫表型,基因特征,相应的正常组织成份,临床特征,NHL REAL分类1994(1),B细胞淋巴瘤,I。前身B细胞肿瘤,II。外周B细胞肿瘤,前身B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,1。小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病,2。淋巴浆样细胞淋巴瘤（免疫母细胞瘤）,3。套细胞淋巴瘤,4。滤泡中心淋巴瘤,5。边缘带B细胞淋巴瘤,结外:低度恶性B细胞粘膜相关淋巴瘤,结内:单核细胞样B细胞淋巴瘤,6.脾边缘带淋巴瘤,7.毛细胞白血病,8.浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤,9.弥漫性大B细胞淋巴瘤,亚型:原发性纵膈B细胞淋巴瘤,10.伯基特淋巴瘤,11.高恶伯基特样B细胞淋巴瘤,

22、B细胞淋巴瘤,II 外周B细胞淋巴瘤,REAL分类(2),T细胞和假设NK细胞淋巴瘤,I 前体T细胞淋巴瘤,II 外周T和NK细胞淋巴瘤,前身T细胞淋巴瘤/白血病,1.T细胞慢性淋巴细胞白血病,2.大颗粒淋巴细胞白血病,3.蕈样霉菌病/Sezary综合症,4.外周T细胞淋巴瘤，非特殊型,肝脾g/dT细胞淋巴瘤,皮肤脂膜炎性T细胞淋巴瘤,REAL分类(3),5.血管免疫母细胞型T细胞淋巴瘤,6.血管中心性淋巴瘤,7.肠T细胞淋巴瘤,8.成人T细胞淋巴瘤/白血病,9.间变性大细胞淋巴瘤，T/裸细胞型,10.间变性大细胞淋巴瘤，霍奇金样(暂定),T细胞和假设NK细胞淋巴瘤,REAL分类(4),WHO

23、和REAL分类的差别,名称改变,保留,删除,Hepatosplenic gamma/delta T-cell lymphomaSubcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma,Burkitt-like lymphomaHodgkins-like anaplatic large-cell lymphoma,Follicualr lymphoma vs Follicle center lymphomaNasal T/NK cell lymphoma vs Angiocentric lymphomaLymphoplasmacytic vs Lymphopl

24、asmacytoid lymphoma,WHO和REAL分类的比较(1),前体B-cell 淋巴瘤,Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150,B淋巴母细胞淋巴瘤 B淋巴母细胞淋巴瘤,外周B-cell 淋巴瘤,B慢性淋巴细胞白血病/B慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤/小淋巴细胞淋巴瘤 幼淋巴细胞白血病 幼淋巴细胞白血病,淋巴浆细胞淋巴瘤 淋巴浆细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤滤泡中心细胞淋巴瘤 滤泡淋巴瘤,边缘带B细胞淋巴瘤 结外 粘膜相关结外边缘带B细胞淋巴瘤 结内*淋巴结内边缘带B细胞淋巴瘤,脾边缘带B细胞淋巴瘤*脾边缘带B细胞淋巴瘤,

25、REAL分类 WHO分类,WHO和REAL分类的比较(2),Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150,外周B-cell 淋巴瘤,毛细胞白血病 毛细胞白血病弥漫性大B细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤,REAL分类 WHO分类,Burkitt淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤(包括Burkitt样淋巴瘤)高度恶性B细胞淋巴瘤,Burkitt样*,前体T-cell 淋巴瘤,T淋巴母细胞淋巴瘤 T淋巴母细胞淋巴瘤,浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤 浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤,WHO和REAL分类的比较(3),Chan JKC,Hematological Oncol,2001

26、;19:129-150,外周T/NK细胞淋巴瘤,T细胞慢性淋巴细胞白血病/T-幼淋巴细胞白血病 幼淋巴细胞白血病,REAL分类 WHO分类,大颗粒淋巴细胞白血病 T细胞颗粒淋巴细胞白血病(T或NK细胞)进展NK细胞白血病,血管免疫母T细胞淋巴瘤 血管免疫母T细胞淋巴瘤,蕈样霉菌病/Sezary综合症 蕈样霉菌病/Sezary综合症,外周T细胞淋巴瘤，未定型 外周T细胞淋巴瘤，未定型,血管中心淋巴瘤 结外T/NK细胞淋巴瘤,鼻腔和鼻型,肠道T细胞淋巴瘤 肠病型T细胞淋巴瘤,WHO和REAL分类的比较(4),Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150,

27、外周T/NK细胞淋巴瘤,皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤*皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤,REAL分类 WHO分类,大细胞间变性淋巴瘤 大细胞间变性淋巴瘤,原发全身型(T或null细胞)大细胞间变性淋巴瘤,原发皮肤型（T或null细胞）,成人T细胞淋巴瘤/白血病 成人T细胞淋巴瘤/白血病(HTLV1+)(HTLV1+),肝脾g/dT细胞淋巴瘤*肝脾g/dT细胞淋巴瘤,NHL细胞遗传学异常,Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150,病理分类 染色体易位 癌基因和抑癌基因,滤泡淋巴瘤 t(14;18)(q32;q21)BCL2,淋巴浆细胞淋巴瘤 t(9;14)(p

28、13;q32)PAX5,套细胞淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32)BCL1,结外粘膜相关淋巴瘤 t(11;18)(q21;q21)，API2,MLT t(1;14)(p22;q32)BCL10,弥漫性大B细胞淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32),BCL6 和3q27相关易位,Burkitt淋巴瘤 t(8;14)(q24;q32),c-myc t(8;22)(q24;q11),t(2;8)(p12;q24),骨髓瘤 t(6;14)(p25;q32)MUM1,T淋巴母细胞淋巴瘤 t(1;14)(p32-34;q11)TAL1,大细胞间细胞淋巴瘤 t(2;5)(p23;q35)NPM,A

29、LK 全身性 和2p23 相关染色体易位ALK,TPM3,ATIC,REAL预后分组(1),B细胞淋巴瘤 T/NK细胞淋巴瘤,惰性播散性(Indolent disseminated)淋巴瘤,B细胞CLL/SLL/PLL T细胞CLL/PLL,淋巴浆细胞淋巴瘤 大颗粒细胞白血病,毛细胞淋巴瘤,脾边缘带淋巴瘤,惰性结外淋巴瘤,结外边缘带/MALT淋巴瘤 Mycosis fungoides,惰性结内淋巴瘤,结内边缘带淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,REAL预后分组(2),B细胞淋巴瘤 T/NK细胞淋巴瘤,进展性(Aggressive)淋巴瘤,弥漫性大B细胞淋巴瘤 大细胞间变淋巴瘤,外周T细胞淋巴瘤

30、,高度进展(Highly aggressive)淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤 成人T细胞淋巴瘤/白血病,前体B淋巴母细胞淋巴瘤 前体T淋巴母细胞淋巴瘤 前体B淋巴母细胞白血病 前体T淋巴母细胞白血病,NHL生存率分组,Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150,边缘带B细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤,总生存率约75%,淋巴浆细胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,结内边缘带淋巴瘤,总生存率约55%,弥漫性大B细胞淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤,Burkitt样淋巴瘤,总生存率约45%,套细胞淋巴瘤,T淋巴母细胞淋巴瘤,外周T细胞淋巴瘤,总生存率3

31、0%,免疫表型改善NHL病理类型的诊断,外套淋巴瘤(Mantle Cell Lymphoma),弥漫性大B细胞淋巴瘤,T细胞淋巴瘤,免疫表型对NHL病理分类帮助不大,滤泡型淋巴瘤,小淋巴细胞性淋巴瘤,MALT边缘带B细胞淋巴瘤,其它具有明显组织学特征的淋巴瘤,免疫表型在REAL分类中的价值,欧美成人结内淋巴瘤REAL分类构成,B-cell Lymphomas 85%,Harris NL,Ann Oncol,1997;8:S11,T-cell Lymphomas 15%,Follicular lymphoma 35%,Diffuse large B-cell lymphoma 30%,Mantl

32、e-cell lymphoma 5%,B-CLL/SLL 5%,Lymphoplasmacytic lymphoma 1-2%,Marginal zone lymphoma 1-2%,All others 10%,Peripheral T-cell lymphoma 5%,Anaplastic large-cell lymphoma 5%,Angioimmunoblastic lymphoma 2%,Precursor T-LBL 2%,All others 1%,欧美儿童结内淋巴瘤REAL分类构成,B-cell Lymphomas 35%,Harris NL,Ann Oncol,1997;8

33、:S11,T-cell Lymphomas 65%,Follicular lymphoma 1%,Diffuse large B-cell lymphoma 5%,Burkitts lymphoma 30%,Peripheral T-cell lymphoma 5%,Anaplastic large-cell lymphoma 15%,Precursor T-LBL 45%,Precursor B-LBL 1%,NHL应用REAL分类的临床评价,全世界9个研究单位,共1378例NHL,最常见的NHL病理类型:弥漫性大B细胞(31%)和滤泡型(22%)新的病理类型占21%,诊断精确率和重复率为8

34、5%,免疫表型改善诊断精确性10-45%,NHL Project,Blood 1997;89:3909,淋巴瘤是一类疾病，每一 种病理亚型都是独立的疾病。,每种疾病具有明显的特点。,HD和NHL的临床区别,瘤细胞 R-S细胞少 各类别,各阶段瘤细胞多,原发部位 结内常见 结外占NHL的1/3,播散方式 邻近淋巴结 跳跃式,HD NHL,B症状 多见 少见且较晚,病程 进展缓慢 多较快,大纵膈 常见 不常见,胃肠道 罕见 常见,肠系膜L 不常见 常见,肝受侵 不常见 常见,脾受侵 不常见 常见,全身衰竭 不常见 常见,治疗效果 比较恒定 差异较大,NHL的治疗原则,低度恶性:I期-II期-放射治

35、疗 III期-IV期-化学治疗中度恶性:病理I期-放射治疗,II期以上化学治疗高度恶性:采用以ADM为主的方案行化学治疗,中高度恶性NHL化疗和综合治疗随机研究,Miller TP et al,NEJM 1998;339:21,SWOG:入组条件,中高度恶性NHL,淋母除外(WF D-J),I/IE（包括大肿块),II/IIE（未包括大肿块),1988-1995，401例,随机分组,CHOP 8周期,SWOG,早期NHL的综合治疗,CHOP 3周期+IF,Miller TP et al,NEJM 1998;339:21,Age 60 yr 103(51%)101(50%)60 yr 98(50

36、%)99(50%),Miller TP et al,NEJM 1998;339:21,Clinical Variable,8 Cycles of CHOP(N=201),3 Cycles of CHOPPlus Radiotherapy(N=200),Stage I 135(67%)136(68%)II 66(33%)64(32%),LDH Normal 159(79%)159(80%)Increased 42(21%)41(20%),Performance0 or 1 193(96%)194(97%)status2 8(4%)6(3%),No of risk 0 or 1 142(71%)1

37、47(74%)factors 2 44(22%)38(19%)3 14(7%)14(7%)4 1(1%)1(1%),中高度恶性NHL化疗和综合治疗随机研究,SWOG,CT+RT CT alone P,CR 73%75%,OS(5-yrs)82%72%0.02,DFS(5-yrs)77%64%0.03,CT=Chemotherapy;RT=Radiotherapy,Miller TP et al,NEJM 1998;339:21-26,SWOG:结果,中高度恶性NHL化疗和综合治疗随机研究,早期NHL综合治疗和单纯化疗比较(2),Institution:ECOG RandomizationPat

38、ients:345 with previously untreated bulky or extranodal stage I or II Intermediate grade NHLTreatment:CHOPCR IF(30Gy)or No IFPR IF,Glick JH et al,Proc Am Soc Clin Oncol 1995;14:1221a,ECOG:入组条件,随机分组,CHOP 8周期,ECOG:随机研究,CHOP 8周期+IF,Glick JH et al,Proc Am Soc Clin Oncol 1995;14:1221a,早期NHL综合治疗和单纯化疗比较(2)

39、,CT+RT CT alone P,DFS(6-yrs)73%58%0.03,OS(6-yrs)84%70%0.06,CT=Chemotherapy;RT=Radiotherapy,ECOG:结果,Glick JH et al,Proc Am Soc Clin Oncol 1995;14:1221a,早期NHL综合治疗和单纯化疗比较(2),早期NHL综合治疗和单纯化疗比较,综合治疗提高生存率,综合治疗时应考虑减少化疗周期，降低毒副作用。,早期NHL的治疗需根据病理类型,NHL的化疗,中高度NHL的化疗方案,低度恶性NHL干扰素联合化疗,NHL的化疗方案(1),既往未做治疗,1138例,大肿块I

40、I期,III或IV期,WF中高度恶性D-J,淋母除外,Fisher RI et al,NEJM,1993;328:1002-1006,NCI:入组条件,NHL的化疗方案(1),Fisher RI et al,NEJM,1993;328:1002-1006,DFS(3年)41%41%46%46%0.35,(N=225)(218)(223)CytaBOM(233)P,CHOP MACOP-B m-BACOD ProMACE-,OS(3年)54%50%52%50%0.9,致命毒性 1%6%5%3%0.09,NCI:结果,NHL的化疗方案(2),Gordon LI et al,NEJM,1992;32

41、7:1342,既往未做治疗，1138例,Ann Arbor III或IV期,弥漫性混合细胞或大细胞,WF:F-H,ECOG:入组条件,NHL的化疗方案(2),Gordon LI et al,NEJM,1992;327:1342,CHOP m-BACOD(174)(151)P,DFS(5-yrs)48%49%0.54,ECOG:结果,NHL的化疗方案(2),Gordon LI et al,NEJM,1992;327:1342,CHOP m-BACOD(174)(151)P,全组 3%23%0.001,ECOG:毒性,III/IV度感染 13%35%0.001,III/IV度血小板减少 2%13%

42、0.003,III/IV度胃炎 2%37%0.001,NHL的化疗方案(3),Jerkeman M,et al,Ann Oncol,1999;10:1079,CHOP m-BACOD P,DFS(5-yrs)44%47%0.05,OS(5-yrs)59%60%0.05,随机研究,作者方案DFS(%)OS(%)P,DupontC-MOPP28(3-y)31(36 m)BACOP 4849,HagbergCHOP-35(36 m)0.05MEV-30,CooperCHOP-45(30 m)MACOP-B-63,Garcia-CondeCHOP49(5-y)43(5-y)ProMaCE-CytoBO

43、M 5641,TuraF-MACHOP84(28 m)84(32 m)MACOP-B 8064,LongoProMACC-MOPP54(6-y)53(6-y)0.05ProMaCE-CytoBOM 6969,随机研究,中高度恶性NHL化疗方案比较(1),中高度恶性NHL化疗方案比较(2),作者方案DFS(%)OS(%)P,Gherlinzonim-BACOD60(58 m)57(58 m)m-BNCOD 5552,FedericoProMACE-CytaBOM64(2-y)72(27 m)MACOP-B 6071,KopplerCHOEP+RT68(40 m)71(40 m)hCHOP-IVE

44、P+RT 5970,CardeCHVmP+RT52(5-y)28(5-y)CHVmP-OB+RT 5648,随机研究,中高度恶性NHL化疗方案比较(3),作者 入组条件 例数 化疗方案 疗效 P,EORTC,1998年龄70岁 60 6 CHOP PFS 55%,OS 65%Tirelliu 中高度,II-IV 60 6 VMPPFS 25%,OS 30%0.05,BNLI,2000DLBL,弥漫 226 CHOP CSS(8-y)49%Linch DC 混合细胞 233 PACEBOMCSS(8-y)59%=0.09,ANZLG,1997中度恶性 236 CHOP FFS(5-y)30%,O

45、S54%Wolf M MACOP-BFFS 42%,OS41%0.05,Bailey NP,1998高度恶性 281 CHOP-MTX OS(5-y)43%Linch DC CAPOMEtOS(5-y)37%0.05,Scotland,1997高度恶性 325 B-CHOP-M OS,DFSCameron DA PEEC-MOS,DFS 0.05,Khaled HM,高度恶性 40 CHOP FFS(4-y)54%,OS71%1997 38 EPOCHFFS 36%,OS 42%=0.006,中高度恶性NHL化疗方案比较(4),作者 入组条件 例数 化疗方案 疗效 P,Jerkeman M,年

46、龄18-67岁 374 CHOP PFS(5y)44%,OS 59%1999 高度恶性,II-IV MACOP-BPFS 47%,OS 60%0.05,GELI,2000中高度恶性 332 ACVBP FFS(5y)65%,OS75%Tilly H 341 m-BACODCSS(5y)61%,73%0.05,Italy,2000中高度恶性 129 CHEP-B/VIMBDFS(5-y)42%,OS45%Lorusso V 大肿块II-IV ProMACE-CytaBOM 24%,0.05,Spanish,1996中高度恶性 148 CHOPOS(5-y)42%Montserrat E II-I

47、V ProMACE-CytaBOM OS(5-y)42%0.05,阿霉素和表阿霉素比较,Nair R et al,Cancer,1998;82:2282-2288,既往未做治疗,211例,1989-1993,中高度恶性NHL,入组条件,随机分组,MACOP-B(表阿霉素),MACOP-B(阿霉素),阿霉素和表阿霉素比较,Nair R et al,Cancer,1998;82:2282-2288,随机研究,阿霉素和表阿霉素比较,Nair R et al,Cancer,1998;82:2282-2288,结果,表阿霉素 阿霉素 P(106)(105),CR 58.1%58.5%0.05,OS(5-

48、yrs)NS,DFS(5-yrs)NS,其它毒副作用(心脏毒性)两组无差别,白细胞减 10人5人 0.05少引起的死亡,中高度恶性NHL的化疗,CHOP是标准化疗方案,高剂量化疗方案未改善生存率,低度恶性NHL化疗+干扰素,干扰素在化疗后的巩固治疗,干扰素和化疗同时应用,低度恶性NHL化疗+干扰素,Solal-Celigny,et al,NEJM,1993;329:1608,CHVP CHVP+INF(119)(123)P,DFS(中位生存率)19月 34月 0.001,OS(5-yrs)69%86%=0.02,随机研究(1),低度恶性NHL化疗+干扰素,Smalley,et al,NEJM,

49、1992;327:1336,COPA COPA+INF(147)(144)P,DFS 46%71%0.001,OS(5-yrs)79%87%=0.0014,随机研究(2),低度恶性NHL化疗加干扰素治疗疗效优于单纯化疗,NHL国际预后指数,中高度恶性NHL国际预后指数模型,All Patients(n=1385):Age 60 Vs.60 LDH 1 x Normal Vs 1 x Normal Performance Status 0 or 1 Vs.2-4 Stage I or II Vs.III or IV Extranodal Involvement 1 site Vs.1 siteA

50、ge Adjusted(60,n=855)Stage I or II Vs.III or IV LDH 1 x Normal Vs 1 x Normal Performance Status 0 or 1 Vs.2-4,Shipp MA et al,NEJM 1993;329:987-994,International Prognostic IndexFor NHL,Low Risk:0 or 1Low-Intermediate Risk 2High-Intermediate Risk 3High Risk:4 or 5,Shipp MA et al,NEJM 1993;329:987-994