淋巴瘤第八版.ppt

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1、淋 巴 瘤(Lymphoma),Lymphoma起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫淋巴细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。,概 述,概 述,二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点,淋巴组织的分布,中枢（未成熟）淋巴组织骨髓（B细胞）胸腺（T细胞）,外周（成熟）淋巴组织 淋巴结、脾脏、扁桃体 皮肤、粘膜淋巴组织,概念：Malignant Lymphomas 概述,可发生在身体的任何部位，临床表现具有多样性，易误诊、漏诊。淋巴瘤是一组高度异质性的疾病,不同亚型的淋巴瘤其临床表现，病理类型,对治疗的反应和预后有

2、很大的差异。,概 述,淋巴瘤有逐年增多的趋势我国淋巴瘤的发病率男性明显多于女性，两性发病率均明显低于欧美及日本。发生于各个年龄阶段，20-40岁多见。以NHL占绝大多数；沿海地区和中部、发达地区发病率和死亡率较高；,我国淋巴瘤发病特点,病因和发病机制,病毒感染：EB病毒-Burkitt淋巴瘤、HL、移植后淋巴瘤、AIDS相关淋巴瘤人类T淋巴细胞病毒I型（HTLV-I）成人T细胞白血病/淋巴瘤HTLV-II T细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿病）Kaposi肉瘤病毒(human herpes virus 8)原发于体腔的淋巴瘤细菌感染：幽门螺杆菌-胃MALT淋巴瘤免疫因素：遗传性或获得性免疫缺陷患者伴

3、发淋巴瘤者较正常人为多器官移植后使用免疫抑制剂而发生肿瘤中，1/3为淋巴瘤免疫相关性疾病（干燥综合征）,霍奇金淋巴瘤,HL主要原发于淋巴结，特点是淋巴结进行性肿大。典型的病理特征是 R-S 细胞存在于不同类型反应性炎细胞的特征背景中，并伴有不同程度纤维化。我国患者的发病率明显低于欧美国家，约占淋巴瘤的 8%-11%，而后者占 25%。欧美国家 HL 发病年龄呈双峰:第一个发病高峰年龄在 15-30 岁的青壮年，第二个峰在 55 岁以上。,淋巴瘤典型淋巴结病理特点：正常滤泡性结构为大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏。被膜周围组织有上述大量细胞浸润。被膜及被膜下窦也破坏。,病理和分类,RS细胞仅占病

4、变组织细胞的0.110%。并伴有不同程度纤维化。不同的组织学亚型有不同的背景成分。,1、结构破坏（前提）2、炎性性细胞背景+散在RS细胞=HL,HL病理特征,2001WHO分类（HL）,一、结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤 5%,（NLPHL）,HL,预后,好,差,95%,混合细胞最多见，结节硬化型次之。,霍奇金淋巴瘤,R-S细胞的特征体积大，直径20-30um，巨大双核或多核，核仁巨大而明显，可达核的1/3，核呈双核性称为“镜形核”,病理组织学检查发现R-S细胞是诊断HL的必要条件，但非HL所特有。,（一）结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤（NLPHL）,95%以上为结节性，镜下以单一小淋巴细胞增

5、生为主，其内散在大瘤细胞(呈爆米花样)。免疫学表型为大量 CD20+的小 B 细胞，形成结节或结节样结构。结节中有 CD20+的肿瘤性大 B细胞称作淋巴和组织细胞(L/H 型 R-S 细胞)，几乎所有病例中 L/H 细胞呈 CD20+、CD79a+、bcl6+、CD45+、CD75+，约一半病例上皮细胞膜抗原阳性(EMA+)，免疫球蛋白轻链和重链常呈阳性，不表达 CD15 和 CD30。,（二）经典霍奇金淋巴瘤(CHL),1.结节硬化型 约 20%40%的 R-S 细胞通常表达 CD20，CD15和CD30。光镜下具有双折光胶原纤维束分隔，病变组织呈结节状和“腔隙型”R-S 细胞三大特点。2.

6、富于淋巴细胞型 大量成熟淋巴细胞，R-S 细胞少见。3.混合细胞型 可见嗜酸粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、原纤维细胞等，在多种细胞成分中出现多个 R-S 细胞伴坏死。免疫组化瘤细胞 CD30、CD15、PAX-5 呈阳性，可有 IgH 或 TCR 基因重排。4.淋巴细胞消减型 淋巴细胞显著减少，大量 R-S 细胞，可有弥漫性纤维化及坏死灶。,富于淋巴细胞型,结节硬化型,混合细胞型,淋巴细胞消减型,病变局限，预后较好，平均存活9.2 年,年轻发病，预后相对好，平均存活4.2 年,有播散倾向，预后相对 较差，平均存活2.5 年,多为老年，诊断时已 到晚期，预后最差,经典型霍奇金淋巴瘤,临床表现,HL

7、多见于青年，儿童少见。首发常见症状是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大(60%-80%)。淋巴结肿大压迫邻近器官侵犯各器官的症状。,霍奇金淋巴瘤临床表现,带状疱疹。饮酒后引起淋巴结疼痛是HL所特有（并非100%）。,3040%的HL患者 不明原因发热 1/6患者周期性发热。局部及全身皮肤瘙痒，盗汗疲乏及消瘦较多见。,淋巴瘤的临床分期 分期 病变范围 代号期 单个淋巴结区域 或局灶性单个结外器官 E 期 膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯 或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯，伴或不伴横隔同侧其他淋巴结区域受侵犯 E期 横隔上下淋巴结区域同时受侵犯 可伴有局灶性淋巴结相关结外器官、E 脾受侵犯 S

8、 或两者皆有 S+E期 弥漫性(多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或 不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结外器官受侵犯伴远 处（非区域性）淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使 局限也属期。,诊 断,I,IV,HL:Liver,III,HL:Spleen,HL的分期（NHL也参照使用）,期 仅1个结区(器官)受累（局限性）期 膈肌同侧 2个结区(器官)受累（局限性）期 横膈上下均受累（局限性）IV期 弥漫性（多灶性）累及结外器 官，肝或骨髓受到累及均属IV期。分组每一临床分期按全身症状的有无分为：A：无症状 B:全身症状：1）发热38C以上，且无感染原因；2）体重减轻（6月内下降10%以上）；3）盗汗：

9、即入睡后出汗。具备任一项即可。,HL的分期,累及的部位可采用下列记录符号:E，结外；X，直径10cm 以上的巨块；M，骨髓；S，脾；H，肝；O，骨骼；D，皮肤；P，胸膜；L，肺。,实验室检查,一、血液和骨髓检查,HL常有轻或中度贫血，部分患者嗜酸粒细胞升高，骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的证据，活检可提高阳性率。骨髓广泛浸润或发生脾功能亢进时，全血细胞减少。,二、影像学及病理学检查 见非霍奇金淋巴瘤。,诊断和鉴别诊断,见非霍奇金淋巴瘤章节,治疗,治疗,HL 一般从原发部位向邻近淋巴结依次转移。HL 是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤。HL 是第一种用化疗能治愈的恶性肿瘤。治疗上主要采用

10、化疗加放疗的综合治疗。,淋巴瘤的现代治疗（Current Therapy),淋巴瘤治疗决策取决于淋巴瘤的亚型和临床分期 早期局限性淋巴瘤应该以放射治疗为主 联合化疗和化疗+放疗仍是目前主要的治疗手段 化疗方案应符合个体化原则造血干细胞移植的疗效可以肯定，但有较大的限制性，选择病例要求较高 新的治疗方法，如单克隆抗体治疗可以缓解部分难治性和复发性的淋巴瘤约有半数以上病例经适当的治疗可达到理想效果。所以应特别强调首次治疗的重要性,化疗加放疗的综合治疗。,临床分期 主要治疗IA，IIA 扩大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”式 IB，IIB，IIIA，IIIB，IV 联合化疗+局部放射,斗篷式照射,

11、倒“Y”式照射,包括两侧从乳突端至锁骨上下，腋下、肺门、纵隔以至横膈 的淋巴结；要保护肱骨头、喉部、肺部及脊髓免受照射。,包括从膈下淋巴结至腹主动脉旁、盆腔、腹股沟淋巴结及脾区。,HL治疗方法的选择,剂量为3040Gy，34周为一疗程。,放疗注意事项：斗蓬野时应对喉，肱骨头，肺和脊髓进行保护。儿童患者处于发育期，为防止放疗引起的发育障碍，放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要特别注意保护肺肾等重要器官,ABVD方案,霍奇金淋巴瘤的化疗,（M）氮芥（O）长春新碱（P）甲基苄肼（P）泼尼松CR率80%，5年生存率75%第二肿瘤、不孕率高,（A）阿霉素（B）博来霉素（V）长春花碱（D）甲氮咪胺首选

12、化疗方案,MOPP方案,治疗 HL 联合化疗,阿 霉 素 25mg/m2 iv d1、d15博莱霉素 10mg/m2 iv d1、d15长春花碱 6 mg/m2 iv d1、d15甲氮咪胺 375mg/m2 iv d1、d15,首选方案：ABVD方案,优势：效果好，不引起第二肿瘤、不孕发生率低。,治疗 HL联合化疗,MOPP方案,氮 芥 4mg/m2 IV D1、D8长春新碱 1-2mg IV D1、D8甲基苄肼 70mg/m2/d D1-D14强 的 松 40mg/d D1-D14,若以CTX 600mg/m2替换氮芥，则为COPP方案,不足：第二肿瘤、不孕发生率相对较高。,治疗,(一)结节

13、性淋巴细胞为主型 此型淋巴瘤多为 IA 期，预后多良好。IA 期可单纯淋巴结切除等待观察或累及野照射20-30Gy，II期以上同早期霍奇金淋巴瘤治疗。(二)早期(I、II 期)霍奇金淋巴瘤的治疗 给予适量全身化疗，而放疗趋向于降低放疗的总剂量，缩小照射野的范围。化疗采用 ABVD方案。预后良好组 2-4 个疗程 ABVD+累及野放疗 30-40Gy；预后差组4-6 个疗程 ABVD+累及野放疗 30-40Gy,治疗,(三)晚期(III,期)霍奇金淋巴瘤的治疗 6-8 个周期化疗，化疗前有大肿块或化疗后肿瘤残存应做放疗。ABVD 仍是首选治疗方案。化疗中进展或早期复发，应考虑挽救性高剂量化疗及造

14、血干细胞移植。(四)复发难治性霍奇金淋巴瘤的治疗 首程放疗后复发可采取常规化疗；化疗抵抗或不能耐受化疗，再分期为临床 I、II 期行放射治疗；常规化疗缓解后复发可行二线化疗或高剂量化疗及自体造血干细胞移植。,非霍奇金淋巴瘤,NHL 是一组具有不同的组织学特点和起病部位的淋巴瘤，易发生早期远处扩散。,非霍奇金淋巴瘤（NHL）病理特征,1.淋巴结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可消失2.增生或浸润的淋巴细胞成份单一(大部分为细胞）,WHO（2008）分型方案中常见的淋巴瘤(NHL)亚型,(1)弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBL）35%-40%(2)边缘区淋巴瘤（MZL）5%(3)滤泡性淋巴瘤（FL）22%(4

15、)套细胞淋巴瘤（MCL）5%(5)Burkitt淋巴瘤/白血病（BL）(6)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）2%(7)间变性大细胞型淋巴瘤（ALCL）2%-7%(8)外周T细胞淋巴瘤（非特指型）（PTCL）6%(9)蕈样肉芽肿/Sezary综合症（MF/SS）,WHO（2008）分型方案中常见的淋巴瘤亚型,(1)弥漫性大B细胞淋巴瘤（最常见）(2)边缘区淋巴瘤 如MALT，可有t(11,18)(3)滤泡性淋巴瘤 可有CD10+,t(14,18)(4)套细胞淋巴瘤 可有CD5+,t(11,14)(5)Burkitt淋巴瘤 可有CD20+,t(8,14)(6)血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤

16、(7)间变性大细胞型淋巴瘤 可有CD30+,t(2,5)(8)周围性T细胞淋巴瘤(9)蕈样肉芽肿/赛塞里综合症,1.弥漫性大 B 细胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤中最常见的一种类型，约占 35%-40%DLBCL 分为三大类:非特指型、可确定的亚型和其他大 B 细胞型。多数为原发 DLBCL，也可以由惰性淋巴瘤进展或转化而来。经过以蒽环类药物为基础的化疗，有超过 70%的 DLBCL 获得缓解，但最终只有50%-60%的患者获得长期无病生存。近年来，应用新的药物，如抗 CD20 单克隆抗体，或对预后不良的患者给予强化疗，明显改善了这类患者的预后。,NHL常见亚型,NHL常见亚型,2.边

17、缘区淋巴瘤(MZL)边缘区指淋巴滤泡及撼泡外套之间的结构，从此部位发生的淋巴瘤系 B 细胞来源，属于惰性淋巴瘤的市畴。按累及部位不同，可分为 3 种亚型:结外粘膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤(MALT):是发生在结外淋巴组织边缘区的淋巴瘤，可有 t(l1;18)，进一步可分为胃 MALT 和非胃 MALT 淋巴瘤;脾 B 细胞边缘区淋巴瘤:临床表现为贫血和牌大，淋巴细胞增多，伴或不伴绒毛状淋巴细胞;淋巴结边缘区淋巴瘤:是发生在淋巴结边缘区的淋巴瘤，由于其细胞形态类似单核细胞，亦称为单核细胞样 B 细胞淋巳瘤。,NHL常见亚型,3.滤泡性淋巴瘤(FL)系生发中心淋巴瘤，为 B 细胞来源，CD10+,

18、bcl-6+，bcl-2+，伴 t(1 4;18)。多见老年发病，常有脾和骨髓累及，属于惰性淋巴瘤化疗反应好，但不能治愈，病程长，反复复发或转成侵袭性。4.套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL)来源于撼泡外套 CD5+的 B 细胞，常有t(1 1;14)，表达 bcl-1。临床上老年男性多见，占 NHL 的 5%。本型发展迅速，中位存活期 2-3年，属侵袭性淋巴瘤，化疗完全缓解率较低。,NHL常见亚型,5.Burkitt 淋巴瘤/白血病(BL)由形态一致的小无裂细胞组成。细胞大小介于大淋巴细胞和小淋巴细胞之间，胞质有空泡，核仁圆，侵犯血被和骨髓时即为急性淋巴细胞白血病

19、 L3 型。CD20+，CD22+，CD5-。t(8;14)与 myc 基因重排有诊断意义，增生极快，是严重的侵袭性 NHL。在流行区儿童多见，颌骨累及是其特点;在非流行区，病变主要累及回肠末端和腹部脏器。6.血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤(AITL)是一种侵袭性 T 细胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的 2%。好发于老年人，临床表现为发热，淋巴结肿大，Coombs 试验阳性，伴多株高免疫球蛋白血症。预后较差，传统化疗和大剂量化疗加造血干细胞移植等治疗方法对于 AITL 预后改善的价值有限。,NHL常见亚型,7.间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)属于侵袭性非霍奇金淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的 2%-7%

20、。好发于儿童。瘤细胞形态大小不一，可类似 R-S 细胞，有时可与霍奇金淋巴瘤和恶性组织细胞病混淆。细胞呈 CD30+，常有 t(2;5)染色体异常，ALK 基因阳性。免疫表型可为 T 细胞型，临床发展迅速。8.外周 T 细胞淋巴瘤(非特指型)(PTCL)是指起源于成熟的(胸腺后)T 细胞和 NK 细胞的一组异质性较大的恶性肿瘤。呈侵袭性，预后不良。9.草样肉芽肿/Szary 叩综合征(MF/SS)常见为蕈样肉芽肿，侵及末梢血液者称为 Szary 综合征。临床属惰性淋巴瘤类型。增生的细胞为成熟的辅助性 T 细胞，呈 CD3+、CD4+、CD8-。,临床表现,无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块是淋巴

21、瘤临床表现的共同之处,临床表现,全身症状（发热瘤性发热、免疫性发热、盗汗、消瘦）淋巴结肿大及压迫症状结外侵犯引起各系统症状,HL与NHL共同表现,临床表现复杂多样（全身性、多样性）,无固定的起源（淋巴组织遍布全身）无固定的器官、部位受累无固定的播散方式不同的恶性程度,两个特点,1）全身性2）多样性,1.可发生在全身的任何部位；以淋巴结、扁桃体脾及骨髓最易累及2.常有全身症状,1.症状多样性2.体征多样性,非霍奇金淋巴瘤临床表现,NHL 可见于各年龄组，但随年龄增长而增加，男多于女；一般发展较迅速。首发症状是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大者较HL为少。有远处扩散和结外侵犯倾向。,以高热或各器官、

22、系统症状为主要临床表现。,非霍奇金淋巴瘤临床表现,NHL常见的结外侵犯部位,扁桃腺和扣、鼻、咽部：软腭、扁桃体最多。胸部：以肺门及纵隔受累最多；胃肠道：以回肠为多，其次为胃；中枢神经系统：，以脑膜及脊髓为主；骨骼：以胸椎及腰椎最常见，肝、脾及肾；骨髓；皮肤（肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等）。,淋巴结肿大：浅表或深部淋巴结呈无痛性、进行性肿大颈部淋巴结肿大为多见,常见症状,临床表现,压迫症状：如肿大的纵隔淋巴结，压迫食道、上腔静脉、气管、神经等,常见症状,临床表现,淋巴结肿大,淋巴结肿大,CT：腹膜后淋巴结肿大,小肠淋巴瘤,中枢神经系统浸润,图:箭头所示为皮肤T淋巴细胞性淋巴瘤,表现为皮脂膜

23、炎样皮损,实验室检查和特殊检查,一、血液和骨髓检查,NHL患者WBC多正常，L绝对或相对增多。部分患者的骨髓涂片中可找到淋巴瘤细胞。晚期发生淋巴细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象。,二、生化检查,疾病活动期有血沉增速血清LDH，升高提示预后不良。血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼累及。B细胞NHL可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血，少数可出现单克隆IgG或IgM。必要时进行脑脊液检查（中枢神经系统淋巴瘤）。,B超、CT、核磁共振（MRI）、正电子发射计算机体层显象（PET）,三、影像学检查,三、影像学检查,（一）浅表淋巴结的检查 B超声和放射性核素显象（发现体检的遗漏）（二）

24、纵隔与肺检查 胸部摄片（可了解纵隔增宽、肺门增大、胸水及肺部病灶）胸部CT（可确定纵隔与肺的淋巴结肿大）。,（三）腹腔、盆腔淋巴结的检查 CT 是腹部检查的首选方法，CT 阴性而临床上怀疑淋巴结肿大时，可考虑做下肢淋巴造影。B 超检查的准确性不及 CT，重复性差，受肠气干扰较严重，在无CT 设备时仍不失为一种较好的检查方法。,（四）肝、脾的检查 CT、B超、放射性核素显像及MRI（只能查出单发或多发结节，弥漫性浸润或粟粒样小病灶难以发现）两种以上影象学诊断同时显示实质性占位病变时，才能确定肝、脾受累。（五）正电子发射计算机体层显象（PET）,可以显示淋巴瘤病灶及部位。是一种根据生化影像(可呈现

25、出器官或组织（如肿瘤）的化学变化，指出某部位的新陈代谢异常程度)来进行肿瘤定性定位的诊断方法。目前巳把 PET/CT 作为评价淋巴瘤疗效的重要指标。,四、病理学检查,淋巴结印片、淋巴结切片、淋巴结穿刺涂片病理学检查是确诊淋巴瘤的主要依据,注意事项选取较大的淋巴结完整取出，避免挤压尽量避免取颌下和腹股沟淋巴结淋巴结活检时应做淋巴结印片(主要做细胞病理形态学检查)淋巴结切片(主要做组织病理学检查)有条件的单位：可送流式细胞分析、TCR/IgH基因重排、染色体核型等,五、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检查,染色体易位检查：T（14;18）-滤泡性淋巴瘤；T（8;14）-Burkitt淋巴瘤;T（1

26、1;14）-套细胞淋巴瘤；T（2;5）-间变性大细胞淋巴瘤。PCR技术：T细胞受体（TCR）的基因重排和B细胞H连的基因重排及bcl-2基因等（主要用于疑难病例）。,免疫表型：区分B细胞或T细胞的免疫表型，NHL大部分为B细胞型细胞表面分化抗原,免疫表型和遗传学特征是确定每一淋巴瘤的客观指标，在淋巴瘤诊断中并非必不可少，但鉴别诊断和预后判断很重要，并可提高重复性,一般不易接受。但当必须为诊断及临床分期提供可靠依据时：如发热待查病例、临床高度怀疑淋巴瘤、B超发现有腹腔淋巴结肿大但无浅表淋巴结或病灶可供活检的情况下，或准备单用扩大照射治疗HL前，为肯定诊断及分期诊断，有时需要剖腹探查，同时切除脾并

27、作活检。,六、剖腹探查,六、诊断与鉴别诊断,六、诊 断,本病的诊断包括两个方面：病理诊断-肯定淋巴瘤的病理类型；临床分期分型诊断-决定病变所累及的部位、范围及是否伴有全身症状。,与淋巴结肿大疾病的鉴别如慢性淋巴结炎，结核性淋巴结炎、白血病，转移癌。与发热疾病的鉴别结核病、败血症、结缔组织病，坏死性淋巴结炎，恶性组织细胞病等鉴别与器官部位受累的相应疾病鉴别相应器官的其他恶性肿瘤与有RS细胞的疾病鉴别传传染性单核细胞增多症、结缔组织病单独见到R-S细胞而缺乏HL其他的组织学改变时不能确诊HL。,鉴别诊断,治疗,淋巴瘤的现代治疗（Current Therapy),淋巴瘤治疗决策取决于淋巴瘤的亚型和临

28、床分期 早期局限性淋巴瘤应该以放射治疗为主 联合化疗和化疗+放疗仍是目前主要的治疗手段 化疗方案应符合个体化原则造血干细胞移植的疗效可以肯定，但有较大的限制性，选择病例要求较高 新的治疗方法，如单克隆抗体治疗可以缓解部分难治性和复发性的淋巴瘤约有半数以上病例经适当的治疗可达到理想效果。所以应特别强调首次治疗的重要性,治疗方法,NHL不是沿淋巴结区依次转移，而是跳跃性播散且呈多中心发生的倾向临床分期和扩大照射的治疗作用不如HL，决定了其治疗策略应以化疗为主。,化学治疗生物治疗造血干细胞移植手术治疗,惰性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤,NHL,一、化疗为主的化、放疗结合的综合治疗。,治疗 NH

29、L应以联合化疗为主,惰性NHL的治疗,B淋巴细胞来源小淋巴细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤 边缘区淋巴瘤滤泡型淋巴瘤T淋巴细胞来源 蕈样肉芽肿Sezary综合征,特点：进展慢、化、放疗有效，不易缓解，生存期较长。治疗主张：、观察和等待的姑息治疗，若进展则可单药化疗。、常用COP、CHOP联合化疗，不良进展者FC方案,效果不佳，可选择大剂量化疗或自体造血干细胞移植。,治疗 NHL应以联合化疗为主,侵袭性NHL的治疗,B淋巴细胞来源原始B淋巴细胞淋巴瘤原始免疫细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤T淋巴细胞来源 原始T淋巴细胞淋巴瘤血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤间变大细胞淋巴瘤周围T

30、细胞淋巴瘤,特点：进展快、易复发、生存期较短。治疗主张：以化疗为主，化疗后残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统受累者，可行放疗作为补充。,治疗 NHL应以联合化疗为主,侵袭性NHL的治疗,B淋巴细胞来源原始B淋巴细胞淋巴瘤原始免疫细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤T淋巴细胞来源 原始T淋巴细胞淋巴瘤血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤间变大细胞淋巴瘤周围T细胞淋巴瘤,特点：进展快、易复发、生存期较短。治疗主张：以化疗为主，化疗后残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统受累者，可行放疗作为补充。,侵袭性淋巴瘤,不论分期均应以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及者

31、，可行局部放疗扩大照射（25Gy）作为化疗的补充,CHOP为侵袭性NHL的标准治疗方案血管免疫母细胞 T 细胞淋巴瘤及 Burkitt 淋巴瘤进展较快，主张应采用强烈的化疗方案。Burkitt淋巴瘤主张用大剂量环磷胺。有白血病倾向或己转化成白血病者，可用VDLP 方案。,R-CHOP：是DLBCL治疗的经典方案,CHOP,治疗 NHL常用联合化疗方案,治疗,难治复发者的解救方案:ICE(异环磷酰胺、卡铺、依托泊昔)、DHAP(地塞米松、卡铂、高剂量阿糖胞苷)MINE(异环磷酰胺、米托蒽醌、依托泊）HyperCVAD/MTX-Ara-C 等方案进行解救治疗,1单克隆抗体 CD20阳性的B细胞淋巴

32、瘤均可用CD20单抗治疗。主要用于复发、难治性低度恶性淋巴瘤（CD20+NHL），B细胞淋巴瘤移植前体内净化。2干扰素-IFN维持治疗对低度恶性NHL（蕈样肉芽肿等）患者有部分缓解作用。3胃黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤 抗幽门螺旋杆菌的药物,55 岁以下、重要脏器功能正常、缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巳瘤、4 个 CHOP 方案能使淋巴结缩小超过 3/4 者。以初治CR后最好。,仅用于取病理组织或脾功能亢进有切脾指征者,二、生物治疗,三、造血干细胞移植,四、手术治疗,HLHL是化疗可治愈的肿瘤之一，其预后与组织类型及临床分期紧密相关。,HL组织类型和临床分期淋巴细胞为主型 预后最好 5年生存率

33、 94.3%淋巴细胞消减型 预后最差 5年生存率 27.4%临床分期 I期和II期 5年生存率 90%以上。IV 期5年生存率 31.9%有全身症状的比无全身症状的差；儿童和老年比中青年差；男性比女性差,预 后,NHL预后不良的5个IPI：1.年龄大于60岁 2.分期为III期或IV期 3.结外病变1处以上 4.需要卧床或生活需要别人照顾 5.血清LDH升高,预 后,预后 IPI数 CR率 2年生存率 5年生存率低危 0-1 87%84%73%低中危 2 67%66%50%高中危 3 55%54%43%高危 45 44%34%26%,NHL的国际预后标准（international progn

34、ostic index,IPI）,总 结,起源于淋巴结和淋巴组织，是免疫系统的恶性肿瘤可发生于身体任何部位，淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易受累无痛性进行性淋巴结肿大是最具特征性的临床表现诊断及分型需依赖病理，分为霍奇金淋巴瘤（HL）及非霍奇金淋巴瘤（NHL）治疗措施的选择取决于病理分型及分期,谢谢！,NHL各型的细胞来源,骨髓,B细胞,T细胞,前B细胞,SLL,边缘区/套区,生发中心,淋巴结,MZL,MCL,FL,DLBCL,前T细胞,胸腺,结外组织,外周T细胞淋巴瘤,淋巴结,ALCL,生发中心,SLL：小淋巴细胞淋巴瘤MZL：边缘区（MALT）淋巴瘤（后生发中心）MCL：套细胞淋巴瘤（前生发中

35、心）FL：滤泡型淋巴瘤 DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤ALCL：间变性大细胞淋巴瘤,干细胞,前B细胞,中心母细胞,中心细胞,边缘带细胞,B2,浆细胞,免疫母细胞,浆样细胞,骨髓,淋巴结,抗原刺激,淋巴组织及淋巴细胞分化,前B淋巴母细胞性白血病淋巴瘤（B-ALL）B-LBL/ALL,浆细胞瘤/骨髓瘤,前B细胞肿瘤,成熟（外周）B细胞淋巴瘤,成熟B细胞,慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL）,血液,结内边缘带淋巴瘤结外粘膜相关淋巴组织淋巴瘤脾脏边缘带细胞淋巴瘤,滤泡性淋巴瘤（FL）,淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）,套细胞淋巴瘤(MCL),套细胞,弥漫大B细胞性淋巴瘤（DLBL）

36、,发病机制,生发中心B 细胞,致病因素,调亡受阻,淋巴瘤细胞,EBV?,克隆性增生,病因和发病机制,滤泡型淋巴瘤(FL),CD5,BCL-2,形态 生发中心细胞 中心细胞/中心母细胞 滤泡免疫表型 BCL-2+CD5+基因特征 t(14;18)BCL-2临床特点 成人惰性化疗反应良好,不能治愈病程长反复复发或转成侵袭性,弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL),CD79,CD20,形态特点 大细胞 有核仁 弥漫免疫表型 surface Ig+/-cytoplasmic Ig-/+CD19,20,22,79a+CD30-/+CD5,10-/+遗传学特征 常有t(3;14)临床特点 成人 儿童最常见侵袭

37、性 可治bcl-2+者治疗困难，5年生存率在25%左右，而低危者可达70%左右。,边缘区,淋巴结边缘带淋巴瘤黏膜相关性淋巴组织结外粘膜相关淋巴组织淋巴瘤脾边缘带细胞淋巴瘤,边缘区淋巴瘤：Marginal zone lymphoma,MZL,滤泡外套,Burkitt淋巴瘤：Burkitt lymphoma,BL,高度侵袭性，t(8;14)，MYC基因重排。流行区：儿童多见、累及颌骨非流行区：回肠末端、腹部脏器,蕈样肉芽肿/赛塞里综合征（MF/SS）,形态学 小-中细胞 脑回状核 嗜上皮现象 斑片，斑块，瘤块免疫表型 CD2,3,4,5+CD7,8,25-遗传学 无特点临床特点 成人 皮肤 血液或淋巴结 常见蕈样肉芽肿 末梢血液为赛塞里综合征 惰性,T细胞淋巴瘤,讲授目的和要求,1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征，组织学分型，临床表现，诊断依据，临床分期2.熟悉淋巴瘤的治疗原则,