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1、湖北省医疗机构门诊通用病历湖北省医疗机构 门诊通用病历 姓名： 民族： 通讯地址： 过敏史： 性别： 年龄： 婚姻： 已 否 医保号： 联系电话： 湖北省卫生厅 监制 就 诊 须 知 尊敬的患者： 为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知： 1本病历为湖北省门诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。 2凡来医疗机构就诊人员必须以实名就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。 3务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。 4按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失
2、。 5您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查项目。如接受特殊检查或门手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。 6在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。 7请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。 病 历 内 容 就诊医院： 就诊科室： 时 间： 年 月 日 时
3、分 主诉： 现病史： 既往史： 体检： 辅助检查结果： 初步诊断： 治疗意见： 医师签名： 第1页 共13页 病 历 内 容 就诊医院： 就诊科室： 就诊医院： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第2页 共13页 病 历 内 容 就诊医院： 就诊科室： 就诊医院： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第3页 共13页 病 历 内 容 就诊医院： 就诊科室： 就诊医院： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第4页 共13页 病 历 内 容 就诊医院： 就诊科室： 就诊医院： 就诊科室： 时间： 年
4、月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第5页 共13页 病 历 内 容 就诊医院： 就诊科室： 就诊医院： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第6页 共13页 病 历 内 容 就诊医院： 就诊科室： 就诊医院： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第7页 共13页 病 历 内 容 就诊医院： 就诊科室： 就诊医院： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第8页 共13页 病 历 内 容 就诊医院： 就诊科室： 就诊医院： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第9页 共13页 病 历 内 容 就诊医院： 就诊科室： 就诊医院： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第10页 共13页 检 查 单 张 贴 页 第11页 共13页 检 查 单 张 贴 页 第12页 共13页 检 查 单 张 贴 页 第13页 共13页 第14页 共13页
