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株洲市城镇职工基本医疗保险异地安置人员异地安置人员申报表（一）单位名称（盖章）：单位医保编号：姓名身份证号码人员类别安置地点安置地定点医院备注 个人帐户科审核签字（盖章）： 年 月 日姓名性别年龄工作单位身份证号单位地址退休时间联系电话安置地住址邮编安置地选择的医疗保险定点医疗机构一二三定点医疗机构盖章年 月 日定点医疗机构盖章年 月 日定点医疗机构盖章年 月 日安置地社会保险经办机构确认并盖章社会保险经办机构盖章电话年 月 日株洲市城镇职工基本医疗保险参保单位选择医疗保险定点医疗机构登记表（二）
