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1、慢性肾小球肾炎病人的护理,【掌握】慢性肾小球肾炎病人的护理(尤其是用药护理)。【熟悉】慢性肾小球肾炎的临床特点、治疗要点。【了解】肾小球疾病分类及发病机制。,教学目标,肾小球病：一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。,原发性肾小球病最多见 是引起慢肾衰最主要原因,概 述,发病机制,免疫介导性炎症反应非免疫、非炎症损伤,多数是共同作用的结果,循环免疫复合物沉积,原位免疫复合物形成,免疫反应始动,区别在于-抗原不同-免疫复合物的形成部位不同,发病机制,非免疫因素,健存肾单位代偿性的“三高”作用,高脂血症,大量蛋白尿,发病机制,炎症反应介
2、导,中性、单核、巨噬细胞等,补体、细胞因子、白细胞介素血管活性肽，白细胞三烯等,炎症细胞,炎症介质,发病机制,原发性肾小球疾病的临床分型,1、急性肾小球肾炎（AGN）2、急进性肾小球肾炎（RPGN）3、慢性肾小球肾炎（CGN）4、隐匿性肾小球肾炎5、肾病综合征（NS）,慢性肾小球肾炎,简称慢性肾炎，是指起病隐匿，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。主要临床表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿多见于成年人,尤其是2040岁的青壮年男性病程长，呈缓慢进行性发展趋势。,慢性肾小球肾炎,病因：绝大多数的确切病因尚不清楚,起病 慢,仅有少
3、数是由急性肾炎发展所致常见病理类型:系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化等,慢性肾小球肾炎,临床表现差异大,症状轻重不一,可有相当长的无症状尿异常期早期可有乏力、疲倦、腰痛、纳差等不典型表现蛋白尿：是本病必有的表现，尿蛋白常在13g/d血尿：多为镜下血尿,也可见肉眼血尿水肿：可有可无，一般不严重,由水钠潴留和低蛋白血症引起,多为眼睑和/或下肢轻、中度可凹性水肿，少有体腔积液,临床表现,慢性肾小球肾炎,临床表现,高血压：肾衰时，90%以上有之，以血压（尤其DBP）持续中度以上升高为特点肾功能损害：呈慢性进行性损害进展速度主要与相应的病理类型有关,遇应激
4、状态肾功能可急剧恶化其他：贫血,长期高血压可引起心脑血管并发症,慢性肾小球肾炎,实验室及其他检查,尿常规：多数为轻度尿异常早期表现为程度不等的蛋白尿和（或）血尿,尿蛋白，24h尿蛋白常在13g,可有RBC管型、颗粒管型血常规：早期多数病人正常或有轻度贫血血生化：部分可有高血脂、低蛋白血症等肾功能：多数病人可有较长时间的肾功能稳定期 晚期可出现BUN、Scr增高，Ccr下降尿浓缩功能减退（先肾小球功能损害，后肾小管功能损害）B超:早期肾脏大小正常晚期可对称性缩小,皮质薄 肾活检：可确定病理类型,慢性肾小球肾炎,凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿 及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害
5、 均应考虑此病。在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床可诊断,诊断要点,治疗要点,目的：防止或延缓肾功进行性恶化 改善或缓解临床症状及防治严重合并症 一、积极控制高血压：力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，BP 125/75mmHg,尿蛋白1g/d,BP 130/80mmHg 选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药物,慢性肾小球肾炎,高血压患者应限盐（3g/d）有水钠潴留、容量依赖型者可首选利尿剂对肾素依赖型则首选ACE-I或ARB 钙拮抗药-受体阻滞剂高血压难以控制时可选用不同类型降压药联用,慢性肾小球肾炎,治疗要点,一、积极控制高血压：,慢性肾小球肾炎,二、限制食物中
6、蛋白质及磷的摄入量：优质低蛋白,低磷饮食,辅以-酮酸,肾衰氨基酸三、应用抗血小板药：大剂量双嘧达莫（潘生丁300400mg/d）小剂量阿司匹林（40300mg/d）四、糖皮质激素和细胞毒药物：肾功能正常或轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻,尿蛋白较多,无禁忌可试用,无效者逐步撤去五、避免加重肾损害因素：感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物,治疗要点,男，36岁。近一年来经常出现晨起眼睑肿胀，眼睛睁不开；时有时无。近2月感头晕、眼花、耳鸣，伴腰酸、乏力而来院就诊。体检：T36.8，P86bpm，R20次/分，Bp150/98mmHg，神清，眼睑和颜面轻度浮肿；皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼
7、吸音清晰，未闻干、湿罗音。心率86次/分，律齐，未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。二侧肾脏未及，腰肋角压痛不明显，肾区无扣击痛。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统阴性。,病例分析,病例分析,实验室检查：血常规：Hb110g/L,RBC4.42109/L，WBC7.6109/L，N0.66尿常规：蛋白尿（+），24h尿蛋白定量为2.0g；RBC26/HP；有颗粒管型。血生化：血清总白蛋白50g/L；肾功能正常。初步诊断：慢性肾炎,病例分析,体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留长期蛋白尿导致低清蛋白血症等因素有关预期结果：水肿减轻或消失,护理诊断,病例分析,护理措施,1、急性期卧床休息，水肿减轻后
8、可适当活动2、高热量，高维生素，低盐易消化饮食，蛋白质摄入量根据肾功能而定3、严重重度水肿限制液体摄入量，前一天尿量加上500ml，尿少时限钾或磷。4、准确记录24h出入量5、测生命体征q.d.6、遵医嘱用利尿剂，注意观察利尿效果及有无电解质紊乱等副作用,病例分析,护理措施,7、遵医嘱输白蛋白，以提高胶压，增加尿量8、按医嘱给予降压药治疗，观察血压情况，降压不宜过快过低，以免减少肾血流量；不可擅自改变药物剂量或停药，并观察药物的不良反应9、密切观察病人水肿的情况，在相同情况下，测体重，腹围，以观察水肿消长情况10、密切观察有无心衰，肾衰等表现，一旦出现立即通知医生11、监测血电解质，尿液变化及
9、肾功能测定12、皮肤护理以防感染,【保健指导】1、避免使用损害肾功能的药物，如氨基甙类、抗真菌药等2、高热量、高维生素、优质低蛋白、低盐饮食3、教会有关护理知识，如控制饮水量、自我监测血压等；注意休息，避免过劳、受凉等，积极防治呼吸道感染。4、注意个人卫生，预防泌尿道感染，如出现尿路刺激征时，应积极治疗；5、定期门诊随访,讲明定期复查的必要性,如出现水肿或水肿加重、血压增高、血尿等,应及时就医。,慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,【预后】病情迁延，病变均为缓慢进展，最终将至慢性肾衰竭,病变进展速度个体差异很大,病理类型为重要因素：新月体肾炎、局灶性肾小球硬化预后差,持续性肾功能减退或有明显高血压者预后差与是否重视保护肾脏及是否治疗恰当有关,1.简述慢性肾小球肾炎典型的临床表现。2.简述肾源性水肿的护理措施。,课后思考题,本科内科护理学第4版 尤黎明主编 人民卫生出版社专科内科护理学第2版 李秋萍主编 人民卫生出版社本科 内科学 第7版 陆再英主编 人民卫生出版社,参考文献,Thank You!,
