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1、,肾内科常见疾病的护理王钦2010.7,授课内容（一）,慢性肾小球肾炎肾病综合征慢性肾功能衰竭,主要介绍,定义病因和发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗原则护理措施,（慢性肾小球肾炎）定义,慢性肾小球肾炎简称为慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可以不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现各不相同，疾病表现呈多样化。,（慢性肾小球肾炎）病因与发病机制,大多数慢性肾炎的病因不明，仅少数是急性肾炎发展所致。发病的起始因素是免疫介导炎症，多数病例肾小球内有免疫复合物沉积。非免疫
2、因素在慢性肾炎的发生与发展中也可能起重要作用，如高血压、超负荷的蛋白饮食等。,（慢性肾小球肾炎）临床表现,临床表现,蛋白尿：本病必有的表现，尿蛋白量常在1-3g/d 血尿：多为镜下血尿，也可能出现肉眼 血尿及管型尿 水肿：多为眼睑水肿和(或)下肢轻中度可凹性水肿，一般无体腔积液,(慢性肾小球肾炎）临床表现,高血压：可为轻度，或持续的中度以上的 高血压肾功能损害：呈慢性进行性损害，可因感 染、劳累，血压升高或肾毒性药物而急剧恶化，去除诱因后肾功能可在一定程度上缓解其他：慢性肾炎易并发尿路感染、上呼吸 道感染；肾衰竭时病人可出现贫血,(慢性肾小球肾炎）诊断和鉴别诊断,继发性肾小球肾炎：如狼疮肾炎、
3、过敏性紫癜性肾炎等，可根据特异性实验室检查鉴别Alport 综合征：10岁前青少年，出现眼（球型晶状体）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻、中度蛋白尿）异常，并有阳性家族史（显性遗传）,(慢性肾小球肾炎）诊断和鉴别诊断,隐匿型肾小球肾炎：轻型肾炎应与隐匿型肾小球肾炎鉴别，后者主要表现无症状血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压、肾功能减退原发性高血压肾病：有长期高血压史，而后出现肾损害，常有高血压的（心、脑）并发症及眼底病变,(慢性肾小球肾炎）治疗原则,积极控制高血压：血压控制在125/75mmHg以下，ACEI可作为控制血压的首选利尿：水肿较明显的病人，可利尿消肿。常用口服药为氢氯噻嗪；强效利尿剂
4、如呋塞米螺内酯与氨苯蝶啶，为保钾利尿药与氢氯噻嗪合用利尿药：如氢氯噻嗪、呋塞米血管紧张素转换酶抑制剂：如卡托普利，普萘洛尔，硝苯地平，肼苯达嗪,(慢性肾小球肾炎）治疗原则,抗血小板药物：双嘧达莫及阿司匹林避免加重损害的因素：如应避免劳累、感染、妊娠、应用肾毒性药物休息与饮食：应避免体力活动、受凉，防止感染，避免用对肾有损害的药物。低蛋白低磷饮食，限制蛋白质每日每千克体重0.50.8g。水肿、原发性高血压病人应限制盐小于3g/d,(慢性肾小球肾炎）护理措施,休息：休息可减轻肾脏负担，减少蛋白尿及水肿控制及预防感染：遵医嘱给予抗生素，连续使用12周使用降压药时不宜降压过快、过低避免使用损伤肾的药物
5、,(慢性肾小球肾炎）护理措施,指导病人避免发生感染的措施：避免与上呼吸道感染者接触；保持口腔及皮肤的清洁，注意个人卫生；注意保暖、预防感冒，若有喉痛、鼻塞等症状，应及时就医治疗用药指导：指导病人遵医嘱坚持长期用药，以延缓或阻滞肾功能恶化,授课内容（二）,慢性肾小球肾炎肾病综合征慢性肾功能衰竭,（肾病综合征）定义,肾变病综合征(Nephritic Syndrome，NS)简称肾综，是指由多种病因引起的，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征。肾病综合征不是一独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组症候群。,（肾病综合征）病因与发病机制,肾病综合征按病因分为原发性和继发性。
6、原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身疾病。其病因及发病机制至今并未完全清楚，较肯定的是免疫因素继发性肾病综合征是指继发于全身系统疾病或先天遗传性疾病,（肾病综合征）临床表现,大量蛋白尿：3.5g/d低白蛋白血症:白蛋白30g/L高脂血症水肿：往往是肾综病人最常见的体征。严重水肿的病人还会出现胸腔、腹腔、心包积液其中两项为诊断所必需。,（肾病综合征）并发症,感染：是常见的并发症。血栓及栓塞：多见于肾静脉、下肢静脉急性肾衰竭：多见于50岁以上的病人其他：长期高脂血症引起动脉粥样硬化、冠心病等心血管并发症；长期大量蛋白尿可致严重的负氮平衡和蛋白质营养不良,(肾病综合征）诊断和鉴别诊断,过敏性紫癜肾炎：
7、好发于青年，皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛、黑便，多在皮疹后出现血尿、蛋白尿系统性红斑狼疮：好发于青少年或中年女性，多系统受损的临床表现和多种自身免疫抗体。,(肾病综合征）诊断和鉴别诊断,乙肝相关性肾炎：血清HBV抗原阳性患肾小球肾炎肾活检切片中找到HBV抗原糖尿病肾病：好发于中老年，有糖尿病史10年以上及眼底改变,(肾病综合征）诊断和鉴别诊断,肾淀粉样变性：好发于中老年，是全身多器官受累的一部分。主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经，肾活检可明确骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，可有骨髓瘤的特征临床表现，如骨痛、血清免疫蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性,(肾病综合征）治疗
8、原则,一般治疗休息：严重水肿、体腔积液时需卧床休息饮食：蛋白摄入量应为正常入量1.0g/(kg.d)的优质蛋白，热量要保证充分。应少进富含饱和脂肪酸的食物，多吃不饱和脂肪酸。水肿时应低盐(食盐3g/d),(肾病综合征）治疗原则,对症治疗利尿消肿：1）噻嗪类利尿药与保钾利尿药合用。2）提高血浆胶体渗透压，羟乙基淀粉或低分子右旋糖酐静脉点滴；静脉输注血浆或白蛋白，但不可输注过多过频减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂能直接降低肾小球内高压,从而减少尿蛋白排泄，并延缓肾功能损害,(肾病综合征）治疗原则,抑制免疫与炎症反应的治疗糖皮质激素细胞毒药物：环磷酰胺是目前最常用的细胞毒药物。不良反应有骨髓抑制、
9、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脱发，并可出现性腺抑制（尤其男性）环孢素:环孢素的不良反应大（肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等），停药后易复发,(肾病综合征）治疗原则,并发症防治感染：发生感染，应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素血栓及栓塞：当血液出现高凝状态时应及时给予抗凝剂急性肾衰竭：利尿无效且达到透析指征时应进行血液透析中医中药治疗：如雷公藤等,(肾病综合征）预后,病理类型：微小病变型肾病（预后好，缓解后易复发）轻度系膜增生性肾炎（预后好）系膜毛细血管性肾小球肾炎（预后差，较快进入肾衰）轻度系膜增生性肾炎（预后差，较快进入肾衰）局灶性接段性肾小球硬化与尿蛋白程度和治疗反应有关蛋
10、白尿量、高血压、高血脂可促进肾小球硬化反复感染、血栓栓塞等可影响预后,(肾病综合征）护理措施,适当的休息和活动：全身水肿，合并胸腔积液、腹水，出现呼吸困难者应绝对卧床，取半卧位。为防止肢体血栓形成，应保持肢体的适度活动。对于有高血压的病人，应限制活动量预防感染：加强口腔及皮肤护理，教育病人皮肤不宜用力擦洗，以防皮肤损伤,(肾病综合征）护理措施,饮食护理：蛋白质为高生物效价的优质蛋白，但当肾功能不全时，应根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量供给足够的热量水肿时低盐饮食，钠的摄入量不超过3g/d，勿食腌制食品水的摄入应根据病情而定,高度水肿而尿量少者应严格控制入量。准确记录出入量及时补充各种维生素及微
11、量元素,(肾病综合征）护理措施,皮肤护理：保持皮肤清洁干燥避免皮肤长时间受压，经常更换体位，并有适当支托避免医源性皮肤损伤，注射时用56号针头健康教育：嘱病人出院后一定要按时按量服药，定期来医院随访复查。注意增强抵抗力、预防感染，一旦发生感染应及早治疗。此病缓解后也要避免劳累和感染，对预防复发极为重要,授课内容（三）,慢性肾小球肾炎肾病综合征慢性肾功能衰竭,（慢性肾功能衰竭）定义,慢性肾衰全称慢性肾功能衰竭，是由多种慢性疾病引起肾脏损害和进行性恶化的结果，使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症群。是威胁生命的重要病症之一。慢性肾衰的终末期，人们往往又称为尿毒症
12、。,（慢性肾功能衰竭）病因,原发性肾脏疾病：如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎继发于全身疾病的肾脏病变：如高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等引起的肾损害最后均可致慢性肾衰慢性尿路梗阻：如结石先天性疾病：如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良均可导致肾衰竭,（慢性肾功能衰竭）发病机制,目前未完全清楚，主要有以下学说：健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高灌注、高压、高滤过学说,（慢性肾功能衰竭）临床表现,水、电解质和酸碱平衡失调各系统症状,（慢性肾功能衰竭）各系统症状,消化系统：胃肠道症状是最早、最常出现的症状心血管系统：高血压、心力衰竭、尿毒症性心包炎、动脉粥样硬化血液系统：贫血：为正常
13、色素性正细胞贫血出血倾向：皮下出血、鼻出血、月经过多等白细胞异常：易发生感染,（慢性肾功能衰竭）各系统症状,精神神经系统：早期常精神萎靡、疲乏、失眠，后期可出现性格改变、幻觉、抑郁、记忆力下降、谵妄、昏迷等。晚期常有周围神经病变肾性骨病：可出现纤维化骨炎、尿毒症骨软化症、骨质酥松症等皮肤变现：常见皮肤瘙痒,（慢性肾功能衰竭）各系统症状,内分泌失调：血浆活性维生素D3、红细胞生成激素降低代谢紊乱：毒素可干扰胰岛素作用且加强外周组织对胰岛素抵抗力，故可表现空腹血糖轻度升高，糖耐量异常。因长期恶心、呕吐可出现负氮平衡及低蛋白血症继发感染：以肺部及泌尿系统感染多见，且不易控制，多为主要死亡原因之一,(
14、慢性肾功能衰竭）治疗原则,治疗原发病和纠正加重肾衰竭的可逆因素饮食治疗：低蛋白，高生物优质蛋白质，蛋白入量应根据肾功能加以调整，应保证足够的热量。并补充多种维生素。有高血压、水肿、及尿少者应限盐。高钾血症应限制含钾高的食物；限制含磷丰富的食物必需氨基酸的应用,(慢性肾功能衰竭）治疗原则,对症治疗高血压：容量依赖型病人，限水钠，配合利尿药及降压药等综合治疗；对肾素依赖型高血压，首选血管紧张素转换酶抑制剂感染：积极控制，避免使用肾毒性药物，根据肌酐清除率，药物半衰期来调整药物剂量代谢性酸中毒：不严重时可口服碳酸氢钠。酸中毒明显，应静脉补碱。在纠酸过程中要同时补钙贫血：重组人红细胞生成素是治疗的特效
15、药，同时应补充造血原料（铁剂，叶酸），严重贫血可适当输新鲜血肾性骨病：骨化三醇提高血钙对骨软化症疗效甚佳，甲状旁腺次全切术对纤维性骨炎、转移性钙化有效,(慢性肾功能衰竭）治疗原则,透析疗法 血透、腹透肾移植,(慢性肾功能衰竭）护理措施,水肿的护理 准确记录24小时出入量 指导病人限制液体摄入量，水的入量 1500ml/d，并给予低盐（2-3g/d）饮食 每天测量体重 严密观察病情变化，定时测量生命体征及血清电解质,(慢性肾功能衰竭）护理措施,预防感染增加营养，透析病人要进正常蛋白质食物透析治疗时严格无菌操作指导并协助病人做好皮肤、口腔、外阴的护理注意保暖，避免与上呼吸道感染的病人接触长期卧床的病人，应鼓励其进行深呼吸和有效咳嗽，以预防坠积性肺炎的发生,(慢性肾功能衰竭）护理措施,健康教育 腹透、血透相关护理及饮食宣教,用心！尽力把应该做的做好！,
