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1、一例华法林过量导致上消化道出血患者的病例分析,病例简介,华法林作用机制,药学监护,小结,1,2,3,4,目录,病例简介,患者宋某，女性，80岁主诉：“黑便20余天”入院。现病史：于一个月前不慎摔倒，导致左侧股骨干骨折，于外院行复位内固定手术治疗，术后发现左下肢深静脉血栓，给予华法林抗凝治疗，每日两片。出院后出现黑便，未立即就诊，一直未监测凝血指标。半月前家属发现患者面色苍白，周身乏力，食欲不振后来送来我院就诊。,病例简介,既往病史：高血压病史14年，最高达170/100mmHg，口服药物不详，平时血压控制尚可。诊断：1.消化道出血 2.重度贫血 3.华法林过量 4.左侧股骨干骨折术后 5.左下
2、肢深静脉血栓 6.高血压病2级,华法林的作用机制,内源性(接触因子)途径,外源性(组织因子)途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,激活,激活,激活,激活,激活,激活,老年人华法林的用量调整,对于老年患者，华法林的用量：,老年人华法林的用量调整,对于老年患者，华法林的用量：,华法林过量时的处理,一般只需停止华法林钠治疗直至INR回复到目标范围内。,避免洗胃以防大出血，重复给予活性炭防止华法林钠被进一步吸收及肝肠再循环。若已用活性炭，必须静注维生素K。,若出血并发症出现，给予维生素K，凝血因子浓缩液或新鲜冰冻血浆可逆转华法林钠作用
3、。,药物过量,D1 凝血指标,凝血酶原时间 PT 20.2秒（11.514.5秒）PTR 1.58（00）INR 1.78（00）凝血酶时间 TT 16.1秒（1421秒）活化部分凝血酶时间 ATPP 41.5秒（2840秒）纤维蛋白原 FIB 3.84g/L（24g/L）D-二聚体 0.1g/ml（00.3g/ml）血浆纤维蛋白降解产物 FDP 4.00g/ml（05g/ml）抗凝血酶III ATIII 94%（80120%）,药学监护,初始用药（D1）,病情变化,凝血化验：PT 14.2秒 INR 1.14 ATPP 40.4秒,加用利伐沙班片10mg 口服 1/日,10月8日晚无明显诱因
4、出现谵妄，胡言乱语。便常规检查：黄褐色医嘱调整：奥氮平片10mg 口服 1/晚；停维生素K注射液,D2,D3,D4,利伐沙班的作用机制,内源性(接触因子)途径,外源性(组织因子)途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,激活,激活,激活,激活,激活,激活,华法林与利伐沙班药代动力学比较,出院医嘱,1.注意休息，避免劳累及情绪激动，清淡饮食，戒烟、限酒，适当锻炼，保持大便通畅，注意观察大便颜色变化2.继续给予奥美拉唑肠溶片 20mg 口服 2/日；利伐沙班片10mg 口服 1/日；3.定期复查血液分析、凝血系列，如有贫血持续加重或凝血指标异常，应及时就诊；4.病情变化随诊,小结,1.华法林与利伐沙班的抗凝机制,2.老年人应用华法林时的剂量调整,3.华法林与利伐沙班的药代动力学比较,Thank You!,
