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1、亚洲型股骨近端抗旋髓内钉（PFNA-）微创治疗老年不稳定股骨转子间骨折,1,.,2009年2月2010年10月我科采用AO/ASIF最新设计的亚洲型股骨近端抗旋髓内钉(Proximal Femoral Nail Anti-rotation，PFNA-)内固定微创治疗老年不稳定股骨转子间骨折46例,疗效满意,2,.,股骨粗隆间骨折多发生于老年人，常伴有骨质疏松和内科系统疾病，且以Evans型及逆转子间等不稳定骨折多见。保守治疗需长期卧床，易导致肺部、泌尿系统感染，褥疮及下肢静脉栓塞等并发症，甚至危及生命；而且易造成骨折再移位、髋内翻畸形愈合等并发症。积极进行可靠的固定，尽早离床功能锻炼被认为是标
2、准的治疗方法。,3,.,临床资料,本组46例,男20例,女26例。左侧25例，右侧21例。年龄6392 岁,平均72岁。按Tronzo-Evans分型：型18例，型22例，逆转子间骨折6例。受伤原因：跌倒38例，交通事故8例 受伤至手术时间213d,平均6d 合并高血压病31例，糖尿病7例，脑血管意外后遗症3例。,4,.,选择标准,所有病例均术前评估能耐受内固定手术，年龄大于60岁的的股骨转子间骨折患者 进行全面系统的检查和全身状况的评估，及时请相关科室会诊处理合并伤及内科合并症,5,.,体位与复位,患者仰卧于牵引床，保持患肢与躯干1015内收，并轻度内旋，略垫高患侧臀部，以校正前倾角。,C臂
3、机透视下复位。,6,.,手术入路：股骨大转子顶端向躯干近端作长约46 cm纵切口，分离臀中肌，暴露股骨大转子顶点。进针点：于股骨大粗隆顶点中央，侧位上位于大转子前1/3进针方向：正位上应向内偏斜（PFNA 5）,7,.,采用电动扩髓，将长度合适的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内。在C型臂X线机透视下经螺旋刀片的钻头导向器套筒插入导针，导针正位上应位于股骨颈的中下1/3部分，在股骨颈的正中位，深度达股骨头关节面下515 mm的位置,8,.,打开股骨外侧皮质后沿套筒插入螺旋刀片，并捶击至限深处，顺时针旋转插入器使PFNA螺旋刀片处于锁定状态。在远端瞄准器导引下钻入远端锁定螺钉。最后装好主钉尾帽。C
4、臂透视。,9,.,术后常规心电监护，维持体液及电解质平衡同时积极治疗内科疾病。使用抗生素13d，术后第2d开始预防性使用抗凝剂10d，开始踝关节活动和股四头肌锻炼。2周后扶拐下地练习行走，根据骨折类型和复位情况决定伤肢不负重或部分负重。出院后每月复诊1次X线片见骨痂生长良好，骨折线模糊即可判断为骨折临床愈合。,10,.,结果,术中手术时间45100min，平均60min。出血80440ml，平均120ml。术后住院时间514d，平均9d。术后深静脉血栓形成2例，1例在术后12天，转杭州治疗。另1例在术后40天形成，经低分子肝素等抗凝、溶栓及对症治疗逐渐好转。,11,.,结果,骨折达到临床愈合后
5、按Harris髋关节功能评分优26例,良10例,中4例,差2例,优良率85.71%。,12,.,讨论,股骨粗隆间骨折的特点及内固定材料的选择 PFNA的特点及优点 PFNA-操作注意事项,13,.,股骨粗隆间骨折的特点及内固定材料的选择,股骨粗隆间骨折多发生于老年人，骨质疏松是主要原因。老年患者常伴有多种或多系统内科疾病，治疗难度增加。在治疗上，保守治疗因卧床并发症高，死亡率高达35，现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位，牢固的内固定，早日恢复功能。,14,.,股骨粗隆间骨折的特点及内固定材料的选择,而手术内固定材料则分以动力髋部螺钉（DHS）、钢板为代表的髓外及以Gamma钉
6、、PFN为代表的髓内固定两大类。,15,.,股骨粗隆间骨折的特点及内固定材料的选择,前者（钢板）较适用于稳定性骨折，但暴露广泛，创伤大；后者更适用于包括不稳定性骨折在内的所有骨折。生物力学研究显示，髓内固定因其杠杆力臂短受到的应力小，比髓外固定更稳定，而且闭合插入对骨折端的血运破坏小，术后可早期负重，早期活动，更符合微创原则，对老年患者有着尤为重要的意义。,16,.,PFNA的特点及优点,PFNA-螺旋刀片在松质骨中起到填压作用。打入时压紧松质骨，主动提高松质骨密度及螺旋刀片固定稳定性，尤其适用疏松骨质。抗旋转及成角稳定性。PFNA-螺旋刀片创新的设计自动完成稳固锁定，有良好的锚合力，有效防止
7、股骨头旋转。同时具备成角稳定性，防止髋内翻发生。尾端5外偏角设计完全解剖设计，而且允许从大转子顶点置入，避免角度过大引起大转子劈裂。主钉外侧平面削平设计及弹性尖端、凹槽设计，插入更方便，且避免局部应力集中而导致骨折。,17,.,PFNA的特点及优点,非扩髓型髓内固定。即保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，可早期下地行走。又体现了BO和微创外科的精髓，髓内钉直径9、10、11、12 mm，非扩髓操作使手术过程更简单，出血少，缩短手术时间。远端动静态交锁选择。可根据骨折类型决定交锁方式。PFNA-具有多种型号，适应于Evans分型的各型转子间骨折，对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可
8、选择长钉。手术程序化操作，时间短，出血少，并发症少，符合微创原则，利于骨折愈合及降低感染率8。,18,.,PFNA-操作注意事项,术前常规行髋部CT，了解骨折类型、髓腔大小，大粗隆的骨折程度决定钉的长短、粗细。手术应在骨科床上牵引状态下复位，力求解剖复位，但尽量避免切开复位，不必过于强求复位而切开内固定，对分离明显的骨块要予以复位，小转子一般不强求复位。,19,.,PFNA-操作注意事项,进针点的选择也非常重要。通常位于大粗隆顶点或稍内侧，偏差过大会导致髓内钉与髓腔不匹配，从而导致骨折移位、进钉困难、术中骨折等问题。螺旋刀片应旋松后一次性锤入股骨颈内，否则无法达到填压骨质的效果，其位置应正位片
9、位于股骨头颈中线偏下，侧位位于股骨颈正中，可以略偏后，并且距股骨头软骨面下1cm处。,20,.,PFNA-操作注意事项,关于严重不稳定的大转子间骨折的处理，可以采用电转高速扩随，避免骨折移位，同时因为螺旋刀片在打入时是旋转前进的，可能会造成股骨头的旋转移位，针对这样的骨折，闭合复位后再定位针前方打入1枚导针防止旋转，然后再打入螺旋刀片。,21,.,小结,PFNA-作为一种新型髓内固定技术，具有操作简单、手术创伤小、固定可靠、符合微创理论特点，是目前治疗不稳定股骨转子间骨折，特别是骨质疏松的老年患者的理想内固定材料，适合基层医院推广。,22,.,病例1,23,.,病例,24,.,病例2,25,.,病例3,26,.,病例3,27,.,病例4,28,.,29,.,谢谢！,30,.,
