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1、熟悉外科解剖 规范手术操作远端胃癌D2根治术,前言,胃癌严重危害着我国国民的健康，高居消化道肿瘤发病率之首。经过医学界几代人数十年的不懈努力，胃癌的疗效已获得了明显的进步；但总体治愈率仍难以令人满意，死亡率居高不下。一方面是与我国国民经济水平不高、大众保健意识薄弱等原因导致的早期胃癌检出率低有关；另一方面也表明现有的进展期胃癌的治疗方式需要进一步改进和提高。,胃癌外科手术治疗规范,进展期胃癌的治疗标准D2清扫扩大根治手术扩大淋巴结清扫：D3，D3+(肝十二指肠韧带，腹主动脉旁淋巴结的清扫）联合脾脏，胰尾切除联合胰头，十二指肠切除新辅助化疗/术中腹腔内温热化疗,进展期胃癌的治疗扩大淋巴结清扫是否
2、能提高生存率？还是仅仅提高分期特异性生存率，分期移动现象？国内有部分研究中心支持D3/D3+，广州为代表日本大部分学者支持D3/D3+，尽管随机对照试验结果阴性欧洲仅意大利部分中心支持，美国仅D0/D1,胃癌外科手术治疗规范,D2标准根治术的必要性,RCT of D2 vs D2+PANDJCOG 9501(07/1995-04/2001)Eligibility criteria included:histologically proven adenocarcinoma,cT2b-T4,cM0,no macroscopic metastasis to the PAN,negative lava
3、ge cytology,adequate organ function,and age 76.Linitis plastica was excluded.All patients were followed without adjuvant therapy until recurrence.,Sasako M,Sano T,Yamamoto S,et al.Randomized phase III trial of standard D2 versus D2+para-aortic lymph node(PAN)dissection(D)for clinically M0 advanced g
4、astric cancer:JCOG9501.2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I.Vol 24,No.18S(June 20 Supplement),2006:LBA4015.,D2标准根治术的必要性,Conclusions(JCOG 9501)D2 or D2+PAND could be carried out safely and showed excellent survival for advanced gastric cancer treated with curative intent.PAND could not improve
5、 the survival achieved by D2.General use of PAND should be avoided.,Sasako M,Sano T,Yamamoto S,et al.Randomized phase III trial of standard D2 versus D2+para-aortic lymph node(PAN)dissection(D)for clinically M0 advanced gastric cancer:JCOG9501.2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I.Vol 24,No.18
6、S(June 20 Supplement),2006:LBA4015.,D2标准根治术的必要性,D2 vs D2+PAND in our GI-Surg Group2/2001 12/2003To be published data of a CCT in Surg Today 2008,ConclusionEven though the D2 plus PAND can be performed safely with an acceptable rate of complication by well-training gastrointestinal surgeons,routine p
7、erformance of D2 plus PAND should not be recommended.,8,胃的分区,根据日本胃癌协会的标准将胃分为三部分：上部（U），中部（M）和下部（L）胃肿瘤根据累及不同解剖部位的程度进行描述（例如LM或UML）对于累及食管或十二指肠者则分别记录为E或U,E：esophagusU:upperM:middleL：lowerD:duodenum,淋巴结分站,No.1 贲门右LN,No.2 贲门左LN,No.3 小弯LN,No.4 大弯LN,No.5 幽门上LN,No.6 幽门下LN,No.8肝总动脉干LN,No.10 脾门LN,No.11脾动脉干,No.1
8、2肝十二指肠韧带内LN,No.13 胰头后LN,No.17 胰头前 LN,No.19 膈下LN,No.110 胸下部食管旁LN,D2淋巴结清扫范围,L/LD,D2淋巴结清扫范围,LM/M/ML,远端胃癌 D2 手术适应症,主要指应用于进展期胃下部癌（LD,L）胃下部癌侵及中部者（LM）小的胃中部癌临近侵及下部者（M,ML）的标准手术是临床上最为常用的定型术式*相应的早期胃癌和转移性胃癌另有其处理原则,胃切除及淋巴结清除范围,*对于 LD,L 部肿瘤，不必清除No.4sb，No.1属于第二站；对于 LM,M,ML 部肿瘤，不必清除No.14v,14,切口选择,上腹正中切口,悬吊拉钩图示,15,切
9、除前探查及准备,无瘤原则-贯彻始终,保护切口简化探查避免触摸挤压肿瘤封闭肿瘤浸润的浆膜面及时调换手套手术器械,17,手术步骤流程图,18,手术步骤（1）,19,D,U,O,L,I,V,C,O,L,手术步骤（1）,肝十二指肠韧带,沿十二指肠第二段右侧作Kocher切口由十二指肠第二、三段及结肠肝曲处开始自右向左分离大网膜,Kocher切口,十二指肠第二段,20,手术步骤（1）,沿横结肠前叶边缘分离至胰腺下缘间隙,胰腺下缘间隙,胰周间隙中:胰前间隙是系膜剥离的外科平面;位于胰腺上下缘的胰后间隙是解剖血管的外科平面,21,手术步骤（1）,沿结肠缘大网膜附着处相对无血管区分离出横结肠系膜前叶,结肠缘大
10、网膜附着处相对无血管区,助手须持续拉紧横结肠使系膜前、后叶分开,22,手术步骤（1）,显露、离断大网膜左侧起始部，即脾结肠韧带,脾结肠韧带（大网膜左侧界）,注意操作轻柔以免损伤脾下极被膜,脾脏下极,结肠脾曲,23,手术步骤（1）,胰前间隙,胰腺,这样就将大网膜，横结肠系膜前叶及胰腺被膜一并游离起来。对于熟练术者可根据习惯选择操作路线，只要进入正确间隙即可。,胰周间隙中:胰前间隙是系膜剥离的外科平面;位于胰腺上下缘的胰后间隙是解剖血管的外科平面,胰后间隙,24,手术步骤（1）,No.4组 胃大弯淋巴结是沿胃网膜左、右动脉走行的大弯淋巴结分亚组为：沿胃右网膜动脉走行者是右组（4d）沿胃短动脉和胃网
11、膜左动脉的淋巴结是左组（4s）,No.14组 肠系膜上静脉淋巴结是沿肠系膜上静脉走行的淋巴结,No.6组 幽门下淋巴结幽门下区域内的淋巴结，通常在幽门下大网膜内,25,手术步骤（1）,胃网膜左动脉的胃大弯第一支,胃网膜右动脉,定位胃网膜左血管根部的标志是胰尾,于脾下方向胰尾解剖进入胰后间隙,找到脾血管末端,进而向远侧追踪至胃网膜左血管根部。,26,手术步骤（1）,No.14v组淋巴结上边界：胰腺下缘,No.14v组淋巴结左边界：中结肠静脉根部,No.14v组淋巴结右边界：Henle;s胃结肠静脉干根部,胰颈下缘和中结肠静脉可作为定位肠系膜上静脉的解剖标志,胃结肠干,胃网膜右静脉 右结肠静脉,2
12、7,手术步骤（1）,胃十二指肠动脉分叉,胰头,十二指肠球部与降部夹角,肝总动脉,胃网膜右静脉,胰十二指肠上前静脉,肠系膜上静脉,在胰头表面向头侧分离胃网膜右静脉时,必须注意来自右后方的胰十二指肠上前静脉,以免引起不必要的出血,循胰头右上缘与胃窦之间的间隙切开胃胰韧带,可见行于其内部的胃十二指肠血管,是胃十二指肠动脉的解剖标志。,28,手术步骤流程图,29,手术步骤（2）,30,手术步骤（2）,解剖肝十二指肠韧带前叶及肝胃韧带沿肝下小网膜根部切开小网膜,小网膜,肝胃韧带及肝十二指肠韧带,副肝左动脉,31,手术步骤（2）,胃右动脉,肝固有动脉,门静脉,肝总动脉,清除肝固有动脉表面脂肪淋巴组织（No
13、.12a）,自胃右动脉发出处根部结扎、切断胃右动脉同时清除No.5组淋巴结（沿胃右动脉根部的淋巴结）,胆总管,胃十二指肠动脉,胰腺,32,手术步骤（2）,肝固有动脉通常起自肝总动脉变异包括：1.起自肠系膜上动脉；2.起自胃左动脉等,动脉起源不明确时：可沿位于胰腺上缘后方的胰后间隙内解剖肝总动脉至分出肝固有动脉和胃十二指肠动脉处以辨明动脉起源这样的顺行解剖也利于保证自肝固有动脉和胃右动脉根部清除淋巴结,33,手术步骤流程图,34,手术步骤（3）,枣庄市立医院普外科,35,手术步骤流程图,36,手术步骤（4）,37,手术步骤（4）,向下牵压胰腺，显露、解剖肝胰皱襞和胃胰皱襞沿胰腺上缘后方的胰后间隙
14、自右向左解剖分离肝总动脉表面，清除肝总动脉 前面的淋巴结（No.8a组淋巴结）注意：1.此区域细小血管分支较多应予仔细止血2.胃左静脉大部分行经肝总动脉汇入脾静脉，少数行于肝胃韧带内汇入门静脉，解剖胃胰韧带时会 显露之，应予根部切断以避免出血影响彻底清除间隙内淋巴结,胃左动脉,脾动脉,肝总动脉,脾静脉,腹腔干,胃左静脉,胰腺,肝固有动脉,门静脉,38,右膈脚,No.9组LN清扫边界,腹腔动脉根部,胃左动脉残端,肝总动脉根部,手术步骤（4）,将肝尾叶向上拉起，继小网膜切开处向头侧解剖至膈右脚，显露出食管腹段；沿此切开线向腹腔动脉根部解剖清除No.9组右侧的脂肪淋巴组织直至肝总动脉根部。,胃左动脉
15、根部,脾动脉根部,肝总动脉根部,腹腔干,继续分离腹腔动脉左、右侧胃胰韧带、显露胰腺上缘后方胰后间隙内肝总动脉根部、脾动脉根部与腹腔动脉分叉处，仔细清除间隙内组织,充分显露胃胰襞内的胃左动脉，其右侧神经组织较左侧丰富分离时要求细致的操作；,胃胰襞是联系于胃体小弯侧与胰体上缘间的腹膜皱襞,其内有胃左血管；可作为定位胃左血管和脾血管的标志。,胃左动脉残端,自根部切断胃左动脉，完成No.7组淋巴结清除。,39,胃左动脉90%起源于腹腔动脉，少见变异有：1.腹主动脉，2.膈下动脉，3.胃脾共干，4.胃肝共干；,手术步骤（4）,40,手术步骤（4）,胰上段,胰段,胰前段,脾门前段,No.11p淋巴结清扫范
16、围,沿脾动脉根部向远侧清除 No.11p,在此需要清除的是胰尾近侧的脾动脉周围淋巴结，操作中注意避免损伤胰腺和脾静脉，向远侧清除到位后继之向头侧方向解剖至左膈脚，完成No.9组、No.11p组淋巴结的清除。,41,手术步骤流程图,42,手术步骤（5）,43,手术步骤（5）,胃左动脉贲门支,胃左动脉,No.1组贲门右淋巴结与No.3组小弯淋巴结的界限是胃左动脉上行支进入胃壁第一支（贲门支）恰好位于第一支的淋巴结属于No.1组,44,胃小弯后壁,手术步骤（5）,分别沿胃小弯前、后壁自胃体中部向头侧和右侧解剖，直至腹段食管右侧、完整切除附丽于小弯上部的小网膜前叶与后叶,胃小弯前壁,至此，完成D2淋巴
17、结清除,D2淋巴结清扫范围,枣庄市立医院普外科,46,手术步骤流程图,47,手术步骤（6）,枣庄市立医院普外科,手术实例:应用直线缝合器毕式消化道重建,直线切割缝合器产品定位和特点,产品定位：价格合理，适合组织横断和吻合的高效吻合器产品。特点切缝同时完成，减少污染；一致的缝钉成形，减少吻合口漏的发生；能广泛应用于胃肠道手术，方便快捷，节省手术时间，减少手术创伤；进口产品，国产吻合器价格，其手柄可反复应用。,57,手术步骤（7）,枣庄市立医院 普外科,59,手术成败的关键,每一个手术者必须面对的 几个问题,重视足够的切除范围(胃、联合脏器),局限型胃癌胃切缘距离肿瘤应在3-4cm以上，浸润型胃癌
18、距离肿瘤应在5cm以上；食管胃结合部癌，食管切缘距肿瘤应在3cm以上，可疑时应行冰冻病理切片检查；侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应在3cm以上；胃小弯侧癌由于很少转移至脾门部；胃大弯侧癌距脾脏5 cm以内者应行10组淋巴结清扫；肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉等血管应达到脉络化；肠系膜上静脉应显露其前壁。,幽门管癌侵犯十二指肠的处理,通常切除4cm十二指肠是安全的切除5cm以上十二指肠是危险的局部晚期的胃窦癌明显侵犯十二指肠时，可以考虑行胰十二指肠切除胃癌行胰十二指肠切除的并发症和手术死亡率均较高，故应慎重,术中脾损伤出血的处理技巧,创面较浅压迫止血创面较深脾动脉暂时阻断出血难以控制 远端胃
19、切除根部结扎脾动脉 或脾切除（注意残胃血供）全胃切除原则上选择脾切除 脾动脉结扎易致脾梗死和脾脓肿,结扎脾动脉的注意事项,游离脾动脉时应以直角钳自脾动脉根部下缘向上方分离，以免损伤脾静脉结扎脾动脉时应尽量靠近其根部注意观察脾脏和残胃血供术后影像学检查会发现脾脏血流灌注延迟，但一般不会出现脾梗死,成功D2根治术之技术要素,以胰腺为中心进行解剖操作充分切除胃癌原发灶（R0切除）切除大小网膜及胰腺周围脂肪淋巴组织清除所有第一、二站淋巴结（25枚以上）避免无意中损伤胰腺、脾脏和重要血管,如何完成高质量的解剖操作,熟悉局部解剖和解剖变异是基础掌握正确的解剖层次是关键强调锐性解剖和整块切除的原则尽量应用电凝和超声刀进行解剖胃周血管应在根部切断或脉络化,
