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1、老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识,怎样思想，就有怎样的生活,老年患者囤手术期管理北京协和医院专家共识2018中国医学科学院北京协和医学院南阳市中心医院重症医学科,背景我国已进入老齡化社会,老年患者疾病如肿瘤、骨折、严重骨性关节炎等,使手术治疗更加誓遍,由于老年患者衰老、IC共病,同时患2种以上慢性病、衰弱等多方面因素,手术发生不良事件的风险显著増加。因此,老年人是否需要手术、如何降低围手术期风险、减少并发症、维护术后功能状态,成为重点关注的问题。012年美国老年医学会和美国外科医生协会老年手术患者最住术前评估专家指导意见美国老年医学会和美国外科医生协会老年患者围手术期管理指南5年中华医
2、学会老年医学分会老年患者术前评估中国专家建议外科手术已发展为一个多学科协作的临床实践,如加速康复外科(ERAS)工作模式。2016年的中国加速康复外科围手术期管坦专家共识从多学科角庋对外科手术进行了优化。因此,北京协和医院老年医学科、麻醉科联合相关手术科室及重症医学科,依据多年实际工作经验,参考上述指南,共同撰写了本共识。,、制定手术目标及决策2、术前评估及管理3、术中管理4、术后管理5、多学科团队合作,/01制定手术目标及决策钊定手术目标及诀簽不应只看手术是否能够治疗表1老年患者手术决策时需要评估的问题某种疾病和近期预后,更要考量忐者预期生存时闻以匚患者手术后有无可能丧失部分/全部躯体功能及
3、有无MCC(共病),即从全人考虑手术是否获益要看远期结局,如可否延长恵者健康预期寿命、维赫急是否可能需要长期住院或他人长期照料?为此医院、患者及家属是否有准备者术前功能状态、避免手术带来生活依赖和生活质量如果不手术,对患者健康的影响有多大?下降手术治疗需在评估并客观详实将问题告知患方后一患者是否知道自己的病情?是否表达过望不看望得到什么样的(表1),由医患双方共同决策。手术不良结局的高风险因素包括认知功能损害、躯体功能依赖、营养不良匚如果患者已经知晓病情,本人是否恩意接手术?及衰弱,只有手术与治疗目标一致方銈续进行后续的手术所能达到的效果是否与患者/者家属的預期相一致?手术风险评估与管坦,/0
4、2术前评估与管理国际上常将老年综合评佔用于老年恵者的术前评估。目的是发现濬在风险,通过积极干预以规避或降低风险。值得一提的是,尽管老年恵者常伴有共病,但对于稳定的慢性病并不需要额外干预。术前仅需将其“最佳化”,而非彻底“纠正”,如稳定的冠状动脉粥样硬化性心脏病、馒性代偿性心力衰竭、控良好的房顫、慢性肾功能不全等,无需进行过多检査和干预。对于特殊的术前检查,只有当该检査结果有助于鉴别诊断或可能会对围手术期治疗簧咯产生影响时才考虑。老年手术患者最佳术前评估条目及责任者见表2,后续手术团队可依据此条目进行有效干预及再评估。,表2老年患者最佳术前评估清单2术前评估与管理在详细的病史和体格检查之外,老年
5、手术患者评佑还应包括以下条目能力口是否有认知能力下降口是否抑郁状态?2.3谵妄口是否伴有谵妄?是否有术后澹妄的风险因素2.4营养状态口营养状况;是否有营养不良?是否有营养不良的风险因2.5功能状态与跌倒风险口功状态和跌倒风险2.6衰弱口度弱2.7药物口准确、详细的用药记录,进行适当釣囤手术期调整,監测多重用药2.8血栓预防口是否需要预防血栓?2.8感染预口是否需要预防感染2.9疼痛控制口术前是否需要制疼痛?10血容量口术前血容量是否不足2.11最佳内科处理口内科问题处是否已达到最佳?2.12术前康复指导口是否需要术前康复指导?可由老年医学科或内科完成;按照各专科用药习恒日手术专科块定,1认知能
6、力很多老年患者在术前可能已经有认知功能下降却未被识别,术后容易出现谵妄,可询问家属,采用inig或S等工具进行筛查,对于有认知功能下降者应釆取预汸谵妄措施,并向家属说明。2.2抑郁很多老年患者处于抑郁状态,可导致焦虑、失眠、营养不足,增加谵妄风险,需要干预。可通过PHQ2初筛,绻而选择GS-15、PQ9、S或等抑郁筛查量表进行进一步评估。2.3谵妄术后谵妄与不良预后有关,风险因素包括:(1)年龄因素(70岁)(2)老年问题:认知功能下降/痴呆、疼痛、抑郁、酗酒/酒、睡眼剥夺、营养不良、尿潴留、便秘(疾病相关:MC、严重疾病、肾功能不全、贫血、低氧、脱水、电解质紊乱(4)功能障碍:失能、制动(导
7、尿管冫输液管、约束带等)、视力或听力损害5)药物因素:多重用药特别是精神类药物(如苯二氮卓类、抗胆碱能类或抗组胺类药物)AS和中华医学会老年医学分会的术后谵妄干顸指南均强调通过跨学科团队,采取综合干预措施,预防谵妄最重要。认知能力下降、抑郁、谵妄中2和或3种情况共存者,可请老年精神心理专科医师会诊,共同干预。,24营养状态建议采用MRS200查营养不良风险,有营养不良风险或已发生术前营养不良者口服营养制剂(ONS),注意有无呛咳及吸风险,营养干预初始阶段应警惕再喂养综合征,对于营养不良高风险、老年及疾病相关营养不良、腹部大手术患者应考虑术前营养支持2以上。ERAS中营养相关内容见表3。表3加强
8、康复外科营养相关内容处理措施术前营养凤险節查、营养评定、营养支持(口服营养制剂为主)手术日术前3-4h口服葡萄溏盐水(l8,3oml术中控制输液量和血、趁免血糖过高根捃手术与惠者术后治疗计划提眴造痠、置管(化疗时间肠内营养、空肠置管)术后早期肠内营养,无需等待肠蠕动;术后第1天肠内营养:20%目标量若耐受,术后第2天起,每天增加14-1/3量,直至全量(100%内营养)若不耐受,术后第3天起,肠内营养+补充性汤外营养,序贯肠内营养,25功能状态和跌倒风险老年患者的功能状态与其生活自理能力、生活质量直接相关,骨科手术目的多为恢复或改善功能状态,因此,评佔功能状态、步态、判断跌倒风险,有助于判断手
9、术获益程度,决定术后康复锻炼方式,并采取预防莰倒和坠末的措施2.6衰弱衰弱反映了老年患者的生理储备能力下降、不足以对抗应激状态,是健康曲线由健壮至失能甚至死亡之间的一个阶段,衰弱患者在围手术期更容易发生各种不良事件(如心脑血管意外、感染、血栓、谵妄等),是手术不良并发症的首位独立风险因素。对于衰弱老年患者,非急症择期手术是否有必要进行需充分考虑利弊和相关风险,建议通过老年综合评估(A)及团队千预,预防潜在不良享件,以保证安全转诊。2.7药物老年患者往往有多重用药(用药5种),术前应对全部用药进行核査,纠正或择期纠正不合理用药,规律服用的心脑血管药物,除抗凝、抗血小板药物外,如无特殊情况,围手术
10、期一觳无需停用,手术当日仍可用少量口服药物,2.8血栓、感染预防对于血栓及感染的预防相关手术科室可参照本科室常规措施。2.9疼痛控制部分手术(如骨折)在术前即应评估疼痛,考虑术后的镇痛方案,并与患方达成一致,以免因疼痛影响眼、诱发谵妄。2.10血容量很多老年恵者伴有动脉粥样硬化、狭窄,血压波动大,围手术期容易发生缺血事件,因而在术前避免低血低血容量尤为重要。ERAS模式中已放宽了术前禁食水的时间限制,但需排除幽门柍阻、糖尿病胃轻瘫、吞咽困难或认知躓碍等情况。運常术前跏饮水、果汁、糖盐水等是安全的,必要时可通过临时补波来维持术前血,6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。斯宾诺莎7、自知之明是最难得的知识。西班牙8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。塞内加9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。赫尔普斯10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。笛卡儿,Thank you,拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗,
