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1、糖尿病肾病的防治策略,怀化市三医院肾内科,糖尿病病程（年）,蛋白尿患病率（%）,Type 2,Type 1,Ritz E,et al.NEJM 1999,341:1127,糖尿病病程与蛋白尿患病率,Type 2,Type 1,蛋白尿病程（年）,肾衰患病率（%）,Ritz E,et al.NEJM 1999,341:1127,蛋白尿病程与肾衰患病率,糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因,任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题,Kimmelstiel-Wilson Node,GFR-loss ml/min/year per 1,73 m,Peterson,Ann Intern
2、Med(1995)123:754,蛋白尿升高肾功能恶化,Adapted from Breyer JA et al.Am J Kid Dis 1992;20(6):535.,时间(年),0,5,20,30,糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变(肾小球基底膜增厚,系膜增生),高血压,糖尿病肾病的自然进程,明显肾病,(Scr升高,GFR降低),初期肾病(高滤过,微量白蛋白尿,血压升高),临床前的肾病,糖尿病肾病的分期(Mogensen),尿常规,蛋白（+）,临床肾病,重复1次,MAU检测,蛋白（-）,开始治疗,2次/3-6月内,MAU,重复1次,(-),(+),1/year,(+),(-),
3、(-),(-),(+),(+),T2DM的DN筛查,开始治疗,糖尿病肾病:预防 治疗,糖尿病肾病的预防与治疗,糖尿病肾病的降血糖治疗(A),Kumamoto Study,研究对象：非肥胖T2DM，110例 102完成6年研究 设计类似于DCCT 胰岛素强化组与常规组结果：,DCCT 结果,结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DM微血管和神经并发症的发生和进展。,UKPDS控制血糖研究:强化控制血糖组：FBS 110mg/dl常规组：饮食控制，如果有症状或FBS270mg/dL，加降糖药物 结果 强化组 常规组 HbA1c 7.0%7.9%FBS 7.3 9.0 mmol/L,UKPDS,UKP
4、DS结果:控制血糖,强化治疗组,UKPDS,UKPDS强化组与常规组比较,UKPDS,三项研究强化组血糖，HbA1c结果 HbA1c FBS MBS DCCT 7.2 7.0 8.6 UKPDS 7.0 7.3 Kumamoto 7.1 7.0 8.7,糖尿病肾病的降血压治疗(A),UKPDS:控制血压的结果,所有微血管病变 37%(p=0.0092)视网膜病变进展（2级以上）34%（p=0.004)视力恶化 47%（p=0.004)微量白蛋白尿（50mg/L）29%（p=0.009)临床肾病（300mg/L）39%（p=0.006),严格控制血压组144/82(多下降10/5)一般控制血压
5、154/87 严格控制血压对微血管病变的益处,UKPDS,延缓T2DM肾病进展的建议,其他措施：戒烟，降体重，运动，降低蛋白和盐的摄入量,NEJM 2002；346：1145,ACEI和ARB作用于RAS和KKS系统,肽链内切酶,血管舒张抗细胞增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受体,ACE,ACE,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗细胞增殖调节细胞凋亡,血管完整性 PAI-1,？,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,无活性肽,激肽原,缓激肽(BK),激肽释放酶,BK B
6、2受体,对RAS系统阻断的差异：ACEI vs ARB,长期使用出现AngII”逃逸”,完全彻底阻断RAS系统,RAS系统阻断-肾保护作用的关键,ACEI 还是 ARB？,除了妊娠外，有微量或大量蛋白尿者，可用ACEI 或 ARB无良好的ACEI 与 ARB的头对头研究比较，临床试验支持下述 观点：T1DM伴高血压和各种程度白蛋白尿，ACEI能延缓肾病的进 展T2DM伴高血压，微量白蛋白尿，ACEI和ARB均能延缓肾病 的进展T2DM伴高血压，大量白蛋白尿伴肾功能不全（血清肌酐1.5mg/dl），ARB能延缓肾病的进展如果ACEI 或 ARB不能耐受，可以互相替换,ADA，Diabetes C
7、are,2007,30(Suppl 1):S4-41,ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41,为了延缓肾病的进展：DCCBs（钙离子拮抗剂）作起始治疗，其疗效并不好于安慰剂，所以这类药应限于ACEI或ARB使用后为了进一步降低血压者（B）,DCCBs,ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41,糖尿病肾病患者不能耐受ACEI或ARB时，可考虑使用非DCCBs，阻滞剂，或利尿剂来降低血压。,非DCCBs及其他降压药,ACEI,ACEI:Serum Cr 30%主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降,ACEI和ARB联合治疗
8、,Steno-2 研究,试验设计,开放性对照平行试验，有160例有微量白蛋白尿的2型白人糖尿病患者参与患者随机分组，接受全科医师的常规治疗或Steno糖尿病中心的强化治疗,160,强化治疗组的干预措施,饮食干预：脂肪摄入量小于总热量的30；饱和脂肪酸小于总热量的10运动干预：30分钟轻中度运动，每周5次鼓励患者及家属戒烟所有患者使用相当于50mg bid开博通剂量的ACEI或相当于50mg bid 络沙坦剂量的ARB所有患者使用阿司匹林（除非有禁忌证）当HbA1c6.5%,使用口服药当口服药使用至极量而HbA1c7.0%，开始使用胰岛素,第8年生化危险因素,糖化血红蛋白(%)9.0 7.9收缩
9、压(mmHg)146 131 舒张压(mmHg)78 73 总胆固醇(mmol/l)5.6 4.1 LDL-Ch(mmol/l)3.3 2.1 甘油三酯(mmol/l)3.0 1.7尿白蛋白(mg/24h)126 26,常规组 强化组,STENO-2,*Composite endpoint=CV death and amputation(with either therapy),and relative risk for organ damage(with intensive therapy),Primary composite endpoint*(%),Follow-up(months),6
10、0,50,40,30,20,10,0,P=0.007,0,12,24,36,48,60,72,84,96,Conventional treatmentIntensive treatment,Gaede P et al.N Engl J Med 2003;348:38393.,P=0.007,微血管并发症,肾病,视网膜病变,自主神经病变,周围神经病变,比数比,0.39,0.42,0.37,1.09,强化治疗较好,常规治疗较好,8年累计发病率,ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41,蛋白摄入量：CKD早期（1-3期）：0.8-1.0g/kg/d CKD晚期
11、（4-5期）：0.8g/kg/d可以改善肾功能(减少尿蛋白,保护GFR)50%以上为优质蛋白（易吸收，利用度高，含必需氨基酸丰富，种类齐全，比例适当，最好同时补充酮酸制剂）,限制蛋白摄入,低蛋白饮食改善DN患者预后,对82例1型糖尿病伴进行性DN患者分别给予正常蛋白及低蛋白饮食，随访4年后发现低蛋白饮食组ESRD及死亡率显著低于正常蛋白饮食组，P0.042,30,20,10,0,1,2,3,4,累积死亡率%,UP,LPD,戒 烟,吸烟是心血管疾病危险因素，也是T2DM肾病的独立危险因素，加速肾功能恶化，单一戒烟就可使肾病进展的危险性下降30%。Diab Metab,2000,26 Suppl4
12、:54,纠正血脂异常,DM尤其伴肾病者血脂异常多见,一组荟萃分析（13项研究，253例DM）显示他汀类能降低尿蛋白、保护GFR，其机制不能完全用胆固醇改变来解释。Kidney Int 2001;59:260,Thanks,1、想要体面生活，又觉得打拼辛苦；想要健康身体，又无法坚持运动。人最失败的，莫过于对自己不负责任，连答应自己的事都办不到，又何必抱怨这个世界都和你作对？人生的道理很简单，你想要什么，就去付出足够的努力。2、时间是最公平的，活一天就拥有24小时，差别只是珍惜。你若不相信努力和时光，时光一定第一个辜负你。有梦想就立刻行动，因为现在过的每一天，都是余生中最年轻的一天。3、无论正在经
13、历什么，都请不要轻言放弃，因为从来没有一种坚持会被辜负。谁的人生不是荆棘前行，生活从来不会一蹴而就，也不会永远安稳，只要努力，就能做独一无二平凡可贵的自己。4、努力本就是年轻人应有的状态，是件充实且美好的事，可一旦有了表演的成分，就会显得廉价，努力，不该是为了朋友圈多获得几个赞，不该是每次长篇赘述后的自我感动，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不过是：但行好事，莫问前程。愿努力，成就更好的你！5、付出努力却没能实现的梦想，爱了很久却没能在一起的人，活得用力却平淡寂寞的青春，遗憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔软的心智、让我们懂得累积时间的力量；那些孤独沉寂的时光，让我们学会守候内心的平和与坚
14、定。那些脆弱的不完美，都会在努力和坚持下，改变模样。6、人生中总会有一段艰难的路，需要自己独自走完，没人帮助，没人陪伴，不必畏惧，昂头走过去就是了，经历所有的挫折与磨难，你会发现，自己远比想象中要强大得多。多走弯路，才会找到捷径，经历也是人生，修炼一颗强大的内心，做更好的自己！7、“一定要成功”这种内在的推动力是我们生命中最神奇最有趣的东西。一个人要做成大事，绝不能缺少这种力量，因为这种力量能够驱动人不停地提高自己的能力。一个人只有先在心里肯定自己，相信自己，才能成就自己！8、人生的旅途中，最清晰的脚印，往往印在最泥泞的路上，所以，别畏惧暂时的困顿，即使无人鼓掌，也要全情投入，优雅坚持。真正改
15、变命运的，并不是等来的机遇，而是我们的态度。9、这世上没有所谓的天才，也没有不劳而获的回报，你所看到的每个光鲜人物，其背后都付出了令人震惊的努力。请相信，你的潜力还远远没有爆发出来，不要给自己的人生设限，你自以为的极限，只是别人的起点。写给渴望突破瓶颈、实现快速跨越的你。10、生活中，有人给予帮助，那是幸运，没人给予帮助，那是命运。我们要学会在幸运青睐自己的时候学会感恩，在命运磨练自己的时候学会坚韧。这既是对自己的尊重，也是对自己的负责。11、失败不可怕，可怕的是从来没有努力过，还怡然自得地安慰自己，连一点点的懊悔都被麻木所掩盖下去。不能怕，没什么比自己背叛自己更可怕。12、跌倒了，一定要爬起
16、来。不爬起来，别人会看不起你，你自己也会失去机会。在人前微笑，在人后落泪，可这是每个人都要学会的成长。13、要相信，这个世界上永远能够依靠的只有你自己。所以，管别人怎么看，坚持自己的坚持，直到坚持不下去为止。14、也许你想要的未来在别人眼里不值一提，也许你已经很努力了可还是有人不满意，也许你的理想离你的距离从来没有拉近过.但请你继续向前走，因为别人看不到你的努力，你却始终看得见自己。15、所有的辉煌和伟大，一定伴随着挫折和跌倒；所有的风光背后，一定都是一串串揉和着泪水和汗水的脚印。16、成功的反义词不是失败，而是从未行动。有一天你总会明白，遗憾比失败更让你难以面对。17、没有一件事情可以一下子把你打垮，也不会有一件事情可以让你一步登天，慢慢走，慢慢看，生命是一个慢慢累积的过程。18、努力也许不等于成功，可是那段追逐梦想的努力，会让你找到一个更好的自己，一个沉默努力充实安静的自己。19、你相信梦想，梦想才会相信你。有一种落差是，你配不上自己的野心，也辜负了所受的苦难。20、生活不会按你想要的方式进行，它会给你一段时间，让你孤独、迷茫又沉默忧郁。但如果靠这段时间跟自己独处，多看一本书，去做可以做的事，放下过去的人，等你度过低潮，那些独处的时光必定能照亮你的路，也是这些不堪陪你成熟。所以，现在没那么糟，看似生活对你的亏欠，其实都是祝愿。,
