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1、神经系统专科评估,汇报人：,XXX,日期：,20XX-XX-XX,目录,?,美国国立卫生研究院卒中量表,(NIHSS),?,Glasgow,昏迷评分法,?,洼田饮水试验,?,肌力分级,?,失语症,?,认知障碍,?,镇静评估,?,人工气道护理的评估,美国国立卫生研究院卒中量表,(NIHSS),?,按表中的顺序检查卒中量表的项,目。每个项目查完要记录结果。,不要返回前面改变得分。遵循每,一项检查的指导。得分要反映患,者做了什么，而不是临床医生认,为患者能做什么。医生要一边检,查一边记录，快速评定。除非特,别说明，患者不应被辅导（也就,是，重复要求患者以使其表现更,好）。,Glasgow,昏迷评分法
2、,意识障碍是神经系统疾病的常见症状，意识障碍可分为觉醒度下降和意识内容变化两,方面。前者表现为嗜睡、昏唾和昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄等。目前，国际上,格拉斯哥昏迷评定量表（,GCS,）评价颅脑损伤急性期意识障碍的程度，使用格拉斯哥,结局量表（,GOS,）对昏迷预后进行判定。通过意识障碍的评估可以了解患者神经功能，,并为判断有无器质性损害和疾病严重程度提供依据，是神经科护士必须掌握的方法。,睁眼,4-,自发睁眼,3-,语言吩咐睁眼,2-,疼痛刺激睁眼,1-,无睁眼,语言,5-,正常交流,4-,言语错乱,3-,只能说出,(,不适当,),单词,2-,只能发音,1-,无发音,运动,6-,按吩咐动作
3、,5-,对疼痛刺激定位反应,4-,对疼痛刺激屈曲反应,3-,异常屈曲,(,去皮层状态,),2-,异常伸展,(,去脑状态,),1-,无反应,意识障碍度判定：轻度意识障碍,13,14,分，中度意识障碍,9,12,分，重度意识障碍,3,8,分，,7,分以下,预后不良，,3,5,分潜在死亡危险,Glasgow,昏迷评分法,格拉斯哥结局量表,(GOS),洼田饮水试验,?,神经科评估依据,?,吞咽障碍是急性重症脑卒中后的常见症状，极易引发误吸导致吸人性肺炎甚至是窒息，丛,而蹭加卒中患者的死亡率和不良预后。同时，吞咽障碍又是重症脑损伤患者营养不良的独,立危险因素，但随着疾病的逐步稳定,00,的脑卒中患者吞咽
4、障碍是暂时而可逆的，因此对于,脑卒中患者需做好吞咽障碍的护理，尤其对吞咽障碍的评估显得十分重要。目前，吞咽障,碍筛查临床常用方法包括洼田饮水试验、吞咽障碍,7,级评价法、吞咽障碍程度分级、吞咽,标准吞咽功能评定量表（,StandardizedSwallowingAssessment,，,SSA),等。其中困难评价方法、,这水试验是较为有效的方法，它是日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法，其,分级明确清楚，操作简单，临床已得到广泛应用。,洼田饮水试验,?,检查方法,?,评定,?,患者端坐，喝下,30,毫升温开水，观察所,?,正常：,1,级，,5,秒之内；,需时间和呛咳情况。,?,可疑：,
5、1,级，,5,秒以上或,2,级；,?,1,级（优）能顺利地,1,次将水咽下,?,异常：,3,5,级,?,2,级（良）分,2,次以上，能不呛咳地咽下,?,洼田饮水试验的疗效判定标准,?,3,级（中）能,1,次咽下，但有呛咳,?,治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定,1,级；,?,4,级（可）分,2,次以上咽下，但有呛咳,?,有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定,2,级；,?,5,级（差）频繁呛咳，不能全部咽下,?,无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定,3,级以上。,洼田饮水试验,?,实施步骤,?,1,准备,30,毫升温开水，患者端坐或半卧位,?,2,让患者按习惯喝下,30m1,温开水,?,3,观察
6、饮水次数及饮水后的呛咳情况，根据评估结果进行分级。无需告诉患者正,在做测试，以防紧张，饮水量要准确。,?,评估要点提示,?,洼田饮水试验,3-5,级，即吞咽功能异常时应通知医生并考虑给予留置鼻胃、肠管；当,鼻饲患者,GCS12,分，可给予洼田饮水试验，结果达到,1,级时可作为鼻胃管拔除的时机。,?,患者在进食或饮水前必须由具有专业训练医务人员进行洼田饮水验的评估。,?,筛查发现有误吸风险的患者不应经口进食、进水，需要进一步临床系统评价。,?,失语且吞咽功能正常患者，可根据患者的意识水平，给予洼田饮水试验的评估。,肌力分级,?,检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力
7、的克服力,量，并注意两侧比较。根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下,0-5,级，共六个级别：,?,0,级,完全瘫痪，测不到肌肉收缩。,?,1,级,仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。,?,2,级,肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。,?,3,级,肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。,?,4,级,肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。,?,5,级,肌力正常。,肌力评估,?,评估要点提示,?,1.,根据评定者施加阻力大小并与健侧对照进行判断。,?,2,根据肌肉或肌群能否做对抗重力运动进行判断。,?,3,若肌肉收缩不能引起关节活动，可依据目测或触诊有无肌肉收缩进行判断
8、。,?,4,排除肌力检查的干扰因素，如患者疼痛、疲劳、衣服过紧等。,?,5,避免做长时间的等长收缩，引起患者的血压升高。,?,（五）评估的局限性,?,1.,对骨折错位或未愈合，骨关节不稳定、脱位、骨科术后关节活动受限者禁止肌力检查。,?,2.,严重关节积液和滑膜炎禁止肌力检查。,?,3.,疼痛、严重骨质疏松、心血管疾病及骨化性肌炎不适宜进行肌力检查。,语言障碍的评估,?,（一）神经科评估依据,?,脑卒中后有,57,69,的患者会出现语言障碍，其中包括失语和构音障碍，或两种情况,并存。失语是指在神志清楚，意识正常，发声和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言,功能区病变导致的言语交流能力障碍，失语分
9、为运动性失语、感觉性失语、完全性失语、,命名性失语、失写、失读。构音障碍是和发声相关的中枢神经、周围神经或肌肉疾病导,致的一类言语障碍的总称，主要为发声困难、发声不清或者发声、音调及语速的异常，,严重者完全不能发声。语言障碍严重影响患者的生活质量，对患者的语言功能进行正确,的评价，利于制订有效的康复计划，提高其生存质量。,语言障碍的评估,?,（二）评估方法,?,为了准确判断患者语言能力的受损区域,需要对患者的语言能力进行评估，包括,以下内容：自发性言语能力；词语、短,语、句子的复述能力飞言语理解能力；,命名能力；阅读能力；书写能力。目前,国际上公认用于失语症评估的量表包括：,波士顿失语症诊断量
10、表；明尼苏达失语,测验；失语症成套测试；交往能力指数,测试。,常见失语的临床特点及病变部位,类型,运动性失语,临床特点,典型的非流利型口语、言语缺乏、言语缺,失、电报样语言,病变部位,额下回后部,感觉性失语,传导性失语,流利型口语，口语理解严重障碍，语法完,好有新语、错语等,复述不能、理解、表达完好,颞上回的后部,缘上回皮质或深部白质内的,弓状纤维受损,命名性失语,完全性失语,失写,失读,命名不能,所有语言功能明显障碍,能抄写，不能自发书写或写出的句子有遗,漏错误,不认识文字、语句、图画,颞中回后部或颞枕交界区,大脑半球大范围病变,优势半球颞中回后部,优势半球顶叶角回,不同部位损害导致构音障碍
11、的临床特点,损害部位,上运动神经元,临床特点,双唇和舌承担的辅音部分不清,晰伴吞咽困难、饮水呛咳、咽,反射亢进、强迫性苦笑,构音缓慢而含糊，声调低沉，,发声单调,言语断节，口吃样重,复言语,构音含糊，音节缓慢拖长声音,强弱不等，言语不连贯,基底节,小脑,下运动神经元,肌肉病变,发声费力和声音强度减减弱肌,肉病变,类似下运动神经元损害,评估要点提示,?,评估前确定患者意识清楚，检查配合，无可能影响检查的运动和感觉障碍。了解患者的,文化水平，了解患者是左利手还是右利手，若是左利手还应了解书写时是否为右手。,?,评估过程中以观察记录为主：不要干涉或纠正患者回答。,?,为防止者紧张或焦虑，应在患者回答
12、或反应后再记录。,?,若患者无法连续完成若干到较简单的测试题，则该部分测试停止。,?,评估过程中，除目标刺激形式外，不应出现其他刺激形式（如听觉障碍评估过程中不要,有相关的视觉刺激）,?,评估的局限性量表设计均为国外版本，目前适用于国内患者的量表仍较少，需要更多研,究，从而提高我国脑卒中患者的生活质量。,认知障碍,?,认知障碍是指患者无法认清周围的人、事、地和物，同时学习新知识的能力、计算,力、定向力等也都下降。大脑皮质高级活动中枢受损引起认知功能障碍。认知障碍,包括感知障碍注意力障碍、记忆力障碍、语言障碍、理解力障碍、智能障碍等。有,文献指出，,50,-70,的脑梗死患者存在不同程度的认知功
13、能障碍，患者的日常活动,由于认知功能的损害而受到极大的限制，从而大大降低了脑梗死患者的生活质量，,严重影响患者恢复社会功能。因此，掌握认知障碍的评估方法，有利于为患者提供,有效的治疗方案，促进患者的康复。,记忆障碍,1,，记忆力障碍评估：单项记忆测验；成套,记忆测验。,2,，智能障碍评估,（,1,）一般智能检查：对于无明显脑损害的,患者进行的一般智能状况检查，包括询问,患者日常生活、社会交往和工作能力等有,无变化。,（,2,）成套智能测验：对怀疑存在智能障碍,的患者为评估其严重程度以利于随访观察，,临床常采用中文版简易精神状态检查表进,单项记忆检查,记忆障碍检查,测试,数字广度记忆测验,关联词
14、记忆测验,故事记忆测验,图形记忆测验,经历事件记忆测验,成套记忆测验,临床记忆量表,行评估。,韦氏记忆量表,简易精神状态检查,1.,简易精神状态检查表每项回答正确计,1,分，,错误或不知道计,0,分。不适合计,9,分，拒绝,回答或不理解计,8,分。在合计总分时，,8,分,和,9,分均按,0,分计算。最高分为,30,分；划分,是否痴呆与受教育程度有关，因此如果老,年人是文盲又小于,17,分、小学又小于,20,分,学以上又小于,24,分，则为痴呆。,镇静评估,RASS,评估步骤,步骤,1,2,观察患者,患者请楚，烦躁不安或躁动不安,假如患者没有清醒，呼叫患者名字，让其睁开眼睛并,注视讲话者,患者醒
15、来，保持睁眼和测试者眼睛接触,患者醒来，保持睁眼和测试者眼睛接触，但不能维持,患者在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触,3,如果患者对声音刺激无反应，采用推摇患者肩膀和、,或按压胸骨进行身体刺激,患者在身体刺激后出现任何动静,患者对任何刺激无反应,-2,-3,-4,-5,得分,0-4,?,重症患者有麻醉插管同时给予镇静是，必须进行,RASS,评估，并保持在,0-3,之间,?,凡患者处于镇静状态时，需要定时进行,RASS,评估，并记录于特护记录单上,人工气道护理的评估,?,人工气道是通过鼻腔、口腔或气道外口的人工装置所形成的呼吸通道，既能保证气,道开放，又是连接呼吸机进行机械通气的途径。,NCU,
16、患者往往病情重,并发症多,死亡,率高，患者多数处于昏迷状态,咳嗽反射减弱或消退。为保证呼吸道通畅，保障心肺,等重要脏器功能，人工气道建立尤为重要。人工气道护理的目的是保持气道通畅，,防止并发症发生,保证患者安全，促进患者恢复。气囊是进行机械通气的重要环节，,气囊的合理使用可达到封闭气道、固定导管、保证潮气量的供给、预防口腔分泌物,进人肺部、防止误吸，从而减少肺部感染等作用。护理人员对建立人工气道的患者,要正确评估和高度重视，从而采取适当的护理措施。,痰液粘稠度分级,气囊压力评估,2,气囊压力评估,（,1),最小闭合容量技术（,mov),：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。,（,2,）最小漏气技术
17、（,mlt),：气囊充气后，在吸气时听到少量气体漏出。,3,气道湿化程度判定,（,2,）湿化满意：分泌物黏稠，引困难，可有突然的,00,困，绀加。,（,3,）湿化过度：分物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，患者烦躁，,发绀加重。,气囊压力评估,（四）评估要点提示,1,推荐使用气囊压力表进行气囊测定，正常气囊压力,25-30cmH20,，禁止使用传统的手触法,评估气囊压力。,2,无需对气囊进行定期放气。,3,定期监测气囊压力，至少每班进行一次，以维持一定压力，对于有吞咽障碍的危重患者,应每,4,小时一次对气囊压力进行校正，并记录于护理记录单中。,4,气囊压力受患者的体位、吸痰、拍背等影响，建议在翻身拍背及痰后检测气囊压力。,（五）评估的局限性,最小闭合容量易发生气道损伤，最小漏气技术易发生误吸，使套囊周围的滞留物渗人肺,内，且两种方法受主观因素影响较大。,感谢聆听,
