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1、疑难病例讨论,多发性骨髓瘤,3、疑难病例的讨论,2、疑难病例的病情介绍,1、多发性骨髓瘤的相关知识,学习目标：,通过该病例的讨论学习，能初步掌握多发性骨髓瘤的临床表现、护理措施。了解多发性骨髓瘤的定义、病因、检查方法。熟悉多发性骨髓瘤的护理诊断和健康教育。,3,多发性骨髓瘤护理的相关知识,多发性骨髓瘤,临床表现,多发性骨髓瘤（简称MM）是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤。由于骨髓中有大量的异常浆细胞增殖，引起溶骨性破坏；又因血清中出现大量的异常单克隆免疫球蛋白，尿中出现本周氏蛋白，导致肾功能损害，造成贫血、免疫功能异常。,溶骨性破坏,贫血,肾功能损害,免疫功能异常,骨髓中浆细胞异常增生,主要
2、标准2,次要标准1,次要标准3,次要标准2,骨髓中浆细胞增多(30%),M成分：血清IgG3.5g/dl或IgA2.0g/d1,尿本-周蛋白1g/24h,骨髓中浆细胞增多(10%30%),正常免疫球蛋白减少50%以上：IgG600mg/dlIgA100mg/dlIgM50mg/dl,组织活检证实有浆细胞瘤,M成分存在但水平低于上述水平或有溶骨性病变,主要标准1,主要标准3,多发性骨髓瘤,多发性骨髓瘤诊断标准,多发性骨髓瘤分型,IgA型,高粘滞综合征多见,骨髓外病变、溶骨病变多见、44%淀粉样变,IgD型,IgM型,高粘滞综合征最常见,IgG型,IgE型,典型症状,非分泌型,溶骨病变较少，神经系
3、统损害较多见,MM,免疫固定电泳,多发性骨髓瘤临床分期,临床分期(国际分期系统，ISS),期 血清2微球蛋白5.5mgL，白蛋白3.5gdL,期 介于期和期之间,期 血清2微球蛋白 3.5mgL，白蛋白3.5gdL,明确诊断,临床表现,实验室检查,影像学检查,确诊,溶骨性病变、贫血等,肾脏损害、免疫紊乱等,骨髓X线检查示多处骨折,多发性骨髓瘤,发病机制：,病因尚不明确。电离辐射.接触化学毒物.慢性抗原刺激.自身免疫性疾病.遗传和病毒.我国发病率约1/10万。在血液系统恶性疾病中约占 10，占所有癌肿的1左右。诊断时的中位年龄为60岁，40岁以下发病很罕见。男女之比约为3：2。,确切病因仍不清楚
4、,多发性骨髓瘤的预警信号,1.不明原因的骨骼的浸润和破坏，常引起骨质疏松、骨折、骨痛等早期主要症状，病变主要位于扁骨，可为多发骨破坏.2.不明原因的贫血。3.不明原因的肾功能损害，主要表现为蛋白尿、管型尿、急性肾衰等。4.不明原因的高钙血症,治疗,药物治疗,日常护理,治疗,多发性骨髓瘤治疗：对于疾病进展及有症状的MM患者需要治疗，主要包括（1）化学治疗：初治病例可选用MPT方案（美法仑，泼尼松，沙利度安），MPT无效者可选用不含烷化剂的VAD（长春新碱，阿霉素，地塞米松）方案，难治性病例可使用DT-PACE（地塞米松，沙利度安，顺铂，阿霉素，环磷酰胺，VP16），也可选用蛋白酶抑制药和三氧化二
5、砷；（2）骨质破坏的治疗选用二膦酸盐；（3）化学诱导缓解后进行自身干细胞移植，效果较好，且疗效与性别年龄无关。,疑难病例的病情介绍,基本资料：姓名：张某某 床号：32床 年龄：76岁 住院号：9129083主诉：确诊多发性骨髓瘤1年余，畏寒、发热伴咳嗽、咳痰1-天。护理专项评估：自理能力评估:50分 跌倒/坠床评估：6分 压疮风险评估：16分 非计划拔管风险：16分（院外带入）疼痛评估：3分营养风险筛查5分（3说明存在营养风险，需要营养治疗）,患者入院前1年余（2018-10），患者因右髋关节疼痛，于四川大学华西医院确诊为多发性骨髓瘤。其后于我院规律行化疗，末次化疗为2020.03.18，入院
6、前1天,患者无明显诱因开始出现发热,体温38.7,伴畏寒、寒战、咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不易咯出，伴上腹部不适、纳差、恶心、干呕，急诊以“多发性骨髓瘤”收住我科。高血压20+年，平时口服“厄贝沙坦片 150mg 口服 qd 苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5mg 口服 qd”控制血压，自诉血压控制可；糖尿病20+年，现使用“优泌林70/30”控制血糖，自诉近期血糖控制欠佳。患者自患病以来精神、饮食差，睡眠差，小便正常，大便便秘，体重未监测。,主,主,平素健康状况：较差；10+年前于我院行“胆囊切除术”；2018-10于四川大学华西医院行“髋关节置换术”，具体不详,病史介绍,既往史,现病史,Compa
7、ny Logo,主要诊断,Company Logo,重症肺炎,治疗经过,2020-07-26 17:58 病员神志清楚，感心累气促，全身疼痛、乏力、恶心不适。入院时体温39.2，脉搏112次/分 呼吸22次/分 血压:128/58mmHg，病员全身瘀紫、瘀斑，胸背部及四肢多个2*2、3*3cm红润包快，无破溃，无渗液，轻按压诉感疼痛。医嘱：内科护理常规，一级护理，持续氧气吸入，行心电监测，氧饱和度监测，告病重，记24小时尿量，低盐低脂糖尿病饮食，行尿管护理常规，静脉予以5%GNS500ml+钾10ml补液，0.9%NS100ml+雷尼替丁1支护胃等对症治疗。18:01复测得病员T：39.3，感
8、寒战，心慌不适，医嘱予以柴胡注2ml，复方氨林巴比妥2ml肌肉注射，物理降温（温水擦浴）半小时复测T39.218:52测得晚餐后血糖25.0mmol/l，遵医嘱予以胰岛素10u皮下注射，后复测血糖为16.7mmol/l，遵医嘱qid测血糖。,治疗经过,19:57 危急值：降钙素原|2.38ng/ml，考虑重症感染，予0.9%NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦（0.75）3g静脉输入抗感染治疗。20:05:测得T:39.2，病员感发热，遵医嘱予以0.9%NS100ml+地塞米松10mg静脉输入，继续物理降温。液体输注完毕后T:38.8，继续补液治疗。尿量总结：500ml。07-27 02:40体温
9、降至36.8.病员感心累气促较前好转，嘱保持衣物及皮肤清洁干燥，注意保暖，放松心情。11:05 病员牙龈少量出血，嘱进软和温凉食物，予以口腔护理，指导动作轻柔，测得早餐后血糖30.6mmol/l，遵医嘱予以09%NS250ml+胰岛素20u静脉输入，液毕后血糖23.0mmol/l，继续观察。,治疗经过,07-27 病员咳嗽咳痰，痰液粘稠呈黄色不易咳出。诉稍活动后感心累气促、乏力，协作翻身拍背，指导有效咳嗽，多饮水。辅助检查：凝血四项、血脂未见明显异常，肝功示：总蛋白63g/l，白蛋白29.4g/l。C反应蛋白91.4mg/l，血常规示：白细胞5.3*109/L，中性粒细胞百分率89.5%，血红
10、蛋白78g/l，血小板7*109/L，肾功示：尿素15.8mmol/l，肌酐205umol/l，降钙素原2.88ng/ml，BNP2910pg/ml。补充诊断：1、中度贫血、2低血小板血症、3、低蛋白血症、4、肾功能不全，继续予以头孢哌酮舒巴坦抗感染，补液、降温、改善循环、抑酸护胃等对症治疗，抽取交叉合血预约血小板纠正低血小板症。16:09 病员感乏力，气促、发热，测得T:39.0，医嘱予以柴胡2ml，复方氨林巴比妥钠2ml肌肉注射，一般物理降温（温水擦浴）18:30 测得体温仍39.0，遵医嘱予以0.9%NS100ml+地塞米松5mg静脉输入，液体输注完毕后T:38.2，诉气促发热有所缓解，
11、继续物理降温。尿量总结：1450ml。,治疗经过,07-28 复查：总蛋白63g/l，白蛋白29.4g/l。C反应蛋白91.4mg/l，血常规示：白细胞5.3*109/L，中性粒细胞百分率89.5%，血红蛋白78g/l，血小板7*109/L，肾功示：尿素15.8mmol/l，肌酐205umol/l，降钙素原2.88ng/ml，BNP2910pg/ml。患者血小板7*109/L，具备输血指征，患者目前体温36.8，遵医嘱输入AB型RhD(+)辐照单采血小板1个治疗量，无输血不良反应。21:32 测得晚餐后血糖30.2mmol/l，T:38.3，遵医嘱予以胰岛素14u皮下注射，物理降温，后复测血糖
12、为21.2mmol/l，T:37.7，继续观察。尿量总结：1750ml。,治疗经过,07-29 病员精神可，感心累不适，皮肤紫癜、瘀斑较前改善，予以呋塞米20mgIV,解出小便约400ml后心累稍缓解09:51危急值：血小板5*109/L，血红蛋白58g/l，红细胞1.53*1012/L，体温39.2，心率103次/分，呼吸22次/分，血压132/60mmhg，病员咳嗽咳痰，双肺闻及明显湿罗音，复查降钙素原、C反应蛋白明显升高，今日更换为美罗培南抗感染治疗，拟输血及血小板。17:50遵医嘱静脉输入悬浮红细胞3u，辐照单采血小板1个治疗量，无输血不良反应。尿量总结：3000ml。,治疗经过,07
13、-30 输血后复查：血红蛋白85g/L，红细胞2.41*1012/L，血小板27*109/L，患者心累乏力、全身疼痛有所好转。尿量总结：2200ml。08-01 病员牙龈未见出血，精神可，心累气促明显好转，食欲不佳，指导优质蛋白食物。危急值：血小板|10*109/L，降钙素原|3.05ng/ml，较前明显下降，继续当前抗生素抗感染治疗。尿量总结：3100ml。,治疗经过,08-03 患者偶有咳嗽，咯少量痰液，痰液呈白色，腹胀、反酸较前改善，测得病员T：38.5，P112次/分，BP116/62mmHg,R21次/分 SP96%,感发热，心慌不适，医嘱予以柴胡注2ml，复方氨林巴比妥2ml肌肉注
14、射，地米静脉输入，物理降温，后体温降至38.0。危急值：白细胞0.6，血小板3，降钙素原3.46ng/ml，T38.0，遵医嘱予以血小板1个治疗量输入。输血完毕后T37.5，患者无发热、心悸、出汗、皮疹、瘙痒等输血不良反应。尿量总结：2600ml,治疗经过,08-04 输血后复查血小板：22*109/L，较前升高。全身包块肿胀较前好转，部分破溃，有少量黄色液体渗出，诉稍感疼痛，继续抗感染。尿量总结：3000ml08-07 体温37.5，心率80次/分，呼吸22次/分，血压102/60mmhg，间断发热，偶有咳嗽，咯少量痰液，心累、气促仍较明显，继续当前抗感染治疗尿量总结：2300ml。,治疗经
15、过,08-09 病员未再发热，偶有咳嗽，咯少量痰液，心累、气促仍较明显，餐后血糖为HI,予以胰岛素微量泵人后血糖降至16.3mmol/l。尿量总结：2900ml08-11 体温36.7，心率82次/分，呼吸20次/分，血压120/60mmhg，诉未咳嗽咳痰，心累、气促较前明显改善，抗生素改为莫西沙星抗感染治疗，白细胞|0.7，血小板|7，考虑多发性骨髓瘤急性期，予以地塞米松ivgtt,少部分红润包块有溃疡样破溃，无渗血、渗液，复查C反应蛋白、白细胞、中性粒细胞及降钙素原较前明显缓解。尿量总结：2400ml。,治疗经过,08-13 病员生命体征平稳，心累、气促及全身疼痛明显好转，精神食欲可，未见
16、咳嗽，继续当前治疗。尿量总结：2700ml08-15 病员病情好转，办理出院。,护理问题,1.有出血的危险：凝血功能障碍有关2.有感染加重的危险：细胞浸润，M球蛋白增设，骨髓抑制，保留尿管有关；3.气体交换受损：与肺换气功能受损、患者咳嗽无力有关；4.体液过多：肾功能不全、水钠储留、电解质紊乱有关；5疼痛：浆细胞浸润骨骼和骨髓病变、病理性骨折6.有皮肤完整性受损的危险：与病员长期卧床、全身瘀斑瘀紫红润性包块有关；,护理问题,7.恐惧或焦虑：担心疾病对身体的威胁，健康状况和角色功能改变有关。8.身体移动障碍：由骨质疏松，心功能减退有关 9.营养失调：与低于机体需要量，与消化功能紊乱、造血功能障碍
17、有关 10.体温过高:与机体炎症有关 11.自理能力缺陷：与患者卧床有关潜在并发症：酮症酸中毒,护理措施,1、控制感染2、防止病理性骨折 3、饮食护理 4、疼痛护理 5、预防继发性感染 6、化疗护理 7、心理护理 8、尿道维护,1.休息 可适当活动，过度限制身体能促进病人继发感染和骨质疏松，绝不可剧烈活动。如病人因久病消耗，应卧床休息。有骨质破坏时，应绝对卧床休息，以防止病理性骨折。2.防止病理性骨折 应给病人睡硬板床以防止引起病理性骨折。保持病人有舒适的体位，避免受伤，特别是坠床受伤。3.饮食护理 高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食。肾功能不全的患者，应给予低钠、低蛋白或麦淀粉饮食，以
18、减轻肾脏负担。,护理措施,4.疼痛护理 要关心体贴病人，尽量减轻病人痛苦。尤其对病人因身体活动时引起的疼痛，应密切观察，细心护理。5.预防感染 保持病室清洁空气，温湿度适宜，避免受凉和防止交叉感染；鼓励水化利尿。6心理护理 由于多发性骨髓瘤在目前为不能治愈的疾病，故应注意执行保护性医疗制度。护理上应加倍的给予关爱和照顾，同时给予家属以探视、陪伴的方便，尽力缓和病人的精神压力和减轻肉体的痛苦。重视心理卫生宣教，使病人能够战胜各种不良刺激对精神心理的影响。,护理措施,2023/3/21,护理措施,7、预防泌尿系统的感染：会阴护理，及时更换尿袋、倾倒尿液，观察引流物的量、颜色以及性质。8、潜在并发症
19、：酮症酸中毒:遵医嘱及时监测患者血糖，不能随意调节胰岛素剂量，根据血糖调节胰岛素剂量。9、预防导管相关性血运感染：每日更换深穿贴膜，注意无菌操作，每日更换延长管、三通，三通用无菌巾包裹。10、定时观察血氧饱和度监测，动态监测动脉血气分析。翻身拍背Q2h，必要时吸痰。遵医嘱予以雾化吸入吸入，稀释痰液，促进排出。床头抬高3040。11、有栓塞的风险：观察心率、心电图改变，观察患者的药物使用情况,护理评价,1.病人心态良好、平和，情绪稳定。由于精心的治疗和护理，以及亲属的陪伴，对疾病的恐惧消除。病人养成良好的生活习惯，讲究卫生、睡眠充足。2.病人加强了疾病知识教育，树立信心，配合治疗，治疗效果良好。
20、,疑难问题的讨论,疑难讨论：,如何做好多发性骨髓瘤患者的护理？,2023/3/21,护理措施,1、知识缺乏：告知患者家属有关多发性骨髓瘤的相关知识，做好患者家属的心理护理。2、严密监测体温，随时报告医生，遵医嘱进行物理降温，必要时药物降温或者降温毯。及时更换浸湿的被服，保持皮肤清洁干燥。注意观察出入水量。遵医嘱静脉输入液体和抗感染治疗。3、做好基础护理，满足患者生活需求4、预防口腔感染：加强口腔护理，保持口腔清洁。,2023/3/21,护理措施,5、保护患者皮肤和床单的清洁干燥，注意观察有无新的出血点，肿块有无破溃，根据需要每日用温水清洁患者皮肤，及时更换床单及衣服，床单位应保持整洁。6、观察输液、引流部位，皮肤有无红、肿、热、痛等变化，若有异常及时处理。7、避免局部组织长期受压，定时翻身，一般每小时翻身一次，忌拖、拉、推；保护骨隆突处和支持身体空隙处，使用气垫床。,谢 谢！,
