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1、,根本原因分析法（RCA）在改进微量泵注射流程中的应用,根本原因分析法(RCA)概述,根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA),为一种回顾性的失误原因分析,在工业界已运用20余年，特别是在高风险产业，如核电、航空界等；以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查；医疗界起步较晚，1997 年美国JCAHO 在医院不良事件调查中引用RCA是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具，既可处理长期出现的异常状态，也可处理突发的重大事故。,根本原因 导致事件执行失效或结果不如预期的最基本原因，又称远端原因,根本原因分析法的基本原理,RCA基本原理瑞士乳酪理论1990年J.Reason提出的瑞
2、士乳酪理论(swiss cheese model)，即以系统观念来看待失误的发生，失误型态可分为：活动性失误：与第一线工作人员不安全行为如违反程序规定有关，其错误的效应是立即发生的。潜在状态失误：与程序设计不良、管理决策错误及组织结构不良等有关，易造成复杂系统在安全上的巨大威胁。,根本原因分析法(RCA)概述,根本原因分析法的基本原理,如图，每片乳酪代表一个环节，亦可视为一道防线，乳酪上的空洞表示该环节中可能的失误点，若乳酪上的空洞连成一线，光线即能穿过，亦代表事故或不良事件发生。,根本原因分析法(RCA)概述,进行根本原因分析法（RCA）优势,一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；
3、二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；三是：通过护理人员间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；四是：可完善工作流程与制度，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。,根本原因分析法(RCA)概述,需进行RCA分析的事件,1.警告事件：（非预期死亡或非自然病程中永久性功能丧失）2.不良事件：（医疗处置而非原有疾病造成的伤害）未造成后果事件：（虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害）隐患事件：（因及时的介入而使伤害未真正发生）而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。4.病人发生意外事件严重度
4、达2级以上者。,根本原因分析法(RCA)概述,护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。,护理安全（不良）事件概述,护理不良事件分级标准 0 级：事件在执行前被制止。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理
5、。级：永久性功能丧失。级：死亡。,护理安全（不良）事件概述,根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患者机体受损害程度分为9级(AI),其中A级无损害，BH级有损害，I级死亡。,护理安全（不良）事件概述,美国用药差错的分级,护理安全（不良）事件概述,A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害）B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正）C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药）D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测）E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干
6、预。F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。G级差错：造成患者永久损害。H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。I级差错：造成患者死亡。,1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等。2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。3、严重药物不良反应或输血不良反应。4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。6、严重院内感染。7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。,常见不良事件类型,护理安全（不良）事件概述,护理安全（不良）事
7、件概述,我院常见护理不良事件的分类,管路操作、滑脱输液外渗针刺伤输液反应,用药错误治疗/手术操作标本病人坠落,病人跌倒压疮仪器和设备知情同意病人财产,病人出走输血人际之间的冲突其它,事件发生后对病人健康的影响程度说明,异常事件严重度评估准则SAC,严重分析和对策行动表,如果问题较简单,如果问题较复杂,根本原因分析法(RCA)流程图,第四阶段 制定和执行改进计划提出改善行动/措施,根本原因分析法操作步骤,第三阶段 确定根本原因找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起,第二阶段 找到近端原因寻找所有和事件可能的原因测量 收集 时间流程确认 获得最可能的影响因素的证据,第一阶段 R
8、CA前的准备证实发生了不良事件组织RCA小组定义要解决的问题资料收集,第一阶段：进行RCA前的准备,步骤一:组织一个小组(Organize a team）相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质具批判性观点，并有优秀的分析技巧 Facilitator:RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作,步骤二：情境简述 好的定义问题是要呈现做错了什么事及造成的結果，而 不是直接放在为什么会发生。,步骤三：事件相关信息收集作为之后分析的左证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就
9、淡忘了。信息收集包括目击者說明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分。,步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。可运用时间线、时间人物表格、记事法或流程图等进行，来确认事件发生的先后顺序，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。,第二阶段：找出近端原因,步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序比较执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关护理技术的流程。,步骤六：针对近端原因做及时的介入措施即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或，马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响。,第二
10、阶段：找出近端原因,如何寻找近端原因与根本原因RCA工具,WHY-WHY分析法,因果关系图（鱼骨图）,头脑风暴,一群人围绕一个特定的兴趣领域产生新观点，发散性地思考问题的时候，这种情境就叫做头脑风暴；头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动，其目的是诱发一些新奇的想法，从中找出解决问题的宝贵思想或创意；头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；,第二阶段：找出近端原因,收集尽可能多的主意、不批评、不讨论、基于其他主意发散性思维、记录主意、按顺序依次进行机会均等、顺利通过。,明确地定义问题、排列优先次序（确定最佳的能满足需要的主意）,第二阶段：找出近端原因,鱼骨图分析方法,绘制时，重点应
11、放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。,第二阶段：找出近端原因,5W分析法,第二阶段：找出近端原因,Why-why法（5why法）特点：简单的分析方法不需要复杂的统计学知识着眼于整个系统和过程，而非个人执行上的究责Why-why法步骤：发生了什么问题（定义和描述问题）为什么发生（问5次为什么）措施（什么办法能够阻止再次发生）,第二阶段：找出近端原因,异常事件判定树（IDT）,第二阶段：找出近端原因,第三阶段：确认根本原因,列出与事件相关的组织及系统分类人力资源系统信息管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他,列出事件的流程需评估：当时执行的步骤跟流程一样么？当时执行的步骤跟平常
12、做的一样么？确认操作程序是否有问题,步 骤 七,步骤八：从系统因素中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：,第三阶段：确认根本原因,第四阶段：设计执行行动计划,步骤九：针对真因制定改善计划及行动,步骤十：监测活动 流程标准化,三级综合医院评审标准理论依据,遵循循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进：plan：do：check：action,评审表述方式与判断原则,评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式-优秀、-良好、-合格、-不合格-不适用要达到“”档者，必须先符合“”档的要求要到“”，必须先符合“”档的要求,有护理安全(不
13、良)事件成因分析及改进机制,护理不良事件案例汇报,What：,发生了什么？,微量注射泵给药错误案例,护理不良事件案例汇报,护理不良事件案例汇报,事件定性：中度缺陷,更换泵入药物错误，导致患者血糖降低，影响治疗结果为（三级）中度缺陷。,护理不良事件案例汇报,严重度分析（SAC）,1.除需要额外的探视评估观察外，仅需简单的处理如测血糖。2.仍有再发生的可能3.严重度级数：SAC=3级 4.进行RCA分析,37,Why:为什么会发生？,37,Root Cause Analysis,?,护理不良事件案例汇报,护理不良事件案例汇报,第一阶段：问题描述,护理不良事件案例汇报,为什么会打错标签,病人泵入双泵
14、为什么选择标签错误未看清即将泵完标签内容标签内容被遮挡标签太大，未规范粘贴方法,02,为什么更换时未发现错误,无输液卡与泵标签核对泵输液卡无法打印更换时按照泵标签内容手抄输液卡手抄输液卡与医嘱未核对手抄卡内容不清晰、不规范、双泵医嘱内容交叉，混淆不清,03,护理不良事件案例汇报,第二阶段 Why-W分析法,护士,料,手抄泵输液卡,机,打印机无法打印泵输液卡,血糖降低未查找原因,双泵无警示标识,PDA停止使用,泵入药物错误的原因分析,三查七对未落实,环境,交接班疏漏,标签未规定位置放置,病情重治疗复杂,输液泵标签太大,床与患者的匹配,第三阶段 找真因:运用鱼骨图,双泵输液卡未分开写,护理不良事件
15、案例汇报,培训问题,无更换泵入操作流程,重点不清,打印后的标签未核对,第三阶段 确定根因,微量泵标签太大，粘贴位置未统一；无规范格式微量泵输液卡,未打印核对备用次日标签,护理不良事件案例汇报,第四阶段,设计微量泵输液卡格式统一待用泵输液标签存放位置,护理不良事件案例汇报,规范泵输液标签粘贴方法,第四阶段,护理不良事件案例汇报,第四阶段：制作标准作业流程图,护理不良事件案例汇报,微量注射泵标准操作流程,执行医嘱,医生确认诊断。医生评估病情及检验数值，开出泵入治疗医嘱。护士双人核对医嘱与标签及泵注射卡：病人床号、姓名、药物、剂量、泵速及时间正确。,备 药,根据输液泵标签取药，双人核对药名、剂量、浓
16、 度、途径、时间 护士进行配药，配药过程中严格落实无菌原则与查对制度以确保 安全用药。,给 药,病人自报姓名，护士向病人解释药物作用、副作 用进行 双向沟通。由两位护士共同核对病人床头、腕带上床号、姓 名、住院号分别与输液卡、泵输液标签相符，输 液卡与泵输液标签药名、浓度、剂量、途径、时 间相符。更换后确认泵速相符。,交 接 班,交班与接班护士共同核对输液泵标签与泵输液卡药名相符，泵速与剩余药液相符，静脉通路通畅，观察用药后患者的反应。,第四阶段：制作标准作业流程图,护理不良事件案例汇报,更换微量注射泵操作流程,核查医嘱,N班护士根据责任病人照护群集执行单床号暂时取回相关病人泵输液卡根据医嘱转
17、抄泵入内容。护士双人核对医嘱与标签及泵输液卡：病人床号姓名、药物、剂量、途径、泵速及时间正确。核对者在泵输液卡及泵标签上签名。泵输液卡归还至病人处，输液泵标签放治疗室固定位置交班备用。,备 药,护士巡视病房，查看剩余泵入药液，核对输液泵标签与泵输液卡：病人姓名、药物相符，泵速与泵入药量相符。泵入完毕，护士查看泵完药物标签与输液卡药名相符，泵速与泵完时间相符（双泵需另外检查泵输液卡、标签、卡槽及泵速处序号无误）。根据输液泵标签取药，双人核对药名、剂量、浓度、途径、时间，根据规范配药。,更 换,交 接 班,病人自报姓名，护士向病人解释药物作用、副作 用进行 双向沟通。由两位护士共同核对病人床头、腕带上床号、姓 名、住院号分别与输液卡、泵输液标签相符，输 液卡与泵输液标签药名、浓度、剂量、途径、时 间相符。,交班与接班护士共同核对输液泵标签 与泵输液卡姓名、药名相符，泵速与剩余药液相符，静脉通路通畅，观察用药后患者反应。同时泵入两组不同药物时要检查泵输液卡、标签、卡槽及泵速处序号无误，另一组药物泵输液卡与标签药名相符，泵速及时间相接无误。长期泵入同时核对换下泵标签与更换泵入药名相符，时间是否衔接的上。,实现医院管理新模式，开拓品质改善新思路，我们每人迈出一小步，护理质量前进一大步。,结 束 语,Thank You,
