天津市五级中医药师承教育学习笔记汇总.doc

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1、附件2天津市五级中医药师承教育工作经典学习笔记本管 理 单 位： 指导老师姓名： 继承人姓名： 记录时间段： 目 录学习时间集中/自学学习书目及内容备注日期阳历阴历学习书目伤寒学学习笔记内容伤寒论六经辩证的概念一、六经的基本概念： 六经：即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。伤寒六经是把外感病中错综复杂的证侯加以分析综合。 1、六经辩证是后世医家对伤寒论中三阴三阳辩证的简称。三阴三阳是指阴阳气量的多少。 太阳太者，大也。其阳气量是三份，又称大阳。 阳明明者，著也。其阳气量是两份，不如太阳之量大。 少阳少者，小也。其阳气量最小，为一份。又称嫩阳，稚阳。 太阴指阴气量大，其阴气量为三份。 少阴其阴

2、气量为两份。 厥阴厥者，尽也，极也。其阳气量为一份，阴气少到尽头。 2、三阴三阳在伤寒论中的含义： 三阴三阳在伤寒论中不是生理而是病理的概念。见下表：病位病性病变趋势太阳：足太阳经,膀胱腑,体表阳证阳证初起阳明：手足阳明经、腑阳证阳证极期少阳：手足少阳经,胆腑、三焦阳证阳证后期太阴：脾经，脾脏阴证阴证初期少阴：手足少阴经、心肾两脏阴证阴证危重期厥阴：肝、心包经阴证阴证末期阳复 二、六经与脏腑经络的关系： 1、与经络的关系：六经循行特点表现证侯足太阳循行人体背部头项痛，腰脊强足阳明循行人体前面目赤，目痛，鼻干，腹满痛足少阳循行人体侧面耳聋，胸胁苦满足太阴入腹属脾络胃腹胀满足少阴循喉咙，挟舌本咽干

3、咽痛足厥阴上额会督巅顶逢头顶痛 2、与脏腑的关系： (1)、阳与腑：足太阳膀胱经小便不利，少腹里急。 足阳明胃（包括大肠）腹胀痛，拒按，便秘。 足少阳胆口苦，咽干，目眩。 (2)、阴与脏：足太阴脾腹满，腹痛。 足少阴肾（心）虚寒，气血不足脉微细，但欲寐。 足厥阴肝消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不食。 三、六经辩证的治则 伤寒论六经病证的治则，总的说不外扶正与祛邪两方面，而且始终贯串着“扶阳气”，“存阴液”的基本精神，从而达到邪去正安的目的。 1、祛邪：为泻法，适用于实证。三阳为实热，治以祛邪为主。太阳：经：表实无汗开泄腠理。 表虚有汗解肌调营卫。 腑：蓄水化气行水。 蓄血活血逐瘀。阳明：经清。

4、 腑下。少阳（半表半里）和解。 2、扶正：为补法，适用于虚证。三阴为里虚寒，治以扶正为主。太阴温中散寒燥湿。少阴：寒化扶阳抑阴（四逆类）。 热化育阴清热（黄连阿胶类）。厥阴寒温并用。 3、扶阳气：三阴阳气虚衰，阴寒内盛。三阴以扶阳为主，如四逆汤、附子汤等。三阳亦然，寒为阴邪，易伤阳气。故“伤寒之法，法在救阳”。如太阳表证，肌表热盛而不用寒凉清热，其意在辛温达表的同时，有固护阳气的深意。 4、存阴液： 扶阳气固然重要，但人体的功能活动和抗病机能的发生，必须有充分的物质基础，故存阴液同样重要，特别是阳邪盛时易耗阴液。如白虎汤之清，承气汤之下，都有制止阳邪，保存阴液的积极作用。再如黄连阿胶汤、炙甘草

5、汤都是存阴液的方剂。 伤寒论在治法的具体运用上，已包含了汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。日期阳历阴历学习书目伤寒学学习笔记内容六经辨证传变的一般规律1、传变： (1)、何谓传变？传：邪气由此经进入彼经，叫“传经”。如太阳传阳明。变：六经病失治或误治后，使临床证侯发生了变化，新的证侯不属于六经病证，不能用六经正名来命名者，后世医家称其为“变证”。传变的病理基础：脏腑经络是一个统一整体。若正虚邪盛，则邪气由表传里，由阳入阴，属邪胜病进；若正复邪退，则邪气由里出表，由阴转阳，属邪衰病退。 坏病：凡是反复误治所造成的变证，伤寒论称其为“坏病”。 变证或坏病的治则：“观其脉证，知犯何逆，以法治之”辩

6、证施治。 (2)、传的一般规律由表而里，由虚而实。 循经传：邪气依照太阳阳明少阳太阴少阴厥阴的顺序传。 （但伤寒论并无阳明传少阳的实例。） 越经传：邪气不依照上述顺序，而越过一经或多经相传。 表里传：邪气在互为表里的两经之间相传，如太阳传少阴，阳明传太阴。 直中：外邪不经三阳，直接入侵三阴而发病的，叫“直中”。 原因：A、阳气素虚，抗邪无力，病邪直入阴经而发病，（病情较重）。B、素体不虚，但感邪太重，外邪直中阴经，（治疗得当，预后较好）。 首尾传：太阳厥阴。 (3)、变：A、失治：失治不变“太阳病10日已去”。 失治变“太阳病得之八九日，如疟状”。 B、误治：包括误汗、误下、汗下倒置、误吐、误

7、火等。 (4)、传变与否决定于： A、正气的强弱：若正气充盛，抗邪有力，则邪不内传；反之则邪易内传。 B、感邪的轻重：若感邪重而势盛，则多内传；邪衰势微，则不内传，或虽已内传，亦可有外出之机。 C、治疗的当否：在发病过程中，治疗的正确与否，关系到是否能截断病程，及时治愈，也关系到疾病的传经与否及传经的趋向。 D、体质的强弱及宿疾的有无： 体弱者，病邪易传，且多传三阴；体强者，不易传经，即便传经，亦多传三阳。有宿疾者，其传经多与宿疾所在的脏腑有关。 2、合病并病和两感： 两经或三经的证侯同时出现，无先后次第之分者，叫“合病”。如太阳阳明合病，阳明少阳合病，三阳合病等。合病常因邪气太盛，动则侵犯数

8、经。一经证侯未罢，又出现另一经证侯，有先后次第之分者，叫“并病”。合病和并病在伤寒论里，只用于三阳病，三阴经无合病并病。两感：表里两经同时感受外邪而发病者，称为“两感”。如太少两感。日期阳历阴历学习书目伤寒学太阳病辩证纲要学习笔记内容一、太阳病脉证提纲：原文1：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。提要：太阳病脉证提纲。分析：太阳主一身之表，风寒侵袭，首犯太阳，使太阳经气功能失常。 脉浮外邪袭表，正气外浮而抗邪，气血必充盛于表，脉象应之而浮。特点是轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足（即浮而有力）。 头项强痛太阳经脉走项后,连腰脊。邪气侵袭,太阳经气不利,致太阳经循性部位的筋脉拘急，肌肉痉挛，故

9、见头痛伴颈项部拘紧不柔和。 恶寒风寒束表，郁闭卫阳，卫气失于温煦。 此外，太阳病应见发热，本条未将发热列入，是因太阳病初起，发热较恶寒出现晚之故，如第3条说“或已发热，或未发热，必恶寒”，但应知，太阳病初起发热虽较恶寒出现晚，但一般是恶寒发热同时存在。因此时为邪在太阳，正邪相争，卫阳奋起抗邪，所以必现发热。恶寒与发热并见，是太阳病的特征。辩证要点：恶寒（恶风），或伴发热，头痛连项，脉浮。总病机：邪束太阳，经气不利，正邪交争，营卫失和。二、太阳病分类：(一)太阳中风：原文2：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。解词：中风指肌表被风邪所伤的证侯，与后世的中风偏瘫不同。提要：太阳中风提纲证。

10、本证成因：风邪袭表。分析：本证的形成，与患者的体质有较大关系，即患者体质偏虚，腠理疏松，感受风寒外邪而成太阳中风证。本证主要表现为：汗出，发热，恶风，脉浮缓。汗出（1）风邪伤卫，卫外失固； （2）风性疏泄，营阴外泄。发热风邪客表，卫阳抗邪，正邪交争。恶风A汗出毛孔疏松，不胜风袭；B卫阳不能温煦。 注：恶风为恶寒的另一种表现形态。一般说恶寒怕冷的感觉较重，随时可见；恶风怕冷的感觉较轻,遇风时方觉怕冷。两者常可并见,不可截然划分。脉浮缓缓为松缓之意，即相对无力的表现。因：A风性散漫不收；B汗液外出，脉失充。即浮主邪在表，缓主营阴伤。辩证要点：发热，汗出，头痛，恶风，脉浮缓。病机：外邪袭表，卫外不固

11、，营不内守，营卫不和。注意：太阳中风证的两个要点：(1)病机在郁闭基础上兼有开泄；(2)虽属实证，但正气相对不足（并非虚，只是与无汗表实证相对而言）。(二)太阳伤寒：原文3：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。解词：(1)未发热为暂时未发热，与无热不同。 (2)脉阴阳俱紧阴指尺部，阳指寸部，即寸关尺三部脉都见浮紧。提要：太阳伤寒脉证提纲。成因：寒邪袭表。分析：本证是感受风寒病邪而寒邪偏重的类型。其形成与患者体质有关，即患者体质偏壮，腠理致密，感受风寒易形成太阳伤寒证。本证主要表现为：无汗，恶寒，身体疼痛较重，脉浮紧。或已发热，或未发热，必恶寒风寒侵袭卫表，卫

12、阳被束，温煦失司，故初起即恶寒，为必然证。至于发热迟早，与感邪轻重、体质强弱有关。体痛（周身疼痛）太阳经气受阻，营阴郁滞不畅，肌肉筋脉失于温养。呕逆阳郁不宣，胃失和降。无汗寒性凝敛，毛窍致密。脉阴阳俱紧寒主收引，经脉拙急。紧即浮紧而有力。辩证要点：恶寒，头身痛，无汗，脉浮紧。病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞。太阳中风和伤寒的鉴别要点：在有汗无汗。(三)温病：原文6(上)：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。解词：(1)温病属广义伤寒之一。提要：太阳温病的主证。分析：太阳温病是感受温、热、暑、燥等热性病邪而致的外感疾病。其典型表现为：发热而渴，轻微恶寒（不恶寒）。发热外感温邪或邪热内蕴，正气抗

13、邪。本证发热特别突出。渴风热阳邪，耗伤津液。本证口渴而喜冷饮。轻微恶寒（不恶寒）感受阳邪，故轻微恶寒（与伤寒相对而言）。辩证要点：发热，头痛，口渴，不恶寒（或初起轻微恶寒），脉浮数。病机：温邪袭表，化热伤津，营卫不和。 注：本证治宜辛凉解表。日期阳历阴历学习书目伤寒学大青龙汤证学习笔记内容原文38、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。解词：(1)厥逆即手足厥冷。 (2)筋惕肉瞤惕，动也；瞤，眼睑跳动也。此句指肌肉不自主跳动。语译：太阳中风若汗出很少，又见脉浮紧，应视同太阳伤寒。若太阳伤寒出现脉浮紧，发

14、热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，为太阳伤寒阳郁重证，当用大青龙汤治疗。大青龙汤发汗力强，典型的太阳中风见汗出恶风，或脉微弱者，不可服用，误用则严重损伤阳气阴津。阳气伤不能温煦则四肢厥逆；筋肉失于温养则筋肉不自主跳动，如此，病情就要恶化了。参考原文39、伤寒，脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。解词：(1)但重只身体沉重。 (2)乍有轻时指身体重，偶尔有所减轻。提要：太阳伤寒兼郁热证证治和大青龙汤的禁忌。成因：38条为寒闭肌表，阳郁化热；39条为湿郁肌表，阳郁化热。本证典型表现为伤寒表实证兼烦躁。分析：脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出伤寒表实证。 脉浮缓，身不痛，但重，乍有

15、轻时，无汗湿郁肌表，表气郁遏。 烦躁素体阳热亢盛，复为外寒闭郁，热无宣泄之路，热扰神明。 本症外有寒邪闭郁或湿邪郁遏而成表实，内有阳郁化热而成烦躁。辩证要点：恶寒发热，身痛或重，不汗出而烦躁。病机：风寒外束，内有郁热。治法：外散风寒，内清郁热。方药：大青龙汤。麻黄六两（去节），桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），杏仁四十个（去皮尖），生姜三两 （切），大枣十枚，石膏如鸡子大（碎）。上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。解词：温粉指炒热的米粉。现代用法用量：麻黄10-

16、15g，桂枝10g，炙草10g，杏仁6g，生姜15g，大枣4枚，石膏15g。先煎麻黄去沫，后纳诸药，水煎取汁，分3次温服，取微似汗。若服1次出汗，后即停服。 郝万山说：“本方麻黄剂量是伤寒论中最大者，为发汗之峻剂，应用时要注意：取微微汗出为佳，切勿过汗。若汗出过多，用炒热的米粉扑身止其汗。之所以要用炒热的米粉，因本证原为寒邪闭表，在汗出之后，若突然用冷米粉敷体，犹恐冰伏余寒。这就像我们今天给发汗后的病人擦汗，常用热毛巾而不用冷毛巾的道理是一样的。且本方服一次药汗出邪解，就不要再服第二次，即使有病证反复也不可再用。再用就容易过汗，乃至亡阳”。方解：麻黄汤发汗散寒，宣肺平喘 石膏宣泄郁热 生姜助麻

17、黄汤发汗 草枣补中调和诸药 诸药合用，共奏外散风寒，内清郁热之效。 药后汗出表解，热除烦解，犹如龙升雨降，郁热顿除，故名大青龙汤。 现代应用：适用风寒表证见高热烦躁而无汗者。 大青龙汤禁忌证：若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。分析：脉微弱，汗出恶风表里阳虚，禁汗。 临床体会：邢锡波说：“大青龙汤适用于中风、伤寒初起，内有郁热，发热恶寒无汗伴烦躁不安或面色正赤，脉浮大滑数，或伴轻度谵语。此时若不用大青龙汤疏表邪而宣郁热，往往很快即转入阳明。至于大青龙汤的用法，要根据病势之轻重，年龄之大小，在剂量上适当调配。如表邪重，麻黄量可稍大，成人一般812 g，必须配以大量之石

18、膏。麻黄与石膏同用，能宣散内郁之热从表而透出。热邪外达，不但可疏邪外出，更可阻病势之发展。石膏之用量，常为麻黄3倍，如热势盛者，石膏量还可加大。麻黄为辛燥之品，若内有郁热，服之每感烦躁不安，而佐石膏则无此弊”。日期阳历阴历学习书目伤寒学麻黄杏仁甘草石膏汤证学习笔记内容原文63、发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。参考原文162、下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。提要：汗下后，邪热雍肺作喘的证治。语译：太阳病，发汗或下后，出现汗出而喘，无大热者，不可再用桂枝汤，可用麻杏石甘汤清宣肺热。分析：邪热雍肺证的典型表现为：汗出而喘，无大热

19、，伴咳嗽，口渴等症。1、成因：表证发汗或攻下不当。2、症状：汗出邪热雍肺，迫津外泄； 喘邪热雍肺，肺气上逆； 无大热邪热雍肺，加之汗出，故表热不甚而热盛于内。既为邪热雍肺，热盛于内，则可见发热，咳吐黄痰，甚至铁锈色痰，喘促胸闷，鼻翼煽动，心烦口渴，尿赤便干，舌红苔黄，脉滑而数等症。辩证要点：汗出而喘，身热或高或低而不恶寒，尚有口渴、脉数等。3、病机：邪热雍肺，肺气不降反上逆。4、治法：清宣肺热。方药：麻黄杏仁石膏甘草汤。麻黄四两（去节），杏仁五十个（去皮尖），甘草二两（炙），石膏半斤（碎，绵裹）。上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。现代用法用量：麻黄20g(10

20、12g)，杏仁7g，炙草10g，石膏42g。上药先煮麻黄，后内诸药，水煎取汁，早晚分2次温服。方解：麻黄配杏仁宣肺降气而平喘； 麻黄配石膏清宣肺气而泄热 甘草调和诸药。 诸药合用，宣肺清热平喘。 郝万山说：伤寒论中涉及的主要喘证有五个，1是麻黄汤证；2是小青龙汤证；3是桂枝加厚朴杏子汤证；4是大承气汤证；5是麻杏石甘汤证，也就是这两条所述的证侯。这两条以“汗出而喘”除外了无汗而喘的麻黄汤证和外寒内饮的小青龙汤证；以“不可更行桂枝汤”，也除外了中风兼喘的桂枝加厚朴杏子汤。以“无大热”也就是无阳明里大热里大实，除外了阳明实热迫肺而见汗出微喘、喘冒不得卧的大承气汤证。此“无大热”为鉴别诊断而设，并不

21、是说邪热雍肺的麻杏石甘汤证不见发热。看起来平淡无奇的两条原文，却将伤寒论中主要喘证进行了鉴别诊断，这种排除诊断的思路和方法值得借鉴。 临床体会：邢锡波认为：本方为辛凉解表之剂，凡外有表邪，内蓄郁热者，用之适宜。肺中郁热不能外达，身热咳喘等，用之效果显著。 郝万山说：本方现代应用甚广，凡呼吸道传染性、感染性疾病如急支、肺炎、急性咽喉炎、急性扁桃体炎，属肺热雍盛者，皆可用。据刘渡舟教授经验，用本方治疗肺热作喘疗效甚佳，尤其对麻疹并发肺炎而属于肺热者，疗效可靠。肺热重者，加羚羊角粉；痰热雍盛，痰鸣气促者，加黛蛤散或鲜枇杷叶；喘而大便不下者，加蒌皮、炙桑皮；大便燥结者，加大黄，使下窍通而上窍利，而喘愈

22、。若麻疹不透，疹毒内陷，致喘促不安，鼻翼煽动，唇甲紫绀，可用五虎汤（即麻杏石甘汤加上好茶叶），同时用三棱针点刺耳背紫色脉络出血，每可获效；若肺气不利，胸闷憋气者，还可加甜葶苈以泻痰热。日期阳历阴历学习书目伤寒学甘草泻心汤证学习笔记内容原文158、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。解词：(1)谷不化大便夹有未消化的食物。 (2)热结实热内结于阳明胃肠。 (3)客气外来的邪气。提要：论误下脾胃虚弱，痞利俱甚的证治。语译：太阳病无论伤寒中风，医不解表，

23、反用攻下之法，致患者下利日数十次，夹有未完全消化的水谷，腹中雷鸣，心下痞硬胀满，干呕，心烦不得安。医者见心下痞硬，误作有形病邪未尽，再次攻下，致使其心下痞硬满更加严重。这不是结胸的水热互结证，而是由于胃虚感受邪热之气，水湿之气上逆于中，与热邪相结而使脾胃升降失常所致，当用甘草泻心汤治疗。成因：表证误下，中气损伤，斡旋失司，外邪上扰，使中焦气机痞塞，致寒热错杂，升降失调。 病位：中焦。 病性：虚中挟实。 症状：心下痞硬而满脾胃气虚，斡旋失司，气机雍滞，中焦枢机不利。 腹中雷鸣，谷不化，下利日数十行脾寒气陷，水谷不化，而直趋大肠。 干呕、心烦不得安胃虚气逆伴客热上扰。 辩证要点：心下痞硬而满，心烦

24、呕逆，肠鸣，下利频作而见不消化食物，舌苔或白或黄多滑腻，脉濡或弦缓。病机：脾胃重虚，寒热错杂，水谷不化。治法：和胃补中，消痞止利。方药：甘草泻心汤。甘草（炙）四两，半夏半升（洗），黄芩、干姜、人参各三两，黄连一两，大枣十二枚。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。现代用法用量：炙草20g，半夏20g，黄芩15g，人参15g，干姜15g，黄连5g，大枣4枚。水煎取汁，去滓再煎，浓缩减半，分温3服。方解：甘草泻心汤即半夏泻心汤加炙甘草至四两而成。炙甘草补虚和中 姜芩连辛开苦降 参、枣补脾健中 半夏燥湿降逆。 诸药合用，辛开苦降以散痞结，补气和中以治呕利。 现代应用：本方常

25、用于治疗胃及十二指肠溃疡病，急慢性肠炎、肠易激综合征、慢性胰腺炎等消化系统疾病，病机为寒热错杂、虚实并见者。根据金匮要略治疗狐蜮病，现代用治白塞氏综合征、淋病、尖锐湿疣、口腔溃疡、慢性咽炎、药物过敏等病，均可获效。 刑锡波认为：本方证与生姜泻心汤同，只因屡次攻下之后，中气损伤较剧，心下痞满较前加重，同时见气短、身倦、心悸而烦的现象，故治以扶中消痞。日期阳历阴历学习书目伤寒学调胃承气汤证学习笔记内容原文248、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。解词：(1)蒸蒸发热蒸蒸,兴盛貌。蒸蒸发热，形容里热炽盛的样子。 (2)属胃指转属阳明。语译：患太阳病不久，用辛温发汗而病未解除，

26、出现蒸蒸发热，这是因阳明内实，可用调胃承气汤。参考原文207、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。249、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。提要：论述阳明燥热内郁的证治。病因：1、太阳病发汗不当，转属阳明； 2、伤寒吐后上焦实邪虽去，但中下焦化燥成实； 3、外邪直犯阳明，燥结成实。 病位：胃肠。 病性：有形实热（较轻）。 症状：1、脉象：沉实大。 2、全身症状：蒸蒸发热，汗出里热炽盛，向外蒸腾，热蒸腠疏。 3神志：心烦腑实热结，浊热上扰心神。 谵语燥热内结，扰乱神明。 4、腹部症状：腹满、胀满燥屎内结，腑气不通。 5、二便：小便赤数热邪亢盛，津液偏渗膀胱。 大便秘结热邪亢盛，津液偏渗膀胱

27、，大肠失润。 大便溏垢（指大便稀溏而热）邪热伤及大肠,传导失职。 姜佐景说：“仲圣常言胃中有燥屎，此胃中即肠字之别称，并非言胃之中，故调胃承气之胃，微和胃气之胃均作肠字解”。又说：“仲圣言太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。柯氏认为此外之不解，由于里之不通。故太阳之头项强痛虽未解，而阳明之发热不恶寒已外见。不知阳明亦有头痛，惟痛在阙上，而不在太阳穴；阳明亦有发热，惟热属蒸蒸，而不属翕翕。故此不解二字，并非表不解，乃太阳热去，阳明热继，亦不解之谓也”。 辩证要点：大便不通，蒸蒸发热，心烦，腹胀满。病机：燥热内盛，腑实初结（里热炽盛为主，腑气不畅为辅），气滞不甚。治法：泻热和

28、胃，润燥软坚。方药：调胃承气汤。甘草二两（炙），芒硝半升，大黄四两（清酒洗）。上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。现代用法用量：炙甘草10g，芒硝17g，大黄20g。先煎炙草、大黄，后入芒硝烊消尽，温顿服之。使用注意：本汤服法有两种：1顿服：以攻下邪热,用于阳明燥实内结之腹胀,不大便,心烦,蒸蒸发热等；2少少温服以调和胃气,润肠通便,用于太阳病初转阳明,胃气不和,谵语等。方解：大黄苦寒，荡涤实热 芒硝咸寒，泄热软坚 甘草甘平，缓急和中。 诸药合用，泻热和胃，软坚润燥。 本方中硝黄合用，泻下之力猛峻，可直下肠胃，通过胃肠道来排泄体内的燥热、毒素。

29、甘草和硝黄同用，甘缓和中，使硝黄峻下之力缓缓发出，也使药效时间延长，只有这样，才能达到以泻热为主的目的。 郝万山说：“阳明腑实证，是由全身热毒内盛的证侯和腹部的实证两组证侯组成的。如果只有第一组证侯，充其量可以诊断为阳明热证，如果只有第二组证侯，这不是外感病而只是杂病的“腹满”中的实证，不能称为阳明腑实证。只有两组证侯同时存在，才可诊断为阳明腑实证。当全身热毒内盛的证侯明显，而腹部的实证表现较轻时，这就是调胃承气汤的适应证了，因调胃承气汤是重在泻热的方剂”。 现代应用：常用此方治疗急性胰腺炎、急性肠梗阻、急性扁桃体炎、大叶肺炎、产后脘腹痛、小儿口腔溃疡、粘连性肠梗阻、乙脑、败血症、腮腺炎、传染

30、性软疣，流行性出血热、产后癃闭、冠心病，农药中毒等具有阳明腑实之病机者。10日期阳历阴历学习书目伤寒学小承气汤证学习笔记内容原文213、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语；小承气汤主之；若一服谵语止者，更莫复服。语译：阳明病，其人出汗过多，体内津液外泄致胃肠中津液耗伤，胃肠干燥结实，大便硬结。便结阻滞腑气不通，浊热上扰而出现谵语，可用小承气汤。若服药后便通而谵语止，不需要再服，以免损伤正气。参考原文250、太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。374、下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。214、阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之

31、。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。解词：脉滑而疾指脉象圆滑流利快速。 转气即放屁。提要：论述阳明燥结（小承气汤证）的证治。病位：胃肠。病性：有形实热（较重）。症状：1、脉象：（沉）滑而疾热邪内盛，气盛血涌，为实热虽结，并未 太甚。 2、全身症状： 微有潮热，潮热汗出因阳明旺于日晡所，阳明燥热内盛，此时邪正斗争剧烈，发热明显增高，每日如此，故称“日晡潮热”。因邪热亢盛，里热迫津外泄，故汗出。郝万山说：由白虎加参汤的“热结在里，表里俱热”，到调胃承气汤的“蒸蒸发热”，再到大承气汤的“日晡所发潮热”，是热邪由弥散

32、到内敛的三个不同阶段。白虎加参证属胃热弥漫，热邪充斥周身，弥散内外，因此24小时持续高热；调胃承气汤证，热邪和阳明糟粕初结，热势已有所内敛，但仍然可表现为24小时的里热炽盛，这就是蒸蒸发热；大承气汤证属热邪完全和糟粕相结，热邪已内收、内敛、内聚、内郁，在平常时间发热表现不出来，只有日晡（下午3-5点）前后，阳明经气旺盛时，正邪斗争剧烈，发热则明显表现出来。 3、神志症状：心烦、谵语见调胃承气汤。 4、腹部症状：胀满阳明腑热亢盛，热伤气滞，腑气不通。 5、二便：同前。 下利（热结旁流）肠道有实邪阻塞，燥热迫津从旁而 下。所下之物多稀粪黄水，量较少而臭秽异常。 郝万山说：阳明燥热损伤津液的途径大体

33、有三：一是阳明燥热逼津外越而为多汗；二是阳明燥热逼津偏渗膀胱而为多尿；三是阳明燥热逼迫津液下泄而表现为下利，这种下利因有大量的肠液丢失，所造成的伤津耗液，亡阴失水也是最严重的。 转矢气服药后燥结移动，浊气下行。鉴别：热结旁流下利便次多，粪量少，腹满痛不减，腹痛拒按。 热性泄泻下利暴注下迫，腹痛阵作，泻后痛减，腹部柔软。辩证要点：大便硬，潮热或发热微烦，腹大满，脉滑而疾。病机：热实内结，腑气不通。治法：泻热通便，消滞除满。方药：小承气汤。大黄四两（酒洗），厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者，炙）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。现代

34、用法用量：大黄20g，厚朴10g，枳实13g。水煎取汁，分温二服。使用注意：1、煎法为三药同煎，大黄不后入。2、服后以泻为度，“若更衣者，勿复服”，示中病即止，不宜过剂。方解：大黄苦寒攻下实热 厚朴苦温行气除满 枳实苦微寒破结消痞。 诸药合用，推荡实热，破滞除满。郝万山说：前面说过，阳明腑实证，是由全身热毒内盛的证侯和腹部的实证两组证侯组成的。如果以全身热毒内盛证侯的为主，则用调胃承气汤；如果以腹部实证表现为主，则用小承气汤。也就是说，调胃承气汤以泻热为主，小承气汤以通便为主。现代应用：用于治疗胃扭转、脑血栓、局限性肠炎、咳喘、高热、小儿惊风、癃闭、水肿、呃逆、荨麻疹、口臭、肠梗阻、急性腹膜炎

35、、急性胆囊炎、乙脑等，以大便不通，腹胀满痛为辩证要点。11日期阳历阴历学习书目学习笔记内容(三)风寒表虚兼证： 1、兼经输不利： 原文14、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。 解词：项背强几几几几（音紧），如短羽之鸟，伸颈欲飞不能，指项背拘急，俯仰不能自如。 语译：太阳病，出现项背强几几，又有汗出恶风的，当用桂枝加葛根汤治疗。 提要：风寒表虚兼经输不利的证治。 分析：太阳病具有太阳提纲证的症状。 项背强几几（项强连及胸背，出现拘紧不柔和，俯仰不能自如）。 A邪袭太阳之经，经气不利； B邪阻经脉运行，经脉失养。 反汗出恶风太阳兼项背强急，多为无汗恶风，今汗出恶风，故曰“反”。提

36、示：A与中风区别；B与表实证鉴别。 辩证要点：发热，汗出，恶风，项背拘紧固缩、转动不灵。 病机：风寒袭表，营卫不和，经输不利，筋脉失养。 治法：解肌祛风，调和营卫，升津舒筋。 方药：桂枝加葛根汤。 葛根四两，桂枝二两，芍药二两，生姜三两，甘草二两（炙），大枣十二枚。上七味，以水一斗，先煮葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 现代用法用量：葛根20g，桂枝10g，芍药10g，生姜15g，炙甘草10g，大枣4枚。 上先煎葛根，后下诸药，水煎分3次温服。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 方解：桂枝汤解肌祛风，调营卫， 葛根解肌

37、发表，升津舒筋。 郝万山教授说：“葛根在本方功用有三：一是升阳发表，增强桂枝汤发汗力量，故服本方不须啜热粥来助汗；二是疏通经脉，祛除经脉邪气，因葛根是藤本植物，有很好的疏通经脉之效果；三是升津液，鼓舞阳明津液的布达，滋津润燥，以缓解经脉的拘急痉挛”。 现代研究：现代多用此方治疗感冒、头痛、眩晕、面部偏侧浮肿、面神经麻痹、重症肌无力、多发性肌炎、胃痛、颈椎病、急性肠炎等。临床以营卫不和、津液不布为使用对象。 临床体会：余泽润用本方加减治疗颈椎病上百例，神经根型加姜黄、木瓜、灵仙、桑枝、丝瓜络、鸡血藤；椎动脉型加黄芪、丹参、三七粉、龟版、杞果；交感型加百合、枣仁、龙牡、夜交藤等，有效率达80%以上

38、，其中以椎动脉型效果最好。方中葛根均用至30g以上。 2、兼喘证： 原文19、喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。 解词：喘家素有气喘之人。 语译：素有喘咳宿疾者，患了太阳中风证，最好用有宣降肺气作用的桂枝加厚朴杏子汤。 参考原文43、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。 提要：中风兼喘的证治。 成因：1、表证误下伤里，表邪乘虚内陷胸中而成表证兼喘（43）； 2、素有喘疾，复受风寒，外邪引动宿喘（19）。 分析：19条证当有太阳中风的头痛，发热，汗出恶风，脉浮缓等证。 喘息发作风寒袭表，表气闭郁，内迫于肺，肺失宣降。 43条微喘误下后，表邪内入，使肺气不利而上逆致喘。 表未解虽经误

39、下，表邪并未全部内陷，发热恶寒之表证仍在。 辩证要点：发热汗出，恶风头痛，咳喘气逆。 病机：风寒袭表，营卫失调，肺失宣降。 治法：解肌祛风，降气定喘。 方药：桂枝加厚朴杏子汤。 桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚，厚朴二两（炙，去皮），杏仁五十枚（去皮尖）。 上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。 现代用法用量：桂枝15g，芍药15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣4枚，厚朴10g，杏仁7g。 水煎取药汁，分3次温服。覆取微似汗。 方解：桂枝汤解肌祛风。 厚朴下气消痰。 杏仁宣降肺气。诸药合用，共奏解肌祛风，降气定喘之效。 临床应用： (1)正用：以其解肌祛风，宣降肺气，用于太阳中风伴喘息、咳嗽者。 (2)借用：A用于桂枝汤证而表郁较重，可能影响肺之宣降功能者； 本方较适用于老年体虚患者和小儿感受风寒病邪的表证初起。12日期阳历阴历学习书目学习笔记内容日期阳历阴历学习书目学习笔记内容日期阳历阴历学习书目学习笔记内容日期阳历阴历学习书目学习笔记内容日期阳历阴历学习书目学习笔记内容附件2天津市五级中医药师承教育工作经典学习笔记本管 理 单 位： 指导老师姓名：