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1、血液灌流在中毒解救中的应用,什么是血液灌流？将患者血液引出体外与非特异的固态吸附剂接触吸附清除体内某些代谢产物、外源性药物或毒物净化后血液回输。,HA230,吸附剂,要求：与血液接触无毒、无过敏反应，灌流过程中不发生任何化学或物理变化，具有良好的机械强度不发生微粒脱落、形变，血液相容性好。种类：活性炭：面积大、高孔隙、孔径分布宽树脂：分极性和非极性，极性容易吸附水溶性物质，非极性容易吸附脂溶性物质。有可能出现血小板减少。灌流器：,血液灌流机,可有血滤机、透析机、专用灌流机供选择。,灌流前准备,将静脉管路与灌流器静脉端连接5%葡萄糖500ml接动脉管路启动血泵管路充满葡萄糖停血泵动脉管路接灌流器
2、动脉端启动血泵，血流速200-300ml/min，由下而上进入静脉管路（预防低血糖）换NS2000-5000ml预冲。预冲即将结束，肝素生理盐水500ml（加肝素10mg/1250U/0.1ml）灌满管路及灌流器。反转灌流器，准备灌流。血管通路的建立：粗双腔或粗三腔深V导管，右颈内静脉或右股静脉，若需要血流动力学监测，则首选右股静脉。,灌流开始,动脉端管路接血管通路动脉端，开动血泵，血流速100ml/min，当血液经过灌流器即将达到静脉端血路末端入口时，接血管通路静脉端。抗凝方式的选择：肝素：分子量356kDa，与抗凝血酶结合，T1/230-120min，IV100U/kg，200U/kg，4
3、00U/kg，T1/2分别为56min，96min，120min。抗凝强度：APTT正常值1.5-2.5倍。泵入剂量：一般灌流开始前10min首剂0.3-0.5mg（37.5-62.5U）/kg（肝素12500U/100mg），维持剂量5-10mg（625-1250U）/h，每小时监测APTT，调整肝素剂量以达到目标剂量。灌流结束前30分钟停止泵入。,中度出血倾向：抗凝目标为APTT基础值加40%,小剂量肝素持续泵入，一般肝素用量2750U/4h是安全的。不使用首剂或低剂量首剂（4-8mg/500-1000U），持续泵入速度2-10mg（250-1250U）/h,一般4mg(500U)/h.明
4、显出血倾向：局部肝素化，肝素/鱼精蛋白，体外中和试验，动脉端肝素用量（mg/h）=血流量（ml/min）*0.3（U）*60（min），静脉端鱼精蛋白等比例泵入（慢性肾衰1：1.2-1.5）。抗凝目标APTT30秒左右。低分子肝素：一般60-80U/kg，出血危险性高30-40U/kg，灌流前20-30min一次给药。克赛：推荐剂量为100 AxaIU/kg。对于有高度出血倾向的血液透析患者，应减量至双侧血管通路给予低分子肝素50 Axa IU/kg或单侧血管通路给予75 AxaIU/kg。应于血液透析开始时，在动脉血管通路给予低分子肝素钠。上述剂量药物的作用时间一般为4小时。然而，当出现纤维
5、蛋白环时，应再给予50至100 AxaIU/kg的剂量。,抗凝注意事项,出血:鱼精蛋白对抗，一般静脉注射不超过50mg灌流器内凝血：肝素用量不足HIT过敏反应高脂血症高钾血症灌流前后注意监测白细胞及血小板，若有寒战、发热、PLT下降等表现，考虑吸附剂生物相容性差，可给予地塞米松。,灌流过程中注意事项,动脉端低压报警：通常为留置导管贴壁，必要时少量盐水冲管，不要时间过长，否则可能诱发心衰，反复贴壁，可尝试反接，必要时调整管路位置。动脉端高压报警：凝血所致，加强抗凝。立即动脉端内注射10mg（1250U/0.2ml）肝素。静脉端高压报警：可能为留置导管内/除泡器血栓形成、滤网堵塞，需停止灌流，可接
6、自循环，试验性抽吸血栓，不可将血栓推入血管。静脉端低压报警：灌流器内凝血。血液灌流管路为单接，所以开始时可能有一过性血压下降，患者可能有胸闷、头晕、黑矇，可减慢血泵速度，必要时可给予升压药物。,反跳现象：有些毒物为高脂溶性，或洗胃不彻底，消化道仍有吸收，常常在灌流后一段时间，药物或毒物的血浓度再次回升导致再次昏迷反跳的处理：可在数小时后或1天后再次血液灌流治疗，一般经2-3次治疗，药物或毒物即可全部清除。,适应症：急性药物、毒物中毒 清除范围血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量较大的内源性或外源性毒物药物清除率好。,血液灌流（HP）,规范化、疗程化治疗：在积极内科治疗的基础上，早期、足量
7、地进行血液灌流治疗，一般接触毒物6-8小时内进行血液灌流。普通毒物：每天1次，每次2-2.5 h，连续3天。杜宇，牟奕，赵立强。血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响J，中国中西医结合急救杂志，2013，20（5），289-292特殊毒物（无特效解毒剂）：开始每天治疗2-3次，每次2-2.5 H，连续2天后，再每天治疗1次，连续3-5天以上。如百草枯中毒的“3-2-1-1”治疗方案。郭利涛，王雪等，急性百草枯中毒的血液灌流联合甲泼尼龙的治疗J，中华劳动卫生职业病杂志，2011，29（2），136-137蒋桂华、于凯江等。早期多次血液灌流对百草枯中毒患者预后的影响，中华危重病急
8、救医学，2014，26（6），440-441,血液灌流的临床应用范围,常见的血液灌流能清除的药物或毒物有：,血液灌流吸附效率,尿毒症：不单独作为尿毒症的常规治疗方法。肝昏迷：可清除血氨、假性神经递质、提高支链氨基酸与芳香氨基酸比例。,血液灌流指征,血浆药物浓度已达到致死浓度者药物或毒物有继续再吸收严重中毒经内科治疗无效者长时间昏迷伴有肺炎者有肝脏，心脏，肾脏功能不全致药物排泄能力下降者具有代谢延迟效应的药物中毒,不建议血液灌流的药物,作用迅速的，如氰化物药物代谢清除率超过血液灌流清除率能被透析清除的药物药物的作用是不可逆的分布容积大的药物（通俗讲不光分布在血管内，还分布在血管外）没有严重毒性的
9、药物,中度以下有机磷中毒不建议血液灌流治疗，因为有特效解毒剂，重度有机磷中毒推荐血液灌流。百草枯血液灌流比血液透析效果好，推荐在中毒4-12小时内进行，越早越好。毒鼠强：血液净化是唯一证实有效清除体内毒鼠强的方法，以血液透析加灌流效果最佳。尽早进行，组织中的毒物可再次入血，周期为8小时，因此应多次进行，直至癫痫症状得到控制。有报道CVVH可连续清除血中毒鼠强有效防止反跳。鱼胆：透析加灌流,毒蕈：需联合多种方式，灌流加透析，或血浆置换联合血液灌流和血液透析序贯治疗，或CVVHDF基础上行灌流机血浆置换。有条件克选用MARS（分子吸附循环系统）,血液净化时机,一般在6小时内是最佳时机。,血液灌流时
10、间、次数,一般来说灌流2小时吸附剂表面已接近饱和，血浆清除率显著降低，若有必要继续血液灌流治疗，则可在2小时候换用第二个灌流器，第一次总的灌流时间不超过6小时。有些毒物由于高脂溶性或洗胃不彻底，常在灌流后一段时间内有反跳现象，可再次做血液灌流，一般毒物2-3次治疗即可全部清除。特殊毒物如百草枯：3-2-1-1。,血液灌流与其他血液净化方式的对比,血液透析多用于中小分子水溶性毒物的清除血液滤过：清除水溶性毒物，在清除中分子物质方面优于血液透析。血液滤过透析：结合两者优点，用于清除中低分子量，水溶性，低蛋白结合率的药物或毒物。血液透析加灌流：多用于严重的未知毒物或药物中毒，或中毒合并有肾功能衰竭，酸碱失衡，电解质紊乱及水潴留等并发症。血浆置换：毒物不明的中毒或蛋白结合率高的毒物。,小分子物质：分子量5000道尔顿，蛋白质如核糖核酸酶、2微球蛋白，维生素A等补充：道尔顿（Da）定义为碳12元素原子质量的1/12为一个原子质量单位。,参考文献,血液净化在ICU的应用 陈晓辉 科学技术文献出版社2012年4月第1版,
