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1、解读：2012年严重脓毒症、脓毒性体克治疗国际指南儿科部分 Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic shock,2012 河北省人民医院 毕长柏,SCCM and ESICM Intensive Care Med,指南概述,2012年来自30个国际组织的68位专家更新了2008版指南。2012年指南仍采用以前的GRADE分级系统由推荐等级与证据强度两部分组成。本版指南对儿童脓毒症及脓毒性休克提出了初始复苏处理；抗感染治疗措施；强调了液体复苏时等渗液
2、和白蛋白的使用；明确了皮质激素的应用指征；对血制品使用方案、机械通气、镇静剂应用，血糖控制水平、血液净化、营养、应激性溃疡预防等方面提出了推荐或建议。,SCCM and ESICM Intensive Care Med,儿童脓毒症概述,在发达国家的先进ICU病房，儿童脓毒症是主要死亡因素之一。严重脓毒症的总死亡率儿童低于成人，估计在2%-10%。在美国因严重脓毒症而住院病人的死亡率，既往健康的儿童为2%，既往患慢性病的儿童为8%。儿童脓毒症，严重脓毒症，脓毒性休克，多脏器功能不全的定义基本与成人相同，但有某些差别。,SCCM and ESICM Intensive Care Med,脓毒症有关
3、定义,SCCM and ESICM Intensive Care Med,脓毒症的诊断标准,存在可疑或证实的感染，伴以下情况1、一般表现发热（体温38.3）低体温（核心温度 36）心率 90次/分或超过正常年龄值的2个标准差呼吸增快意识障碍明显水肿或出现液体正平衡（20ml/kg 超过24小时）高血糖（无糖尿病）（血糖140mg/dl或7.7mmlo/L,SCCM and ESICM Intensive Care Med,脓毒症的诊断标准,2、炎性指标 白细胞升高（WBC 12 109/L）白细胞减少（WBC 4 109/L）WBC正常，但不成熟白细胞 10%血浆CRP大于正常值的2个标准差
4、血浆PCT大于正常值的2个标准差,SCCM and ESICM Intensive Care Med,脓毒症的诊断标准,3、血液动力学改变 低血压（成人收缩压 90mmHg，平均动脉压 70mmHg，或收缩压下降 40mmHg，或低于正常值的2个标准差 儿童低血压标准（收缩压）年龄2 70 mmHg,SCCM and ESICM Intensive Care Med,脓毒症的诊断标准,4、器官功能不全的表现低氧血症（PaO2/FiO2 300）急性少尿（尽管已给予适宜的液体复苏，但尿量仍 0.5 ml/kg/h 持续至少2h)血肌酐 0.5mg/dl或44.2 mol/L凝血功能异常（INR
5、1.5或APTT 60s)肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少（PTC 100 109/L）高胆红素血症（总胆 4mg/dl 或44.2 mol/L,SCCM and ESICM Intensive Care Med,脓毒症的诊断标准,5、组织灌注不足表现高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤发花,注：INR：国际标准化比值；APTT：部分活化凝血酶原时间 CRP：C反应蛋白；PCT：降钙素原,SCCM and ESICM Intensive Care Med,严重脓毒症的诊断标准,严重脓毒症定义=脓毒症导致的组织低灌注或脏器功能不全（考虑由感染引起的以下任何一项）脓毒症导致的低血
6、压血乳酸高过正常值上限尿量 0.5 ml/kg/h 持续至少2h，尽管已给予适宜的液体复苏急性肺损伤PaO2/FiO2 250，肺内炎症不是感染源急性肺损伤PaO2/FiO2 200，肺内炎症为感染源血肌酐 2.0mg/dl(176.8 mol/L胆红素2mg/dl(34.2 mol/L）血小板减少（PTC 100 109/L）凝血功能异常（INR 1.5),SCCM and ESICM Intensive Care Med,儿童脓毒症的诊断,SCCM and ESICM Intensive Care Med,Grades of Recommendation,Assessment,Develo
7、pment and Evaluation(GRADE),严重脓毒症的治疗,SCCM and ESICM Intensive Care Med,A、初始复苏,1、建议：对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿给予面罩吸氧，必要时可给予高流量鼻导管吸氧或经鼻咽持续气道正压通气。在中心静脉通路难以建立时，可应用周围静脉或骨髓通路进行液体复苏和输注正性肌力药物。如果患儿需要机械通气，在插管前要注意心血管系统的复苏，以防在插管过程中出现心血管系统不稳定的状况（2C）,SCCM and ESICM Intensive Care Med,理由由于儿童和新生儿肺功能残气量较少，严重脓毒症患儿需尽早气管插管，机械通气。在
8、插管和机械通气过程中，可使胸内压增高导致静脉回流受阻。如果此时如果给予没有充分的液体复苏，可导致休克加重。对于面罩吸氧仍氧饱和度低的患儿可给予高流量鼻导管吸氧或给鼻咽CPAP,可增加功能残氧量,减小呼吸肌功镇静剂有明显的副作用，依托米酯可抑制肾上腺皮质功能，使脑膜炎双球菌脓毒症患儿死亡率增加儿童中心静脉通路取得较困难，可首选周围静脉或骨髓通路,A、初始复苏,SCCM and ESICM Intensive Care Med,2、建议脓毒性休克初始复苏的终点,2C,A、初始复苏,SCCM and ESICM Intensive Care Med,理由：成人指南推荐血乳酸做为评价指标。但脓毒症患儿
9、通常血乳酸正常。所以本指南未把血乳水平做为治疗终点的评估指标。由于检测ScvO2 CI 的方法很多，因此临床医师评价这两个指标时要慎重,A、初始复苏,SCCM and ESICM Intensive Care Med,3、推荐：使用美国危重病儿科高级生命支持学会制定脓毒性休克指南（1C）。Brieley J,Carcillo JA,Choong K et al(2009)Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock:2007 upda
10、te from the American College of Critical Care Medicine.Crit Care Med 37:666-688,A、初始复苏,SCCM and ESICM Intensive Care Med,4、推荐对于难治性休克的病人要检查和治疗气胸，心包填塞或内分泌急症(1C)。理由：内分泌急症包括肾上腺皮质功能低下和甲状腺功能低下。对某些特殊病人要考虑是否存在腹内高压。,A、初始复苏,SCCM and ESICM Intensive Care Med,B、抗菌素和感染源控制,1、推荐：在脓毒症确诊后1小时内经验性使用抗菌素。如有可能在应用抗菌素前做血培养
11、，但不要因此而延误抗菌素的使用。经验性抗菌药物的选择还要考虑到流行学，当地生态学等因素（例如，H1N1，甲氧西林耐药的金葡菌，氯奎耐药的疟疾，青霉素耐药的肺炎链球菌，ICU病房定植菌，患者中性粒细胞减少等）（1D）理由：新生儿及儿童建立血管通路及采血更加困难，在血管通路建立之前可肌注或口服（如能耐受）抗菌素。,SCCM and ESICM Intensive Care Med,2、建议对中毒性休克综合征伴难治性休克应用克林霉素治疗（2D）理由：儿童体内缺乏抗毒素抗体，所以较成人易发生中毒性休克.严重脓毒症伴有红皮病和可疑为中毒性休克时，要应用克林霉素治疗，减少毒素的产生。静脉滴注丙球对中毒性休
12、克综合征的作用尚不明确，但对难治性中毒性休克综合征的儿童可考虑使用。,B、抗菌素和感染原控制,SCCM and ESICM Intensive Care Med,3、推荐早期积极控制感染源（1D）理由：对严重脓毒症和脓毒性休克患儿，清除坏死组织和感染源的控制是十分重要的。在某些情况下，如坏死性肺炎。坏死性蜂窝织炎，坏疽性肌肉坏死，脓胸，脓肿等需进行坏死组织的清除或引流。内脏穿孔需进行修补术和腹膜清洗。抗菌素使用延迟，感染源控制不当，受感染医疗设备撒除不及时，均可增加患儿的死亡率。,B、抗菌素和感染原控制,SCCM and ESICM Intensive Care Med,4、推荐：艰难梭菌肠炎
13、，如患儿耐受，可口服抗菌素治疗，重症患儿可选择万古霉素口服。（1A）理由：成人首选甲硝唑；但口服万古霉素的效果也非常好。对实施回肠造瘘和结肠造瘘的极重症患者，可考虑静脉输注抗菌素治疗，直至临床的明显改善。,B、抗菌素和感染原控制,SCCM and ESICM Intensive Care Med,C、液体复苏,建议在有输注正性肌力药物和机械通气的条件下，低血容量休克开始给予20ml/kg的生理盐水或等量的白蛋白，在5-10分钟内快速推注。液体复苏的限度在于纠正低血压，增加尿量和使毛细血管充盈时间，周围动脉搏动和意识状态恢复正常，而不引起肝脏增大和肺部出现湿罗音。如出现肝脏增大或肺部湿罗音，应停
14、止液体复苏，给予正性肌力药物。对不伴有低血压的严重溶血性贫血的患儿，可优级先考虑推注全血或白蛋白。（2C）,SCCM and ESICM Intensive Care Med,理由：3个随要对照实验研究对比晶体液和胶体液复苏的效果，治疗革登热所致的低血容量休克，表明近于100%的存活率。另有研究表明流脑华佛氏综合征脓毒性休克患儿给充分液体复苏，正性肌力药物，机械通气，其死亡率较前下降10倍。另一项随机对照实验表明，大量液体复苏，输血，正性肌力药，维持ScvO270%，脓毒性休克的死亡率下降40-12%,C、液体复苏,SCCM and ESICM Intensive Care Med,儿童通常比
15、成人血压低，血压下降可通过血管收缩和增加心率而纠正。因此血压不能单独做为评价复苏效果的可靠指标。一旦出现低血压，心血管受损的表现也随后出现。对低血容量休克，不管是低血压还是血压正常，都要进行液体复苏。肝脏增大或/和湿罗音表示液体负荷过量，应停止液体复苏，给利尿剂。无上述表现说明液体缺失明显，可大量补液40-60ml/kg或更多。对液体复苏无效的休克通常需用正性肌力药和机械通气。,C、液体复苏,SCCM and ESICM Intensive Care Med,1、建议对液体复苏无效的休克，在尚未建立中央静脉通路前经周围静脉给予正性肌力药物（2C）。,D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂,SC
16、CM and ESICM Intensive Care Med,D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂,理由：队列研究表明延迟使用正性肌力药可明显增加死亡率，在初始复苏阶段，即使低血容量没有完全纠正，也需要使用正性肌力药/血管加压药以维持灌注压。儿童严重脓毒症可表现多种血液动力学变化（低排高阻，高排低阻，低排低阻），血管加压药或正性肌力药需根据血液动力学变化应用。多巴胺抵抗的休克可以用肾上腺素或去甲肾上腺素纠正。对应用去甲肾上腺素后周围血管阻力仍极低的患者，可考虑使用血管另压素和特利加压素。难治性低血压患者应用血管加压素要与正性肌力药联合使用，以增加心输出量。,SCCM and ESICM I
17、ntensive Care Med,2、建议对血压正常的心输出量降低，周围血管阻力增高的休克(低排高阻)联合应用正性肌力药和血管扩张剂（2C）。,D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂,SCCM and ESICM Intensive Care Med,理由：此型休克可用血管扩张剂纠正，三型磷酸二酯酶抑制剂（氨力农，米力农，依诺昔酮）和钙增敏剂-左西孟旦，因不受受体失敏的影响，有助于纠正休克。其他一些重要的血管扩张剂包括亚硝基类，前列环素，非诺多潘。另有两项随机对照实验显示已酮可可碱可减少新生儿严重脓毒症的死亡率。,D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂,SCCM and ESICM Inte
18、nsive Care Med,E、体外膜肺,建议对难治性休克或伴有与脓毒症相关的难治性呼吸衰竭患儿给予体外膜肺治疗（2C）。理由：ECMO可做为儿童和新生儿脓毒性休克 或脓毒症相关呼吸衰竭的支持治疗。有研究显示脓毒症患者ECMO支持的生存率新生儿为73%，儿童为39%，而采用V-V连接的生存率更高。另有报道脓毒症伴难治性呼衰给予ECMO支持的生存率为41%。V-A连接ECMO可用于治疗难治性脓毒性休克。,SCCM and ESICM Intensive Care Med,F、糖皮质激素,建议对液体复苏无效的休克，儿茶酚胺抵抗性休克，可疑或确定为绝对肾上腺皮质功能不全的患儿使用氢化可的松治疗（1
19、A）理由：大约25%脓毒性休克的患儿伴有绝对肾上腺皮质功能不全。存在绝对肾上腺皮质功能不全危险的儿童包括，严重脓毒性休克患儿，既往因某些慢性病应用激素治疗，现发生紫癜的患儿以及垂体或肾上腺异常的患儿。氢化可的松的初始剂量为50mg/m2/24h）。然而，在短期内纠正休克有时需用很大剂量，直到50mg/kg/d。脓毒性休克患儿的死亡多在出现绝对肾上腺皮质功能不全的8小时内,SCCM and ESICM Intensive Care Med,G、血制品和血浆治疗,1、建议儿童血红蛋白维持在7-9g/dl的目标值。当下腔静脉ScvO270%，应维持血红蛋白10g/dL。当病情稳定，休克和低氧血症纠正
20、后，可维持血红蛋白在7g/dlc以上（1B）。理由：严重脓毒症的危重症患儿最适宜的Hb水平目前尚未明确。一项多中心研究显示，严重脓毒症患儿 维持血液动力学稳定，将输血的指标定为7g/dl和 9.5g/dl，两组病人在死亡率方面无明显差别。另有一随机对照研究显示早期目标导向治疗中，ScvO270%，复苏过程的最初72小时内将Hb 10g/dl为输血的阈值，配合其他治疗，可提高生存率,SCCM and ESICM Intensive Care Med,2、建议儿童严重脓毒症患者PTC10109/L，临床上没有出血表现，或PTC20109/L，有严重出血倾向，或PTC 10109/L，但有活动性出血
21、，及手术，侵袭性操作时，需预防性输注血小板（2C）3、建议对脓毒症诱导的血栓 性紫癜疾病，包括进行性的DIC，继发性血栓性血管病，血栓性血小板减少性紫癜的患儿给予输入血浆治疗（2C）。,G、血制品和血浆治疗,SCCM and ESICM Intensive Care Med,理由：血浆输注可纠正血栓性微血管病变，如血小板减少相关的多脏器功能衰竭和进行性紫癜。这是因为冰干新鲜血浆含有蛋白C，抗凝素和其他抗凝蛋白。快速复苏过程中，可纠正大部分的DIC。但在一些患者，由于大量地消耗了抗凝蛋白，导致紫癜加重。血浆的输注可纠正凝血酶原时间和部分凝血活酶时间的延长。大量血浆输注时需同时使用利尿剂、持续肾替
22、代疗法或血浆置换，以防止液体负荷超过10%,G、血制品和血浆治疗,SCCM and ESICM Intensive Care Med,建议机械通气过程中采用保护性肺通气的策略（2C）。理由：某些ARDS的病人需提高PEEP才能保证功能残气量和氧合，需提高峰压30-35cmH2O才能达到6-8ml/kg有效的潮气量和二氧化碳适宜的清除。对于这些病人，有时需将常频压力控制通气改为压力释放通气或高频震荡通气。这两种通气模式通过较高的MAP使肺脏保持扩张的状态从而达到氧合作用。要达到这一效果，MAP要比常频通气高5cmH2O。压力释放通气和高频通气可影响静脉回流，使用过程中要加强液体复苏和血管加压剂的
23、使用。,H、机械通气,SCCM and ESICM Intensive Care Med,I、镇静/镇痛/药物毒性,1、推荐对于脓毒症患儿机械通气过程中使用镇静剂以达到镇静目的（1D）理由：虽然尚无任何资料支持应用某种特定的药物或方案，但是丙泊酚不应长时间用于3岁以下的婴幼儿，因其可引起致死性的代谢性酸中毒。脓毒性休克的患儿需避免或谨慎使用依托咪酯或右美托咪啶，两者分别影响肾上腺轴及交感神经系统，不利于血流动力学稳定。,SCCM and ESICM Intensive Care Med,I、镇静/镇痛/药物毒性,2、推荐实验室监测药物毒性，因为严重脓毒症患儿药物代谢能力降低，从而极大地增加了药
24、物不良反应事件发生的危险性（1C）。理由：严重脓毒症患儿药物代谢能力降低。,SCCM and ESICM Intensive Care Med,J、血糖的控制,建议控制血糖180mg/dl，新生儿和儿童输注葡萄糖时要配合胰岛素使用（2C）。理由：一般来说婴幼儿单纯依靠静脉补液时易出现低血糖。要求葡萄糖的输入速率为4-6mg/kg/min（新生儿6-8mg/kg/min,或输入10%葡萄糖盐水。有报道高血糖可增加死亡率和延长住院时间。一项回顾性研究显示高血糖、低血糖、血糖的波动均可使住院时间延长，增加死亡率。一项随机对照研究显示，用胰岛素严格控制血糖与中度控制血糖相比，死亡率下降，但低血糖发生率
25、增加。新生儿和儿童应用胰岛素过程中需严格监测血糖，以防低血糖的发生。,SCCM and ESICM Intensive Care Med,K、利尿剂和肾替代疗法,建议要休克纠正后使用利尿剂减轻液体超负荷，如果无效可使用连续静脉血液滤过或间断透析疗法以防止液体起超过体重的10%（2C）。,SCCM and ESICM Intensive Care Med,L、深静脉血栓的预防,对严重脓毒症青春期前儿童深静脉血栓的预防无推荐级别理由：大部分儿童深静脉血栓的开成与深静脉置管有关，肝素涂层的导管可降低导管相关深静脉血栓形成的危险。没有资料支持ICU患儿使用普通肝素和低分子肝素可预防导管相关性深静脉血栓
26、,SCCM and ESICM Intensive Care Med,M、应激性溃疡的预防,无推荐等级理由：研究显示临床上严重消化道出血发生的概率儿童与成人相当。目前尽管疗效不确定，对使用机械通气的患儿通常应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂来预防应激性溃疡。,SCCM and ESICM Intensive Care Med,N、营养支持,儿童若能耐受，可给肠内营养，如不耐受，给肠外营养支持。理由：10%葡萄糖（通常葡萄糖氯化钠溶液）维持输入可提供新生儿和儿童的葡萄糖需求。脓毒症的病人糖的需求提高，危重症的患儿热卡需求可能低于正常儿，可考虑使用代谢车来测定特定阶段的热卡需求,SCCM and E
27、SICM Intensive Care Med,脓毒性休克治疗流程,确定有意识障碍和灌注不良给高流量氧气吸入，建立IV/IO通路,如给第2次PIV给正性肌力药,初始复苏：立即静推20ml/kg生理盐水或胶体液，达到或超过60ml/kg 直到灌注不良改善或除非肺部出现湿罗音或肝脏增大纠正低血糖和低血钙。开始使用抗菌素,0min5min15min,休克未好转？,SCCM and ESICM Intensive Care Med,脓毒性休克治疗流程,液体复苏无效的休克：开始使用正性肌力药IV/IO给阿托品/氯胺酮IV/IO/IM如果需要，获取中心静脉通路和开放气道治疗冷休克，中心静脉输注多巴胺或如果
28、多巴胺抵抗，中心静脉输注肾上腺素治疗暖休克，中心静脉输注去甲肾上腺素,药物剂量多巴胺 10mcg/kg肾上腺素 0.05-0.3mcg/kg,儿茶酚胺抵抗性休克：如考虑有绝对肾上腺皮质功能不全，给皮质激素治疗,15min60min,休克未好转？,SCCM and ESICM Intensive Care Med,脓毒性休克治疗流程,监测CVP，维持MAP-CVP在正常范围，ScvO2 70,低血压的冷休克继续补液和给肾上腺素，维持ScvO2 70Hgb 10g/dL2.如果仍有低血压考虑给支甲肾上腺素3.如果仍ScvO2 70%考虑用多巴酚丁胺，米力农，依诺昔酮或左西孟旦,低血压的暖休克继续补
29、液和给去甲肾上腺素，维持ScvO2 70%2.如仍有低血压，考虑使用血管加压素，特利加压素或血管紧张素3.如果仍ScvO2 70%考虑小剂量肾上腺素,血压正常的冷休克继续补液和给肾上腺素，维持ScvO2 70Hgb 10g/dL2.如果仍ScvO2 70在充分扩容的基础加用血管扩张药（亚硝基类血管扩张药，米力农，氨力农，等）考虑使用左西孟旦,休克未好转？,SCCM and ESICM Intensive Care Med,持续儿茶酚胺抵抗性休克：除外和纠正心包积液，气胸和腹内压增高（12mmHg）考虑下肺动脉导管，PICCO，或FATD导管，和/或多普乐超声检查用于指导补液，正性肌力药，血管加压素，血管扩张剂和激素的治疗 治疗目标 3.3CI6.6min/m2,休克未好转？,难治性休克：ECMO,脓毒性休克治疗流程,SCCM and ESICM Intensive Care Med,
