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1、重症哮喘的急救,LOGO,糖尿病医院呼吸内科 2014-06-07,哮喘 定义,由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,哮喘定义的内在机制,危险因素(造成哮喘发生),炎症,气道高反应性,气流受限,危险因素(造成哮喘急性发作),症状,症状,肺功能受损,气道高反应性 气道阻塞,气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢
2、性气道炎症的危险因素,诊 断 标 准,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值200 ml；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,重症
3、哮喘的定义,指哮喘的严重发作，或发作后经常规治疗无效，短时间内进入危重状态易出现呼衰的严重并发症。缓发持续型：分类 突发急进型：突发严重气道塞，迅速昏迷、呼衰、甚至窒息,哮喘持续状态的概念：,病因病理,（一）哮喘急性发作支气管平滑肌痉挛+粘膜水肿+粘液分泌 气道阻力（）最大呼气流速（）潮气量（）（缺氧）机体代偿 呼吸频率（分钟通气量）,哮喘持续+诱因作用：失代偿（呼吸肌肉疲劳）分钟通气量（呼酸）,病因病理,常见诱因,1、触发因素持续存在 气候变化 剌激/抗原物质2、呼吸道感染（尤其病毒）3、失水、痰栓形成4、精神因素（过度紧张）5、治疗处理不当 激素突然减量或停药 气道的直接剌激 应用解热镇痛
4、剂6、合并气胸或肺不张,临床表现,（一）症状 喘息发作，经常规治疗无效 极度呼吸困难：窒息感 端坐呼吸 辅助呼吸肌运动加强 神经精神症状：精神紧张，烦躁、焦虑 意识障碍，昏迷,临床表现,（二）体征 呼吸频率增快（呼气长而费力）紫绀 肺部过度充气 广泛哮鸣音 心动过速,危重指标,呼吸困难加重，R30次min，极度 衰弱 两肺呼吸音极弱、哮鸣音消失 心率120bpm以上 意识障碍：嗜睡、昏迷 血气分析：PaC02大于50mmHg、SaO2 92%,PaO2 8kPa(60 mmHg)有气胸、纵隔气肿、肺不张、心力衰 竭等合并症。,急性发作的治疗,急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，
5、恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。根据病情的分度进行综合性治疗。,护理配合,吸氧，心率、血压、SpO2持续监护备好吸痰装置，保持呼吸道通畅建立静脉通道，遵医嘱使用抢救药品准备好机械通路所需物品持续动脉血气监测,常用药物,控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制.缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状。,速效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂,缓解药物,吸入型糖皮质激素长效吸入型2激动全身性皮质激素抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服长效2激动剂,控制药物,常用药用共分
6、六类:(某些药物兼有以上两种作用),常用药物的介绍,糖皮质激素,2受体激动剂,其它治疗哮喘药物,白三烯调节剂,茶 碱,抗胆碱能药物,糖皮质激素,最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为长期治疗哮喘首选途径。主要机理：干扰花生四烯酸代谢抑制嗜酸细胞的趋化与激活减少微血管渗漏抑制细胞因子生成增加气道平滑肌对2激动剂的反应,常用药物：(吸入型)a.布地奈德(普米克令舒）b.丙酸倍氯米松（必可酮）c.丙酸氟替卡松（辅舒酮）（口服）a强的松 b地塞米松 c甲强龙（静脉）a琥珀酸氢化可的松 b地塞米松 c甲强龙,重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4-6小时
7、起作用，常用量100-400mg/d，或甲基强的松龙，80-16Omg/d起效时间更短（2-4小时）。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用，一般10-30mg/d。症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。,作用机理：舒张气道平滑肌 增加粘液纤毛清除功能 降低血管通透性 调节肥大细胞及嗜酸粒细胞介质的释放控制哮喘急性发作的首选药物,2 受体激动剂,首选吸入法,也可采用口服或静脉注射。沙丁胺醇或特布他林,每喷100ug，每天3-4次，每次1-2喷。通常5-10分钟即可见效，可维持4-6小时。雾化溶液吸入，沙丁胺醇或特布他林510mg，每日34次雾化吸入，或每2小时一次吸入，亦可持
8、续吸入。长效2受体激动剂如福莫特罗4.5ug，每天2 次，每次一喷，可维持12小时。,2 受体激动剂,2 受体激动剂,长效2受体激动剂和糖皮质激素两者在分子水平有相互协同作用。常用药物：舒利迭 50ug Bid 信必可 4.5ug Bid,2受体激动剂应用注意,严重的高血压、心律失常、近期内有心绞痛的患者禁用；就诊前过量使用2受体激动剂，心率 120次分者不宜使用；静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐；重症作心电监护。,作用机理：舒张支气管平滑肌 强心利尿 兴奋呼吸中枢 增加呼吸肌耐力 低浓度有抗炎作用和免疫调节作用用法：口服，静脉注射特点:1.治疗窗窄,个体差异大 2.安全
9、有效血药浓度为6-15mg/L 3.喹诺酮,大环内酯类等药物影响其代谢,茶 碱,常用药物：氨茶碱 二羟丙茶碱 多索茶碱 重症24小时内未用过茶碱的病人，应给予负荷量，即将46mg/kg的氨茶碱稀释至2040ml液体中缓慢静脉注射，或稀释成100ml液体在30分钟左右滴完。以后按每小时0.50.8mg/kg的速率静脉滴注维持，成人每日氨茶碱总量不应超过11.5g。维持药物浓度812g/ml。,茶 碱,作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管 具体药物：溴化异丙托溴胺 塞托溴胺 特点:1.比2受体激动剂作用起效慢 2.不易产生耐药,抗胆碱药物,白三烯受体拮抗剂,作用机制 抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞释
10、放LTs的 致炎、致喘作用 减轻变应原、运动和SO2等诱发的 支气管痉 挛、通透性增加、分泌亢进、气道高反应性等作用 联合治疗可提高疗效，减少激素用量（1/2）口服：孟鲁司特（顺尔宁）10mg，qd 扎鲁司特（安可来）20mg，bid,其他药物,酮替酚（ketotifen）和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与2受体激动剂联合用药。针对诱因的处理：如抗感染,机械通气的应用,无创面罩通气 前提：神志清醒，分泌物不多 方法：面罩连接是关键有创通气 指征：Pa02持续下降 PaC02大于50mmHg 神志不清 方法：气管插管，上呼吸机,医院治疗流程,感谢您的关注,
