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1、膝关节骨性关节炎的中医药防治,开封市第二中医院 开封市骨 伤 医 院,李煜,什么是骨性关节炎,由于构成关节的软骨、韧带等软组织变性、退化，关节边缘形成骨刺、滑膜肥厚等变化，继而出现骨破坏，引起继发的骨质增生，导致关节变形，疼痛，活动受限等症状的一种疾病。,其他名称,骨关节病退变性关节病老年性关节炎肥大性关节炎,正常 异常,流行病学人群分布特点,关节软骨25岁以后开始退变，随着年龄增长，膝关节骨关节炎症状最早出现。本病在中年以后多发。国内外的初步调查显示，骨关节炎的总患病率约为15%，40岁人群的患病率为10%17%，60岁升至50%。而在75岁以上的人群80%患有该病。,骨关节炎女性发病率高于
2、男性，分别为2.59/1000和1.71/1000，尤其是绝经后妇女更多见。目前，中国60岁以上人口已超过1亿，估计骨关节炎患者约为5000万。该病对人类的威胁正在迅速增加，该病的最终致残率为53%。有效的治疗和预防保健骨关节炎已成为重大的公共卫生学问题。,膝关节骨性关节炎发病原因,2.1原发性 无明确外伤史引发的骨关节炎，关节退变是由于关节自身变性、遗传、体胖、增龄等因素造成的。多见于中年后患者，病变受累广泛。2.2继发性 一般有明确的外伤史，造成软骨损伤、关节炎症及韧带或关节囊损伤，由早期创伤性关节炎继发成骨关节炎。多见于青壮年患者，软骨损伤局限。,膝关节骨性关节炎发病原因,1、年龄因素：
3、从中年到老年，随年龄增长，常发生关节软骨退行性变，关节多年积累性劳损是重要因素。有些退变磨损很明显而症状不重;反之有些人软骨退行性改变不重而症状却很明显。肾主骨生髓，肾精充足则骨壮髓充、关节通利，肾精不足则骨失所养，关节不利。,膝关节骨性关节炎发病原因,2、关节失稳：随着年龄的增长或受疾病的影响，神经系统对关节周围的肌肉和感觉的控制支配能力下降，关节周围肌力也下降，出现关节不稳。不稳定的膝关节很易发生骨性关节炎。膝为筋之府，肝血不足，筋失所养则弛缓，束骨无力而关节不稳，且首先表现在膝关节。,膝关节骨性关节炎发病原因,3、性别因素：男女均可受累，但以女性多见，尤其是闭经前后的妇女。说明该病可能与
4、体内激素变化有关。,膝关节骨性关节炎发病原因,4、遗传因素：临床见到末端指间关节骨关节炎，有Heberden结节者，家族中姑姨、姐妹常患同样病，因此推测本病与遗传因素有关。,膝关节骨性关节炎发病原因,5、体重因素：肥胖和粗壮体型的人中发病率较高。体重超重，势必增加关节负重，促成本病发生。,膝关节骨性关节炎发病原因,膝骨关节炎的患者体重减轻20%膝痛减低50%，减肥能使膝骨关节炎的发病率降低25%50%。,膝关节骨性关节炎发病原因,6、饮食因素：营养不良也是致病因素之一。关节软骨内没有血管，其营养依靠从关节液中吸取。软骨的修复是靠外层的软骨细胞分裂繁殖和软骨细胞分泌基质来完成的，由于营养和氧供应
5、不足，影响到软骨细胞的增殖时，就会导致软骨基质减少，软骨新生不足而变软弱，极易在负重部位发生磨损。研究表明，如果维生素D的摄入低于正常的1/3，则膝关节发生骨关节炎和关节疼痛的风险性增加3倍。,膝关节骨性关节炎发病原因,7、气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。,症状,1.、疼痛几乎所有病例都有膝部疼痛，多数患者膝痛属于轻度和中度，少数为重度，剧痛或不痛者少见，多为钝痛，伴沉重感、酸胀感，淤滞感，活动不适。属重度或剧烈疼痛者，或持续几天，或很快消失，少数也有持续较久，或一做某种动作就痛者。,症状,疼痛特点:疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时
6、加重。疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。,症状,始动痛:膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。,症状,负重痛:由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为戏剧院膝痛征，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛
7、。,症状,主动活动痛:：重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。,症状,静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。,症状,2.肿胀：由于软组织变性增生、关节积液所滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。,症状,3.畸形：膝内翻畸形最常见。另一个常见畸形是髌骨力线不正，或髌骨增大。由于股内侧肌萎缩，使髌骨内外侧牵拉力量不均衡，受外侧强韧的支持带牵拉髌骨外移。,症状,4.功能障碍：关节活动协
8、调性异常 关节屈伸活动范围减少,症状,关节活动协调性异常:即运动节律改变，如关节打软、滑落感、跪倒感、错动感，以及交锁、弹响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时较明显。,弹响声：来自关节内者，多系关节面有较大的缺损或凹凸不平，或游离体或破裂的半月板卡于两骨之间所致。来自关节外多系肌健摩擦滑过突起处所致,交锁：多为突然发生，剧烈疼痛，关节不能活动，不敢屈也不敢伸，也不能负重，常伴恐俱感，有时可突然自行解锁而明显缓解，或需医生施以手法紧急解锁。,运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，及生活和工作能力下降等。关节僵硬，系指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是
9、起动困难，或称之为胶滞现象。股四头肌力量减弱也能引起伸膝受限。骨性关节炎所引起的多系膝关节活动范围减少，很少使关节强直不能活动。,需要做哪些检查,X线检查：关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）轻度升高。类风湿因子及抗核抗体阴性。关节积液一般淡黄色、透明、黏稠度正常。,在标准X线片上，成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄。60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄
10、。个别人关节间隙甚至可以消失。进而软骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变。或见关节内游离体，骨质疏松，骨端肥大，软组织肿胀阴影等。,临床加放射学诊断标准,（1）近1个月大多数时间有膝痛；（2）X线片示骨赘形成；（3）关节液检查符合骨关节炎；（4）年龄大于等于40岁；（5）晨僵小于等于30分钟；（6）有骨摩擦音；满足（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条,或（1）+（4）+（5）+（6）条者可诊断为膝骨关节炎。,中医如何治疗骨性关节炎,辨证论治,肾主骨生髓，髓充则骨健，肝主筋，膝为筋之府，治肝肾亦即治筋骨，故补肝肾壮筋骨以治本。通经络、活气血以治标，使通则不痛
11、而收效。若邪气痹阻骨络，或以瘀痰为主时，当祛邪为主，肝肾虚极者应扶正祛邪并论。,风寒湿痹型,症状：关节酸痛、屈伸不利，局部皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒增剧，活动时加重，舌苔薄白或白滑，脉弦或紧或涩治法：祛风、散寒、逐湿，补肝肾，活血通络止痛。方药：三痹汤、蠲痹汤或防己汤加减。,风寒湿痹型,独活 防己秦艽当归白芍川芎生黄芪桂枝苍术白术云苓细辛威灵仙蜈蚣炙甘草,血瘀阻痹型,症状：痹痛日久，患处刺痛、掣痛，疼痛较剧，痛有定处或痛而麻木，不可屈伸，反复发作，骨关节僵硬变形，关节及周围呈黯瘀色，舌体暗紫或有瘀点、瘀斑，脉细涩。,血瘀阻痹型,治法：活血祛瘀，化痰、通络、止痛。方药：身痛逐瘀汤加减川芎
12、桃仁红花独活没药五灵脂牛膝全蝎蜈蚣乳香炙甘草,肝肾亏虚骨痹型,症状：骨关节疼痛日久不愈，时轻时重，或筋脉拘急牵引，或以屈伸运动而加剧，或关节变形，筋肉萎缩，腰膝酸软，形寒肢冷，尿多便溏，或心悸气短，食少乏力，面色晄白或萎黄，或头晕耳鸣，烦热盗汗，舌淡白，或舌红少津，脉沉细而数。治法：养血滋阴，温阳益气，活血通络止痛,肝肾亏虚骨痹型,方药：三痹汤加减党参白术茯苓甘草黄芪当归白芍川芎熟地蜈蚣骨碎补露蜂房牛膝桑寄生鸡血藤刘寄奴透骨草,阴虚内热型,症状：骨关节活动不利，晨起或久坐起立时加重，局部无肿胀，有轻瓶颈压痛，关节活动时可有粗糙摩擦音，眩晕耳鸣，健忘膝膝酸软，咽干舌燥，形体消瘦，五心烦热或午后潮
13、热，舌质红，苔薄少，脉细数。治法：滋补肾阴，活血通络止痛。方药：六味地黄丸加味,熟地山萸肉山药泽泻云苓丹皮黄柏知母胆南星宽筋藤透骨草,中药外用,热痹可用水调散(黄柏、石膏等量共研细面，水调外敷)外敷。痛痹及痰痹可用刘寄奴散(刘寄奴3份，川芎l份，川乌1份，共研细末水调外用)外敷。外洗方：苏木丹参五加皮木瓜伸筋草透骨草艾叶花椒,针炙按摩,某些特定的穴位梁丘血海足三里膝眼阳陵泉,按摩,按摩是治疗膝痛的主要手段。治疗膝痛常用的手法如揉、滚、推、拿、提弹、摇、扳、牵、镇、解锁、分筋、理筋、弹拨、推挤、铲或刮等手法，可分为松筋、动节(活动关节)、消肿、止痛及矫形复位等,揉法,用手掌大鱼际，或小鱼际，或掌
14、根部，或手指罗纹面部分着力吸定于一定部位或穴位上，腕部放松，做轻柔缓和的环旋活动，不要在皮肤上摩擦，要带动该处的皮下组织一起活动。,揉法,动作要领为沉肩，垂肘，前臂发力而腕部放松。本法是临床最常用手法，可以缓解肌肉痉挛，也有活动关节、消肿止痛的作用。常作为准备阶段或结束治疗时的放松手法使用。揉动频率每分钟约120次。,滚法,用手背近小指侧部分或小指、无名指、中指的掌指关节突起部分，附着于患者的一定部位，术者运用腕部的灵活摆动和手臂的协调动作，使手腕做前后往返摆动，使拳做来回滚动状，称为滚法。,滚法,动作要领是着力点必须紧贴体表，不可离开或摩擦。滚动幅度控制在约90度左右，前后均为45度左右。压
15、力要均匀，动作要协调而有节律，不可忽快忽慢或时轻时重。一般每分钟滚到120次左右。本法适用于肌肉丰厚处，具有上述揉法的各项作用，消肿之效尤为突出。,推法,从上向下或从下向上，向单一方向用力，既有向前行之“擦”的动作，又有向深处用力之“按”的动作。可放松肌肉，消除肿胀。,拿法,用双手或单手，用拇指与其余四指相对提起，捏按扳揉相应的肌肉，应先将该肌肉置于放松体位。,拿法,拿法更强调动作柔缓连贯，用力均匀，是非常有效的手法。以上手法要点在于：均匀连贯，有节律，协调柔和，动作转换不要停顿，施术要持久(一个动作至少一分钟)，深沉有力，使作用透达肌肉。,提弹,用拇指与食指，或食指、中指相对捏住肌肉或肌腱向
16、上提起，再突然放下，使之在指间有突然滑脱感，可收到放松肌肉、解痉止痛的效果。,弹拨,用拇指或双拇指或拇食指，在肌腱、肌纤维上沿着与其纵轴相垂直的方向，往返滑动弹拨，如弹琴弦，有松筋止痛作用。,扳法,使膝关节被动地屈曲或伸直，达到最大限度后，持续维持该位置一会儿再略用力使之增加35度。旨在增加关节活动范围，也有牵拉放松肌肉的作用，为活动膝关节常用手法。,侧移收展,使膝关节处于中立放松位，医者用手向内外侧推移髌骨，或握住肢体远端做收展动作，以活动膝关节。,理疗,微波红外线旋转干扰电热敷疗法蜡疗,膝关节骨性关节炎如何炼功,有氧运动肌力锻炼增加膝关节活动锻炼有规律坚持进行,有氧运动,有氧运动是以增强人
17、体吸入、输送与使用氧气为目的的耐久性运动。特点是强度低，有节奏，不中断，持续时间长，方便易行，容易坚持。,游泳骑车,跑步机,散步,肌力锻炼,炼功注意事项,值得注意的是，在关节出现明显的疼痛肿胀时，应以休息为主，避免上下楼梯、跑步等使膝关节负重的运动，行走时应使用拐杖以减轻关节负担。在关节疼痛肿胀有明显改善时，才适宜做上述锻炼，且锻炼最好在康复医生定期的指导下进行。,生活中当注意什么,穿鞋：侧方荐胫股内侧髁OA患者使用侧方楔形鞋垫。减少膝关节侧方应力有助于改善患者临床症状。(髋或膝)OA患者穿着运动鞋或有减震鞋垫的鞋子以减轻症状。,膝部保暧，随天气的改变而增减衣服，顺应天气的变化，避免受凉、受潮
18、，以减少膝痛的复发。配带护膝可有效减轻轻中度内外翻膝关节不稳的骨性关节炎患者症状膝痛患者要加强脚的防寒。冷天睡觉不要把脚露在外面；夏天不要贪一时痛快，用凉水冲脚；,居处干燥，避免湿邪侵袭。春天不可过早薄衣，夏天不宜贪凉露宿。夏季室内使用空调或电扇要注意温度适宜，不可将室温调得太低，温差太大，或用电扇直接吹着膝部，都可诱发膝痛。“寒从脚下起”，阴寒太甚，使脚血脉流通迟缓，久而久之、容易引起疾患。,不可过量运动下蹲时膝部受力大，最易引起疼痛加剧关节肿胀、疼痛加重时应休息。避免深蹲、负重，上下楼梯等活动，如必须上下楼梯，则宜缓行慢步，一级一级下下，借扶手省力。骑摩托车、电动车易使关节受风、寒侵袭而膝
19、疼。,合理饮食，控制体重。，膝骨关节炎的患者体重减轻20%膝痛减低50%，减肥能使膝骨关节炎的发病率降低25%50%。多食蔬菜、水果和含粗纤维的食物，常食坚果，注意营养的补充，忌食辛辣刺激的食物，禁烟酒、养成良好的饮食习惯。,山茱萸酒：山茱萸50克，仙灵脾50克，白酒500克。用白酒浸泡山茱萸、仙灵脾，密封放置1周即可。对腰酸骨软，动作迟缓无力的骨关节炎患者有效。每日早晚饮用，每次10毫升。,菟丝子粥：菟丝子60克，粳米100克，白糖适量。菟丝子洗净后捣碎，加水煎汁，去掉药渣。放入淘好的粳米煮粥即可。滋补肝肾，持久而平和，长期服用，对于膝关节骨关节炎患者确有疗效。睡前服用。如果能坚持服用一段时间，疗效会比较明显。,黑豆枣杞汤。野黑豆30克，小红枣30克，枸杞子10克，桑寄生10克，盐适量。桑寄生用水煮取汁，去掉药渣。将洗净的野黑豆、小红枣、枸杞子放入汤中，待豆煮烂即可。补益肝肾，益脾气，强筋骨，祛风湿。对于膝关节骨关节炎的骨节酸痛、关节肿胀，活动不利的病症有治疗作用。每日一剂，分次饮完。,其他方法,透明质玻璃酸钠氨基葡萄糖硫酸软骨素手术治疗 膝关节清理、截骨术、膝关节置换术。,
