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1、,中医内科学,第二章 心系病症,第一节 心悸第二节 胸痹心痛第三节 心衰第四节 不寐,学习目的 掌握心系病证的发病特点，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治等。学习要点 心悸辨证要点，分证论治，惊悸与怔忡鉴别；胸痹心痛概念，治疗原则，分证论治，预防调护；心衰概念，与哮病鉴别，辨证要点，分证论治；不寐基本病机，分证论治。,心主血脉，又主神明，在体合脉，其华在面，开窍于舌，在液为汗，在志为喜，其经脉属心络小肠。心之本脏病多因情志所伤、禀赋不足、年老体虚、久病失养所致，证候特征主要表现为心脉血液运行障碍和情志思维活动异常。依据心的生理功能和病机变化特点，临床上
2、将心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等归属为心系病证。,由于心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，故心系病证常可引起其他脏腑功能失调；同时，其他脏腑的病变，也可影响心的功能，临床上常相兼为病，如心脾两虚证、心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证、心肝血虚证等。心系疾病实证的治疗，宜损其有余，兼用重镇安神。心火亢盛者，宜清心安神；心脉痹阻者，宜化瘀通络；痰蒙心神者，宜涤痰开窍；痰火扰神者，宜泻火涤痰。虚性病证，当补其不足，兼以养心安神。心气虚、心阳虚者，宜益心气、温心阳；心血虚、心阴虚者，宜滋心阴，养心血；心阳暴脱者，回阳救逆。同时注意阴中求阳，阳中求阴；攻补兼施，脏腑兼顾。,第一节 心悸,概述【病因病机】
3、【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】,知识链接 心脏电生理检查方法 广义心脏电生理检查包括各种有创及无创检查技术，如无创的体表心电图、运动心电图、Holter监测、食道心电图(食道调搏)、心电向量图、正交心电图、心室晚电位等，也包括心内心电图。狭义心脏电生理检查是指在心动周期的某一时刻给予心脏一个额外刺激，以观察心脏反应，这种方法叫心脏刺激法。可分为无创性食道心脏刺激和有创性心内膜心脏刺激两种方法。心脏刺激是心脏电生理学检查的重要方法，可以测定心脏传导系统的生理功能，诱发和复制心律失常及揭示其发生机制，并在此基础上进行射频消融治疗。对于曾发生过室性心动过速
4、或者晕厥的病人，也建议做电生理检查，以根据检查结果建议采用药物治疗或安装自动除颤起搏器(ICD)，预防猝死。,【病因病机】,心悸多因体虚劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致正气不足，心神失养；或邪滞心脉，心神不宁。,(一)病因 1体虚劳倦禀赋不足，素体虚弱，或久病失养，或劳倦太过伤脾，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸。如丹溪心法惊悸怔忡所言：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”2七情所伤平素心虚胆怯，突遇惊恐，心神动摇，不能自主而心悸。济生方惊悸论治指出：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。”长期忧思不解，阴血暗耗，心失所养而悸；或化火生痰，痰火
5、扰心，心神不宁而动。此外，怒则气上，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神而发惊悸。,3感受外邪风寒湿痹日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉；或风湿热邪，内侵心脉；温病疫毒，灼伤营阴，或邪毒内扰心神，均可发为心悸。4药食不当嗜食醇酒厚味、煎炸炙焯，蕴热化火生痰，痰火上扰心神则悸。或药物过量，或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸，如附子、乌头、雄黄、蟾酥、麻黄等，或西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素等用药过量，或用药失当；静脉输液过快、过多，心脏功能失调，气血阴阳紊乱，均能引发心动悸、脉结代一类证候。,(二)病机 心悸病位在心，但与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。若肝失疏泄，气滞血瘀，或气
6、郁化火，心脉不畅，心神被扰，而发心悸；或肾阴不足，不能上制心火，或肾阳亏虚，心阳失于温煦，均可发为心悸；若脾胃虚弱，心之气血化生乏源，或脾失健运，痰湿内扰心神，亦可发为心悸；或热毒犯肺，内舍于心，或肺气亏虚，不能助心治节，心脉运行不畅，亦可悸动不安。基本病机为气血阴阳亏虚，心失所养；或痰、饮、瘀、火扰心，心神不宁。,心悸病理性质有虚实两端，虚者为气、血、阴、阳亏损，心失所养；实者多由痰火扰心、水饮凌心或心血瘀阻。虚实之间可以相互夹杂或转化，实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损；而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚易夹水饮、痰湿；气血不足者，易见气滞、
7、血瘀、痰浊。心悸预后转归主要取决于本虚标实的程度、治疗当否等。如患者气血阴阳虚损程度较轻，未见瘀血、痰饮之标证，病损脏腑单一，呈偶发、短暂、阵发，治疗及时得当，病证多能向愈；反之，若病久阴损及阳，或阳损及阴，可出现气阴两虚，气血不足，阴阳俱虚之候，脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数。若病情恶化，心阳暴脱，可出现喘促、水肿、厥、脱等证，预后较差。,【诊断与鉴别诊断】,(一)诊断 1自觉心中悸动不安，心搏异常，或快或慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性，神情紧张，心慌不安，不能自主；可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。2伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴
8、有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷。严重者可发生晕厥、猝死。3常由情志刺激、劳倦、饮酒、饱食，喝浓茶、咖啡等因素而诱发。心电图、动态心电图、血压、x线胸片、超声心动图等检查有助于明确诊断。,(二)鉴别诊断 1惊悸与怔忡 心悸分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，但病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，每属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病隋较重。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。2奔豚 奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。难经五十六难云：“发于小腹，上至心下，若豚状
9、，或上或下无时”，称之为肾积。金匮要略奔豚气病脉证治云：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”可见，心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃发自少腹，向上冲逆。,【辨证论治】,(一)辨证要点 心悸应辨虚实，虚者为气血阴阳亏虚，实者为痰饮、瘀血、火邪。并应分别虚实的主次。心悸的辨证应结合辨病。如功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；冠心病引起的心悸，多为气虚血瘀，或痰瘀交阻；风心病引起的心悸，以心脉瘀阻为主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒内侵，内舍于心，常伴气阴两虚，瘀阻络脉。,(二)治则治法 心悸的治疗应根据辨证的虚实。虚证分别予以
10、补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，当相应兼顾。由于心悸均有心神不宁的病理特点，故应酌情配以宁心安神之法。,(三)分证论治 1心虚胆怯症状：心悸不宝，善博易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略薮或细弦。病机析要：平素心虚胆怯，突受惊吓，心惊神摇，心神不能自主，故心悸不宁；心不藏神，心中惕惕，则善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，甚则恶闻声响；心病及脾，脾失健运，则食少纳呆。,治法：镇惊定志，养心安神。方剂：安神定志丸。常用朱砂、龙齿、琥珀镇惊安神；酸枣仁、远志、茯神养心安神；人参、茯苓、山药益气；天冬、生地黄、熟地黄滋
11、养心血；肉桂鼓舞气血生长；五味子收敛心气。气短乏力，头晕目眩，动则为甚，静则悸缓，为心气虚损明显，重用人参，加黄芪以加强益气之功；兼见心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子；兼心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉；兼心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅；气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓；气虚夹瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。,2心血不足 症状：心悸气短，动则尤甚，头晕目眩，面色无华，失眠健忘，倦怠乏力。舌淡红，脉细弱。病机析要：心血不足，不能养心，动则更耗气血，故心悸气短，动则尤甚；气血不能上荣，则头晕目眩，面色无华；血虚则神明无主，故失眠健忘；血亏气虚，则倦怠乏力。,治法：补血养心，益
12、气安神。方剂：归脾汤。常用黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾；熟地黄、当归、龙眼肉补养心血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香理气醒脾。若心动悸而脉结、代者，乃气虚血少，血不养心，宜用炙甘草汤。气虚甚加黄芪；血虚甚加当归、熟地黄；阳虚甚而汗出肢冷，加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；阴虚甚，重用麦冬、地黄，加沙参、玉竹、石斛；白汗盗汗，加麻黄根、煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根收敛止汗；纳呆腹胀，加陈皮、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳健脾助运；失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、柏子仁养心安神；热病后期心阴受损而心悸，以生脉散加减。,3阴虚火旺 症状：心悸易惊，思虑劳心尤甚，心烦少寐，五心烦热，口干，盗汗，伴耳鸣腰酸，头
13、晕目眩，急躁易怒。舌红少津i苔少或无，脉象细数。病机析要：肾阴不足，不能上济于心，扰及心神，故心悸而烦，易惊不得安寐；阴虚生内热，虚火灼津，则五心烦热，口干，盗汗；阴亏于下，则腰酸；阳扰于上，则急躁易怒，耳鸣，头晕目眩。,治法：滋阴清火，养心安神。方剂：天王补心丹合朱砂安神丸。常用生地黄、玄参、麦冬、天冬滋阴清热；当归、丹参补血养心；人参、炙甘草补益心气；黄连清热泻火；朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁安养心神；五味子收敛心气。肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸，加龟甲、熟地黄、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸；阴虚而火热不明显，可单用天王补心丹；阴虚复有瘀热，加赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、郁金清热凉血，活
14、血化瘀。,4心阳不振 症状：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷。舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。病机析要：病久体虚，损及心阳，心失温养，故心悸不安；胸中阳气不足，动则耗气，故胸闷气短，动则尤甚；心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温煦，故面色苍白，形寒肢冷。,治法：温补心阳，安神定悸。方剂：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤。常用桂枝、附子温振心阳；人参、黄芪益气助阳；麦冬、枸杞滋阴；炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎重镇安神定悸。形寒肢冷，重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒；大汗出，重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸益气敛汗，或用独参汤煎服；兼见水饮内停，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等；若夹瘀
15、血，可加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花；兼见阴伤，加麦冬、枸杞、玉竹、五味子；心阳不振，心动过缓，酌加炙麻黄、补骨脂、附子，重用桂枝以温通心阳。,5水饮凌心 症状：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、呕吐、流涎。舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。病机析要：肾阳虚不能化水，水邪内停，上凌于心，故见心中悸动；饮阻中焦，清阳不升，则见眩晕；气机不利，故胸闷痞满；水饮内停，水津不布，则渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿；阳气失于温煦，则形寒肢冷；饮邪上逆，则恶心、呕吐、流涎。,治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。方剂：苓桂术甘汤。常用茯苓、泽泻、猪苓、车前子淡渗利水；桂枝、
16、炙甘草通阳化气；人参、白术、黄芪益气助阳；远志、茯神、酸枣仁宁心安神。恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜和胃降逆；肺气不宣，肺有水湿，咳喘、胸闷，加杏仁、前胡、桔梗宣肺，葶苈子、五加皮、防己泻肺利水；兼见瘀血，加当归、问芎、刘寄奴、泽兰、益母草；因心肾阳虚而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸，当用温阳利水之剂，如真武汤。,6心脉瘀阻 症状：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫。舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结或代。病机析要：心脉瘀阻，心失所养，故心悸不安；瘀阻心阳，胸阳被遏，则胸闷不舒；瘀血内停，心脉挛急不通，则心痛时作，痛如针刺；脉络瘀阻，故见唇甲青紫；舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结或代，均
17、为瘀血内阻之象。,治法：活血化瘀，理气通络。方剂：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。常用桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气通脉止痛；生地黄、当归养血活血；桂枝、甘草通心阳；龙骨、牡蛎镇心神。气滞血瘀，加柴胡、枳壳；气虚加黄芪、党参、黄精；血虚加何首乌、枸杞子、熟地黄；阴虚加麦冬、玉竹、女贞子；阳虚加附子、肉桂、淫羊藿；络脉痹阻，胸部窒闷，加沉香、檀香、降香；痰浊壅滞，胸满闷痛，苔浊腻，加瓜蒌、薤白、半夏、陈皮；胸痛甚，加乳香、五灵脂、蒲黄、三七行气活血止痛。,7痰火扰心 症状：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，痰多黏稠，口干口苦，大便秘结，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉弦滑
18、。病机析要：痰火扰心，蒙蔽心窍，心神不宁，故见心悸时发时止；惊则气乱，痰随气涌，故受惊易作；气郁痰火互结于心胸，耗伤津液，则胸闷烦躁，痰多黏稠，咽干口苦；大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑均属痰火壅盛之象。,治法：清热化痰，宁心安神。方剂：黄连温胆汤。常用黄连、栀子苦寒泻火，清心除烦；竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮清化痰热、和胃降逆；生姜、枳实下气行痰；远志、石菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神。痰热互结，大便秘结较重，加生大黄；心悸重，加珍珠母、石决明、磁石重镇安神；火郁伤阴，加麦冬、玉竹、天冬、生地黄养阴清热；若热象不显，痰浊阻滞心气，而见心悸短气、胸痞胀满、痰多，或食少腹胀、舌
19、苔白腻或黄腻、脉弦滑者，可用导痰汤加酸枣仁、柏子仁、远志养心安神；若见脾虚夹痰心悸者，可用定志丸加半夏、陈皮、谷芽、麦芽、白蔻仁益气豁痰。养心安神。,知识拓展 抗心律失常新理念与中药应用优势 1991年结束的CAST试验结果，成为心脏病学史上的里程碑。它标志着临床医学开始从经验医学走向了循证医学时代。其结果证实，抗心律失常药物(主要是I类药物)治疗明显有效的同时却增加了治疗组的死亡率。CAST试验后几项其他药物试验结果也大概相同。这些临床试验结果对心律失常西药治疗安全性提出了质疑和挑战。这种理念更新要求药物治疗不能以替代指标(心律失常消失)来评价抗心律失常的远期治疗效果。中医治疗心律失常，注重
20、对患者全身与局部功能的调节，注重从患者的阴阳盛衰、精神情志等方面入手。通过调整和改善患者的神经体液因素，改变引发心律失常的病理状态而治标治本兼顾。同时，中药以天然植物药品为主，不仅价格低廉，而且天然的低毒副作用，脏器的毒性作用较低，故使用安全，可长期服用，显示了巨大的潜在优势。抗心律失常中药具有以下一些药理作用：钠通道阻滞；钙通道阻滞；钾通道阻滞(延长动作电位时限)；阻滞钠通道、促进钾外流；p受体阻滞；B受体兴奋；含强心苷。中药的复方制剂君臣佐使，各司其职，依据各药的药理作用，各起不同的作用。这种中药组方的方法具有理论上的超前性，使抗心律失常中药，尤其是组方中药更具优势。(郭继鸿抗心律失常中药
21、的应用优势J中国循证心血管医学杂志，2010，2(4)：198201),【预防调护】,心悸每因情志内伤，恐瞑而诱发，故患者应保持精神乐观，情绪稳定。饮食有节，进食营养丰富而易消化吸收的食物，平素饮食忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶，宜低脂、低盐饮食，心阳虚者忌过食生冷；心阴虚者忌辛辣炙博；痰浊、瘀血者忌过食肥甘；水饮凌心者宜少食盐。保持生活有规律，避免外邪侵袭而诱发或加重心悸；适当锻炼，劳逸结合。心悸病势缠绵，应坚持长期治疗。获效后亦应注意巩固治疗，可服人参等补气药，改善心气虚症状，增强抗病能力。积极治疗原发病，如胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹证等，对预防心悸发作具有重要意义。应及早发现变证、坏病先兆症状，配合心电监护，积极准备并做好急救治疗。,【结语】,心悸多因体质素虚，情志内伤，外邪侵袭等，导致心神不宁而发病。其病位在心，常涉及肝、脾、肺、肾。病机有属气、血、阴、阳亏损，心神失养之虚证者；有属气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神之实证者。两者常相互夹杂。虚证当补气血阴阳之不足，实证当行气祛瘀、清心泻火、化痰逐饮。因心中动悸不安为本病主要临床特点，故可配合安神之品。心悸因虚者，常配以养血安神之品；因实者，多配用重镇安神药物。故益气养血、滋阴温阳、化痰逐饮、行气祛瘀与养心安神、重镇安神为心悸的主要治法。,
