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1、儿童支气管哮喘的诊治,提纲,儿童哮喘的定义及诊断儿童哮喘诊断和病情监测评估的相关检查儿童哮喘的鉴别诊断儿童哮喘的治疗（缓解期和急性发作期）儿童哮喘的教育与管理,支气管哮喘（哮喘）是影响儿童健康的最常见疾病之一近二十年来，儿童哮喘的患病率和病死率的上升比成人更为明显哮喘患者中约半数是在12岁以前开始发病的，因此，对儿童哮喘的防治是 整个哮喘防治中的一个十分重要的组成部分,概述,儿童哮喘的定义及诊断,儿童支气管哮喘定义,支气管哮喘是由多种炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）和气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感
2、个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解,儿童哮喘的诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽,临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音）,应至少具备以下1项:支气管激发试验或运动激发试验阳性证实存在
3、可逆性气流受限,支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂后15min FEV1增加12%抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗12周后，FEV1增加12%,最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测12周）20%,8,婴幼儿易患喘息的原因,与其解剖及生理特点有关,婴幼儿期细支气管内腔狭窄，气流阻力增大，气流速度慢,由于婴幼儿的各种免疫功能尚未成熟，支气管粘膜上IgA水平较低，尚不能起保护作用,5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程,喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息 5岁以下儿童哮喘分成3种临床表型：,早期一过性喘息早期起病的持续性喘
4、息迟发性喘息/哮喘,儿童喘息的表型,Age(Years),Wheezing Prevalence,Non-atopicwheezers,Transient earlywheezers,IgE-associatedwheeze/asthma,03611,Martinez.J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.,Transient early wheezing 暂时性早期喘息 Persistent early-onset wheezing 持续性早发喘息 Late-onset wheezing/asthma 晚发喘息/哮喘Global Initiati
5、ve for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2008,多见于早产和父母吸烟者主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致随年龄增长，肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在 生后3岁之内喘息逐渐消失,5岁儿童喘息的临床表型和自然病程,儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008,主要表现为与呼吸道病毒感染相关的反复喘息本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史喘息症状一般持续至学龄期部分病人在12岁时仍然有症状2岁儿童，往往与鼻病毒等感染有关,5岁儿童喘息的临床表型和自然病程,儿童支气管
6、哮喘诊断与防治指南 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008,这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征,5岁儿童喘息的临床表型和自然病程,儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008,喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断,多于每月1次的频繁发作性喘息活动诱发的咳嗽或喘息非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽喘息症状持续至3岁以后,目前尚无特异性的检测方法和指标，可用于对学龄前喘息儿童作出哮喘的确定诊断,哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性哮喘预测指数阳性：在过
7、去1年喘息4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素,次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息,主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据,儿童哮喘危险度临床预测指数,儿童哮喘的治疗评估,尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间,对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童，建议使用抗哮喘药物诊断性治疗26周后进行再评估,学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解。因此，对这些患儿必须定期(36个月)重新评
8、估以判断是否需要继续抗哮喘治疗,儿童哮喘诊断和病情监测评估的相关检查,肺功能检测过敏状态检测气道无创炎症指标检测,儿童哮喘诊断和病情监测评估的相关检查,对于FEV1正常预计值70%的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV1 正常预计值70%的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或PEF每日变异率（连续监测12周）20%均有助于确诊哮喘,肺功能,肺功能检查对婴幼儿喘息患者的意义,对于婴幼儿喘息患者，应用于成人哮喘患者主要的诊断和监测工具肺功能检查，是不可靠的可以教45岁的儿童进行呼气峰流速的检测，但为确保结果的准确，检测一
9、定要在父母的监督指导下进行对于婴幼儿喘息患者的诊断主要依靠临床症状的评估和体格检查的结果,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008,过敏状态检测,吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发生对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断,痰或诱导痰中嗜酸粒细胞呼出气一氧化氮
10、(FeNO)水平虽然目前尚无前瞻性研究证实这些无创炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的监测有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案,气道无创炎症指标检测,儿童哮喘的鉴别诊断,以下情况应注意,如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病,25,诊断及鉴别诊断,支气管哮喘,肺炎,急性喉气管支气管炎(哮吼),喉气管软化,气道异物,百日咳,胃食管返流,粟粒性肺结核,气管食管瘘,支气管囊肿,过敏反应,血管环,心内膜弹力纤维增生症,先天性心脏疾病,囊性纤维化,先天性肺疾病或膈疝,应与该年龄段引起喘憋或呼吸困
11、难的相关疾病鉴别,鉴别诊断,气管性支气管,气管性支气管伴气管狭窄,支气管桥,先天性气管狭窄,支气管异物,支气管异物,2岁，反复咳喘6月,气管支气管软化,右侧支气管肿瘤,临床病例（双主动脉弓）,病史特点：XXX，女，2月29天。因“咳嗽喘息一周”入院。平时吃奶易呛咳。二十天前因咳嗽喘息在我院住院，诊断为“毛支”，治愈后出院入院查体：呼吸尚平稳，无口周发绀，两肺呼吸音对称，闻及较广泛喘鸣音、痰鸣音入院后给与常规抗感染平喘治疗，疗效欠佳,临床病例,入院后第一次心脏B超：结果正常,临床病例,因常规抗感染平喘治疗，疗效欠佳，病情逐渐加重。做气管支气管平扫+重建，发现主气管远端狭窄,临床病例,临床病例,入
12、院后第二次心脏B超：主动脉弓分为左右两支,双主动脉弓,儿童哮喘的治疗,速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物氨茶碱硫酸镁,吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,哮喘教育 环境控制,五步治疗方案,低剂量ICS加缓释茶碱,缓释茶碱,低剂量ICS加白三烯调节剂,抗IgE治疗,白三烯调节剂,中/高剂量ICS,白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）,口服糖皮质激素(最小剂量),中/高剂量ICS加LABA,低剂量ICS加LABA,低剂量ICS,加用一种或多种,加用一种或多种
13、,选择一种,选择一种,可选择控制药物,按需使用速效2-受体激动剂,按需使用速效2-受体激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘控制的分级,*任何时候发生急性发作都应立即评估维持治疗方案是否恰当任1周内有1次发作此周定义为未控制 5岁及以下儿童的肺功能结果可信度低.,吸入装置,年龄范围,2 岁,25 岁,5 岁,雾化器,成人,pMDI+带面罩的储雾罐,pMDI+储雾罐,干粉剂,不同年龄适用的吸入装置,
14、理想的,可用的,不适用的,45岁,儿童哮喘的教育与管理,51,医生24名（主任医师5名，副主任医生7名，主治医师2名，住院医师10人）护士5名（脱敏中心2人，专科护士3人）肺功能（包括呼出气一氧化氮）医师2名,我院哮喘专病门诊的人员组成,专科门诊运行方式,专科护士取专科病历，填ACT表，患者教育测峰流速医生处看病护士或医生教吸入治疗的方法护士填电子病历,哮喘专科病历,哮喘专科护士的门诊工作,建立个性化档案,皮肤点刺,学习峰流速仪,教会吸药方法,目前哮喘专科病历建档情况,纸质哮喘档案已超过15000份哮喘电子档案建立开始于2009年，已录入患者1400余例，4400次门诊数,系统教育的方法及内容,门诊教育：是最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育,集中教育：通过座谈、交流会、哮喘学校、俱乐部、夏(冬)令营和联谊会,媒体宣传：通过广播、电视、报刊、杂志、书籍等推广哮喘知识,系统教育的方法及内容,网络教育：www.ginasthma.org定点教育：与学校、社区卫生单位合作，有计划开展社区、患者、公众教育医生教育：定期举办哮喘学习班,哮喘夏令营活动,哮喘夏令营活动,控制,康复,身心健康,哮喘是能够控制的,THANK YOU!,
