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1、危重病人早期的液体复苏,南京医科大学第一临床医学院 ICU,美国术后病人的死亡率,每年2400万的手术量每年1.5%(360 000)死亡率其中 80%(270 000)死亡是由于不恰当的容量管理术前术中术后的低血容量应该被早期发现其中(50-75%)的死亡可以预防应该及早应用非侵入性监测，在术前术中术后持续给于有效的液体进行治疗,体液组成,60%,体液,100%体重,血浆,细胞内液,组织间液,细胞外液,细胞内液,5%,15%,40%,20%,40%,细胞内液:K+Mg+有机磷酸根 蛋白质细胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白质细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等细胞内液渗透压较为
2、恒定，细胞外液渗透压 改变将引起液体细胞内外的移动,体液组成,组织间液和血管内液的离子组成相同血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙,体液组成,血管张力,有效循环血量,心输出量,血压,有效循环血量不足的因素,1.低血容量2.感染3.过敏4.创伤及麻醉(意外)等,休克的定义,一种机体急性氧代谢障碍的状态。1.组织灌注不足：如低血容量 2.原发性细胞器中毒不能摄取氧气：如感染,判 断,容量与组织灌注不足,综合病史，详细体检 临床表现血压下降心率加快精神状态、末稍循环等 监测指标实验室检查 Hct Hb等中心静脉压（CVP）下降、尿量减少肺毛细血管楔压（PCWP）下降心输出量下降胃肠粘膜内pH值下降诊断性
3、处治,*,*,7.25,7.30,7.35,7.40,7.45,50,100,150,200,T0,T1,T2,pHi,Time/min,T0=baseline,T1=end of bleed,T2=prior to retransfusion,肠道灌注(BP-)肠道缺血,容量不足导致内脏灌注不足,维持有效血容量的重要性,必须维持100%正常的 有效循环血量,DaO2=CaO2（SaO2Hb）CO,PaO2=60mmHg时，SaO2约9193%。Hb 1014g/LCO 足够的有效循环血量,CVP,20,10,05,Normal metabolic turnover in low risk p
4、atients,Increased metabolic turnoverin high risk patients,Wound healing,regeneration blood,immun fct.,organ/system functions,mmHg,Supranormal supply,Normal supply,Subnormal supply Subnormal metabolic turnover,处 置,低血容量治疗的一般程序,1.首先目标：维持有效循环容量2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定 97年美国麻醉年会(ASA)推荐,危重病人治疗
5、中 液体复苏的目标,维持或达到正常血容量、血流动力学稳定、维持水电解质平衡恢复不同液体腔隙间的液体平衡 维持充足的血浆胶体渗透压,增加微循环血流预防凝血系统激活和血液凝集能力增强保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢保护肾功能 林洪远：外科重症监护。林言箴主编：现代外科基本问题（下册）第236页。上海科学技术出版社，2003年,危重病人治疗中液体复苏的目标,早期目标指导性治疗（EGDT）,早期发现 早期治疗 要求在作出诊断的最初6小时（黄金时段）进行积极的液体复苏、稳定循环功能，重建氧平衡。陈德昌.中国医学论坛报.2004.7.1,复苏目标,简化操作，不必Swan-Gaze，但要中心静脉导
6、管心率80100次/分尿量25ml/h平均动脉压60mmHgCVP812mmHgHCT30%SCVO270%1、Hanheln K，Beez M.Inter J Intensive Care 1998:5:82、Mcilroy DR，Kharasch ED.Anesth Analg 2003；96：1572,第二目标：保持血氧携带能力,1.持续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值）。2.第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液(贺斯、血浆等)。,第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,补充FFP的意
7、义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态。根据需要补充血小板制剂。,输注实施,1.取决于缺液的严重程度、液体紊乱的类型、继续丧失情况和心功能。2.难于判断时，一段时间内给1升输液，反复校正，反复体检，弄清情况。3.严重容量短缺时，每小时可输至1000-2000ml以上。4.快速输液时，应进行密切监测，情况改善时减慢输液速度。吴肇汉.外科理论与实践;2004:4,标准Bern成分容量治疗计划,出血量治疗方案0-1000ml贺斯6%(按失血量给予等量)1000-5000ml浓缩红细胞：贺斯6%1：15000ml浓缩红细胞：FFP 1：11、Vogt N,et al:Comparison o
8、f human albumin 5%and 6%HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery.2、Anasth.Intensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156,可用于维持循环容量的各种溶液,晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液,天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液,人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉,不同液体的渗透压和血药浓度半衰期,渗透压（mOsm/L）血药浓度半衰期T1/2（小时)0.9%生理盐水 308 0.5林格氏液 275 0.57.5%盐水 2565 3.0右旋
9、糖酐70 430 25.5贺斯 310 25.5白蛋白 360 15,晶体液扩容,优点 增加间质容量，促进淋巴回流和间质白蛋白转移入血，为补偿第三间隙水、钠的首选液体。缺点 失血时用大量晶体液补充,因超出淋巴吸收能力，使第三间隙蓄积多量液体，无法重建正常微循环灌注,扩容效力低（约 20%）。,大量输注平衡液产生的问题,难以长时间维持有效循环血量，大量水份渗到组织间隙产生组织和细胞水肿。氧弥散距离增大，影响氧利用。,1.输液量明显减少,缩短复苏时间。2.水肿少，更加“人性化”。3.更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。,胶体液-扩容治疗的选择,脾破裂时大量失血，组织
10、间液向血管内转移。腹膜炎时，大量血浆成分渗入腹腔。但要及时恢复有效血容量，恢复组织灌注和氧输送。此外，70-80%的晶体液在2小时内可漏至血管外，使组织间液能得到补充。晶:胶=13:1,不同外科疾病体液丢失特点不同,监测与调整,液体输入使PCWP15-18，CI,DO2,VO2正常范围人工通气血管活性药（血管收缩剂 血管扩张剂）反复进行监测、实验室检查及体检，随时调整。,卫生部输 血 指 南（2000年）,Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血。,克氏外科学16版（2001年）,1.估计出血量750ml2.舒张压60mmHg3.收缩压的降低30mmHg4.心率100次/分
11、5.少尿或无尿6.出现精神症状健康出血者有两项以上可考虑输血,输血的效应与相应的成分,纠正血容量的丢失提高红细胞携氧能力补充血液的胶体成分补充凝血因子提高机体的免疫力改善低蛋白血症,血浆,白蛋白,凝血因子,免疫球蛋白,白蛋白,红细胞,氧输送DO2,CaO2(血氧含量),HR,SaO2,前负荷,心肌收缩力,后负荷,CO(心输出量),SI,Hb,从氧输送角度理解输血的指征,容量治疗,红细胞,机械通气,正性肌力药,生理代偿,提高DO2不一定要输血，但Hct要求30%最简单有效而安全的途径是给予有效的容量治疗,病例介绍,某女 7y“发现心脏杂音5年”以先心法乐氏四联症于11月17日行矫治术。术后一般情
12、况可，16小时后右侧引流淡黄色胸腔积液270ml，随之血压下降，经快速补液、大剂量血管活性药静滴，心率快至170180次/分左右，CVP1823mmHg，肝肋下3cm，面部及四肢水肿逐渐加重，持续胸、腹水引出，但血压65/45mmHg，PaO2 80mmHg。尿少。以新福林静滴维持血压，保证心脑肾等重要脏器的血流灌注，提高氧输送；继续适当扩容以维持适当的前负荷，使更多的血流通过肺循环进入左心，增加心输出量，增加有效循环血量，保持血压稳定，提高氧输送，保证心、脑等重要脏器的血流灌注。放置胸、腹腔引流管，引出漏出液，既可改善通气，也利于出入量的统计，估计输液量。病情逐步改善，患儿神志清，并停用血管活性药。,
