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1、加强医学生临床诊疗思维能力的培养,华中科技大学同济医学院文历阳,一、临床诊疗思维的概念,1.临床能力的内涵 解决问题的临床思维能力 处理病人的实际工作能力 内涵 收集病史的能力 进行体格检查的能力 运用诊断性辅助检查的能力 作出正确诊断的能力 作出治疗决策的能力 执行医疗决策的能力 继续医疗和护理的能力 正确处理医患关系的能力 职业态度,2.临床诊疗思维的概念 临床思维就是运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，坚持以病人为中心，通过充分的沟通与交流，进行病史采集，体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助所有可以利用的最佳证据和信息，结合患者的家庭与人文背景，将多方面信息
2、进行批判性分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维活动过程。,3.临床诊疗思维的特征 1）个体性 2）动态性 3）时间性 4）概然性 5）医患互动性,4.临床诊断的思维过程 广义的诊断包括诊、断和验证诊断三个基本过程。对患者进行病史询问、体格检查和有选择地进行辅助检查，尽可能真实全面地收集临床资料，属于“诊”的过程。对已经获得的资料进行综合分析，形成结论，则是“断”的过程用治疗或其他手段对诊断结论进行检验，则是验证诊断的过程。,5.临床诊断思维的要点就医者是否为病人疾病是器质性的还是功能性的疾病的病因是否明确，是单个还是多个疾病是否有并发症
3、疾病是慢性的还是急性的是否有危及生命的症状与体征病人的机能状况如何疾病是良性的还是恶性的辅助检查是否必要可行检查结果与临床印象是否矛盾治疗结果是否支持诊断,6.临床诊断思维的基本原则充分收集病情资料，全面客观分析的原则主诉与诊断相一致的原则解释各种临床表现“一元化”原则区分功能性与器质性疾病的原则,7.临床治疗思维的过程及要点治疗能实现什么样的目标，是治愈，还是姑息治疗，对症治疗，或是预防复发，限制功能丧失，预防并发症。应用全部证据，选择最适合的治疗手段。优先处理对病人生命和健康影响最大的疾病。各种治疗手段之间，特别是各种药物之间，作用是相加还是相减，还是各自起作用。治疗何时停止，何时改变用量
4、或改用其他疗法。明确各种治疗手段的局限性，可能的并发症及应对措施。治疗的好处及害处，治疗结果是否支持诊断。,8.临床治疗思维的基本原则以人为本的原则职业道德原则重视心理治疗原则整体性和统一性原则个体化原则最优化治疗原则最低成本原则预防为主原则,二、临床诊疗思维能力的培养,临床诊疗思维能力的培养，应贯穿于临床教学的各个环节，体现在教学目标、教学内容、教学方法、评价方法等诸多方面。教师要转变教育思想，更新教育观念：以学生为中心，培养自主学习能力；融知识、能力、素质为一体；因材施教，发展学生个性；变灌输传授为启发诱导；科学教育与人文教育并重；多学科综合教育。,1.提高理论课授课质量1）基本原则少而精
5、讲授重点、难点、疑点理论联系实际紧密结合临床实际，加深对理论知识的理解和运用。知识、能力、素质综合培养。课内、课外结合课前预习、课后演练。教书和育人相结合。,2）课前作好充分的准备作好课堂教学设计目标、内容、方法、重点、难点、疑点、互动过程和要求，课后问题和资料。搞好调查研究学生情况，相关课程教学，研究教材，教学基本要求和教学大纲。作好个人授课准备多媒体制作，撰写讲稿，准备教具，案例资料，预讲。,3）授课技巧加强师生互动学生提问，教师回答，教师提问，学生回答，学生之间互相讨论，游戏合作。提高授课的有效性重点讲授难点、疑点或学生自学中难于解决的问题。运用多种方式激发学生的主动性，让学生成为课堂教
6、学的驱动力。讲授多用启发、引导，运用案例教学，让学生的思维始终处于思考和兴奋状态。将临床科研成果引入教学。,2.结合临床实践，开展专题性小讲课1）整合教材，精练要点针对学生需要，结合临床实际，精选实用而有针对性的教材内容，进行系统整合。突出专题要点，统领教学内容，强化临床思维训练。介绍国内外知名杂志的相关文献介绍本专业前沿知识和发展动向,2）开展病例讨论，加强对理论知识的理解，提高解 决临床问题的能力充分运用病历，影像资料，以及一些漏诊、误诊实例进行教学。以临床问题为核心，综合运用提问式、启发式、讨论式等方法，提高教学效果。分析讨论以学生为主，教师起引导和深化讨论的作用。讨论注重对学生进行临床
7、思维能力，表达能力，综合分析能力的训练。,3）培养横向思维能力，积累临床经验对所学疾病进行横向比较，引导学生建立和形成横向思维，提高诊断和鉴别诊断能力。结合基础医学知识，分析临床问题，引导学生理解疾病发生的机理，提高分析，解决问题的能力。,4）以临床问题为中心开展教学和讨论，提高学生综合分析问题的能力教学内容要围绕问题展开，着重在对问题的分析和解决问题的思路和对策上。采用讲授、提问与讨论相结合的方式，引导学生独立思考，寻找解决问题的答案。围绕临床问题将散在的知识进行贯穿联系，引导学生重视实践，全面系统地分析问题，培养临床思维和独立工作能力。,3.充分利用教学查房和床边教学，提高学生思维能 力和
8、解决问题的能力1）总体要求教学准备 充分计划目标 明确重点体检 规范临床分析 透彻启发思维 活跃归纳总结 重点为人师表 得体,2）主要对策结合病人具体制定明确目标实施流程内涵要完整运用启发性教学技巧，达到因材施教注意倾听学生怎么讲，讲什么善于引导启发运用提问和反问技巧总结、点评、指导自学形式上注意四个不同（小讲课、见习带教、诊断学带教、一般医疗查房）,3）教学查房技巧查房前通知医学生查房的内容，要求他们熟悉病情，并参阅有关资料。查房时针对患者存在的主要问题，用系统、整体观念进行综合分析充分调动医学生的积极性，促使他们主动参与教学过程，养成独立思考，分析问题的习惯。通过提问检查学生了解病情和掌握
9、相关知识的程度，并要求学生发表见解。教师要作一个概括性，深入而系统的总结。,4.精心组织病例讨论按不同学习阶段、学生层次和专业选择病例讨论前充分准备讨论过程做到：学生主动 学生与学生之间互动 学生与教师之间互动 实施流程完整避免“小讲课”、“见习带教”形式,对学生要求 提前准备、检查病人 写发言提纲 讨论时主动发言对教师要求 选择病例 充分备课 运用三基、结合社会、心理问题 启发引导 全面总结科室组织的疑难病例讨论或死亡病例讨论会也要求医学生参加，他们通过旁听也能学习到许多知识和临床思维方法。,5.推行PBL模式 1）PBL的基本要求：在学生实现个人学习需求过程中鼓励独立性激励终身自学和思考支
10、持进行性的自我评估引进临床推理，然后用临床经验使之精练增强批判性思维能力和循证决策能力通过整合学习来传输、应用和记住知识支持有效的小组合作和交流,2）PBL的基本要求：以学生为中心以问题为引导以自学为基础以小组讨论、团队工作为主要形式多学科知识的整合及应用教师只是管理者和引导者而不是授课者,3）PBL的典型过程；提出问题组织集体讨论找出关键问题和线索学生广泛思考提出一系列观点、机理和假设通过推理对假设进行精心钻研，并根据优先顺序和可能性进行组织明确所需要的信息通过不断找到的支持或反对证据对假设进行检验得出诊断和治疗结论小组对全过程进行回顾,4）PBL过程中教师的责任明确目标维持友好、活跃的学习
11、氛围认识学生个体的特点知道什么时候要干预有技巧地、敏感地进行干预,6.促进学生自主学习1）树立成人教育的理念相信学生有一定自学能力尊重学生的学习需求和选择鼓励学生发挥个性教学活动重在培养学生自主学习的能力,2）明确医院、教师、学生的责任医院的责任是提供优质教育资源和良好的学习环境教师的责任是给学生以有效的指导和帮助学生的责任是管理好自己的学习,3）自主学习的基本原则学生依靠自己学习学生对自己的学习有控制权，可以选择学习地点、内容、方式和时间学生对学习顺序、需求、资源、时间和节奏负有责任鼓励学生形成自己的学习计划针对学生不同需要，进行个体化教育教师由授课者转变为学习过程的管理者,4）教学计划要有
12、利于自主学习将自主学习列入教学计划，给予时间保证教学安排要为自主学习留有余地大课要支持自主学习对学生自主学习要进行考核评价,5）重视教师的主导地位和指导作用让学生明确自主学习的作用并将其列入计划确保学生有必须的学习技能，包括如何评价需要，如何计划学习，如何掌握时间，如何选择资源，如何评估学习结果等。确定学生在学习中使用的工具，如图书馆设施，教材，计算机模拟和因特网等。提供课程学习指南，给学生提供相关咨询。,6）督导系统要加强督学工作学生对各种学习机会把握得如何各种教育资源利用得怎样学习方法是否有利于自主学习学生管理自己的学习做得怎样教师对学生自主学习的指导作用发挥得如何医院提供的教学资源和教学
13、环境能否满足学生自主学习的需要,7.改革教学方法1）基本要求有利于学生学会学习有利于学生创新精神和创新能力的培养有利于学生个性发展2）观念转变教什么需要学什么如何教如何学评教师评学生,3）主要对策 加强教学意识，通过对“教学相长”辩证关系的 理解，处理好教医研工作 更新观念 除加强业务知识学习外，加强教学方法，教学 技巧的学习 充分利用现代教育技术,教学过程增加内涵 医学模式转变 循证医学观点 伦理、法律意识 重视老年、康复、社会医学、卫生管理等应用多种教学方法 实施PBL 实施引导式、讨论式教学 临床技能训练运用模拟和标准化病人 加强第二课堂活动,8.改革评价方法 1）实施客观结构化临床考试（OSCE）含SP考试站（共6站）临床检查结果判读站（共3站）心电图检查 影像学检查 实验室检查模拟设备考站（共2站）心肺听诊 肝脾触诊文献检索考站病例分析考站,2）床边考试询问和书写病历体格检查病情分析综合运用知识能力沟通能力发现、分析、解决问题能力,3）理论考试多选题考试（MCQ）计算机模拟病例考试（CCS）记忆、理解、运用读书心得、文献综述,
