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1、降钙素原Procalcitonin细菌感染/脓毒症的快速诊断在临床感染管理中的应用,临床细菌感染/脓毒血症的挑战,急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室（ICU）脓毒血症的诊断、治疗效果监测等儿科/新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测.血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断.,细菌感染、病毒感染的鉴别诊断脓毒血症的早期诊断、死亡风险评估细菌感染/脓毒血症严重程度的判断细菌感
2、染/脓毒血症治疗效果监测治疗策略的调整（协助管理抗生素的使用）,细菌感染/脓毒血症:对临床医生的挑战,几乎威胁所有临床科室,脓毒症的定义,ACCP/SCCM Consensus Conference 1992“Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection”“脓毒症 是由感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)”,ACCP:American College of Chest Physicians 美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会,
3、感染,全身炎症反应综合征,脓毒血症,严重脓毒血症,Chest 1992;101:1644-55,脓毒症的发展,脓毒症是一种进行性的疾病!,Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征（满足以下2个或以上条件）体温 38 or 90/min呼吸急促 20min or HRventilation(CO2 12,000 or 10%未成熟中性白细胞,死亡率随病程发展而增加,Rangel-Frausto et al,JAMA 1995,器官机能障碍数量:0 to 1 15%2 33 to 50%3 或更多 70%,Angus,Crit.Care Me
4、d.2001Moerer et al.,Int.Care Med.2002,病程的严重性,SIRS,脓毒症,严重脓毒症,脓毒性休克,死亡率,早期ICU介入 改善生存机会:死亡率出现脓毒症后到ICU 47.5%出现脓毒症前到ICU 37.4%,死亡率,临床指征:不特异 SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学:血培养,脓毒症的诊断,培 养,鉴定及药敏,报 告,微生物感染诊断流程,培 养,鉴定及药敏,报 告,高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断,降钙素原 Procalcitonin(PCT),WBC 白细胞计数Endotoxin 内毒素IL-6 白介素-6IL-10 白介素-1
5、0TNF 肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原CRP C反应蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.,临床常选择的实验室指标,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.,对脓毒症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能,诊断,预后,监测,无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能,F.M.Brunkhorst,16th Critical Care Symposium Istanbul,28th Aptil 2007,2
6、008,PCT的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的 诊断指南,Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT.often useful“,Reimbursements in several markets,Crit Care Med.2008 Jan;36(1):296-327,德国关于脓毒症的诊断指南(2007更新),临床证据证实：提高细菌感染/脓毒症的诊断质量,降钙素原 PCT,血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性,11号染色体上的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内
7、源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,Linscheid P,et al Crit Care Med 04;32:1715-21Endocrinology 03;144:5578-84 146:2699-708,在病毒感染时，IFN-(-干扰素)大量产生，将会抑制PCT的激活及产生 因此，病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较低的水平,Bacterial Infection(e.g.Endotoxin),PCT,Mller B.et al.,JCEM 2001,CT 降钙素,在细菌感染/脓毒血症状态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,正常情况
8、下,脓毒血症 及 促炎症细胞因子,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时，可以快速反映治疗效果,在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!,PCT与其他炎症反应因子,在对感染程度严重性的判断上，PCT比IL-6、IL-8能更好的区分脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克，有着更好的分析效果,Impact of guiding ATB duration by PCT levels on ATB
9、consumption in pts with severe sepsis and no proven source and pathogen.,在脓毒血症患者进入重症监护病房当天，进行血清降钙素原（PCT）、白介素6（IL-6）和白介素8（IL-8）的检测结果进行的比较分析Use of Procalcitonin level as part of a decision tree to discontinue antibiotics when started empirically in the ICU in hemodynamically stable patients with no si
10、te of infection identified,PCT与其他炎症反应因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性,Mller et al.,CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性,1-,CRP：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物PCT：公认的细菌感染的生物标志物,脓毒症中PCT的使用(ICU),*德国重症学会脓毒症诊断指导方针,PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者
11、非常有可能升级为败血性休克,Harbarth S.Am J Respir Crit Care Med 2001,CRP,IL6 or IL8没有这样的临床改善价值PCT(AUC 0.92),CRP(AUC 0.76),IL-6(AUC 0.75),IL-8(AUC 0.71),临床诊断模式：体温 心率 血压 白细胞计数,临床使用PCT的诊断模型,临床未使用PCT的诊断模型,将PCT综合考虑进临床诊断中可以改善临床对细菌感染/脓毒症诊断的准确性,M Hatherill et al.Arch Dis Child 1999;81:417-21,AUC PCTAll Pat.0.96 36 Month
12、s0.92,Sepsis diagnosis in pediatric ICU儿科ICU中脓毒症的诊断,175 Children(PICU),PCT 0.96,CRP 0.83,WCC 0.51,对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者,PCT比CRP、WBC有着更好的诊断优势,Correlation with sepsis clinical severityPCT与脓毒症严重程度的相关性,全定量PCT检测的临床优势,Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-1997,在儿科患者中，PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎,PCT levels 0.5
13、ng/ml indicate viral meningitis,与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差,对嗜中性白细胞减少症的患者，PCT可以很好的区分出细菌感染引起的发热,Febrile,bacterial infection,Febrile,viral infection,Febrile,no infection,Afebrile,no infection,PCT,P0.001,bacterial/viral infection:PCT 2ng/ml,Sensitivity:96.5%Specificity:97%,Hatzistilianou M.et al.,Clin Invest M
14、ed Vol 30,no 2,April 2007,Uninfected patientsWith/without fever:PCT 0.3 ng/ml,2,CRP and IL-6 do not differentiate bacterial infection from other causes of fever in neutropenic leukemia patientsCRP和IL-6没有这种临床效果,脓毒症患者治疗效果及预后监测,(n=109),F.Stber,University Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001,通过PCT不断在体内衰
15、减，反映出抗生素治疗策略的成功,随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程,腹膜炎患者，差的预后效果,持续升高的PCT水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）,连续的监测PCT血中浓度 可以更好的评估患者的预后,严重外伤导致脓毒血症患者，生存者,PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）,连续的监测PCT血中浓度 可以更好的评估患者的预后,存活百分比,PCT低或渐减,PCT渐增,报警值:所有数值 1.0ng/ml,从第一天高于 1.0ng/ml时开始计算非报警值:从第一天高于 1.0ng/ml时开始减少,并以后数值均 1.0ng),Jensen et
16、al.,Crit Care Med,2006,PCT浓度每天的变化可协助预测ICU病房中脓毒血症患者存在的死亡风险,结论:我们发现，PCT 水平上升一天(=1.0ng/ml)是90天生存率的独立指标。而且PCT 水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的严重重症人。相对的，CRP 和 WBC 并不能提供相似的功能.,抗生素的有效管理,降钙素原 Procalcitonin(PCT),两组抗生素使用量比较,抗生素的使用及成本减少50（8344）,p=0.03,p=0.003,p 0.001,p 0.001,p=0.003,PCT best performing biomarker for bacterial infection/sepsis对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标,细菌感染后快速升高,细菌感染时高的灵敏度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗生素的治疗效果,总结,早期诊断,改善细菌感染/脓毒症的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,治疗决策的支持,谢谢大家！,关爱 从心开始,
