神经内科管理手册定稿.doc

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1、 神经内科管理手册 前 言为加强科室管理，编辑神经内科管理手册 ，本管理手册包括神经内科工作制度、岗位职责、质量与安全管理、日常工作流程、医院感染管理、诊疗规范与指南以及医院文件、规定等，工作任务清晰、职能职责明确、流程管理精细、诊疗技术规范，促进科室管理规范化、制度化、标准化、程序化，保证科室各项工作安全有效运行。管理手册具有实用性、可操作性，对神经内科工作具有指导意义，在工作中将不断完善与修订，持续改进医疗质量。 神经内科 2017年2月25日主 编：彭晓兰副主编：黄晓明 陈 琳编 者：陈湘军 何一伟 胡新奇 阳利霞 肖 旺 邱 硕 左 舟 主 审：何文明 目 录第一章 神经内科管理制度.

2、1 一、神经内科工作制度.2 二、神经内科科研教学管理制度.3三、神经内科设备管理制度.4 四、神经内科学科建设制度.5五、神经内科健康教育制度.6六、出院患者随访制度.7 七、医疗核心制度.8 （一）首诊负责制.8 （二）分级护理制度.9-10 （三）值班与交接班制度.11 （四）查对制度.12 （五）三级查房制度.13-14 （六）疑难病例讨论制度.15 （七）会诊制度.16 （八）危重患者抢救制度.17 （九）危急值报告制度.18 （十）死亡病例讨论制度.19 （十一）抗菌药物分级管理制度.20 （十二）新技术新项目准入制度.21 （十三）临床用血核查制度.22 （十四）病历书写规范及管

3、理制度.23-24 （十五）医患沟通制度.25八、患者知情同意告知制度.26九、患者病情评估制度.27-28十、患者入出院管理制度.29 十一、处方制度.30 十二、医嘱制度.31-32 十三、转院、转科制度.33十四、主诊医师负责制制度.34十五、电子病历应用管理规范（试行）第二章 神经内科岗位职责.35一、神经内科科主任职责.36 二、神经内科主诊医师职责.37三、神经内科主任医师（副主任医师）职责.38 四、神经内科主治医师职责.39 五、神经内科总住院医师职责.40 六、神经内科住院医师职责.41 七、神经内科实习医师职责.42 八、神经内科教研室主任职责.43九、神经内科科教秘书职责

4、.44十、神经内科主班医师职责.45十一、神经内科晚夜班值班医师职责.46十二、神经内科二线值班医师职责.47 十三、神经内科护士长任职资格与岗位职责.48 十四、神经内科副护士长任职资格与岗位职责.49 十五、神经内科副主任护师（含主任护师）任职资格与岗位职责.50 十六、神经内科主管护师任职资格与岗位职责.51 十七、神经内科护师任职资格与岗位职责.52十八、神经内科病区护士任职资格与岗位职责.53十九、神经内科实习护士职责.54二十、神经内科护士主班工作职责.55二十一、神经内科护士A班工作职责.56-58二十二、神经内科护士P班工作职责.59二十三、神经内科护士N班工作职责.60二十四

5、、神经内科护士机动班班工作职责.61第三章 神经内科质量与安全管理 . 62一、质量与安全管理小组成员组成.63二、质量与安全管理小组工作制度.64三、质量与安全管理小组职责.65四、质量与安全管理小组培训计划.66五、质量与安全管理小组诊疗活动评价指标.67-70六、医疗质量管理制度.71七、医疗安全与患者安全管理.72-74八、护理质量与安全管理制度.75 九、患者十大安全目标.76十、医疗安全（不良）事件报告制度.77-78 十一、投诉管理办法（长医附一医【2016】3号）.79 十二、医疗纠纷处理规定（长医附一医【2016】4号）.80-83 十三、医疗风险基金管理办法（长医附一行【2

6、015】34号）.84 十四、神经内科医疗安全责任书、神经内科主任医疗安全责任状第四章 神经内科日常工作流程 . 85一、患者入院工作流程.86二、患者出院工作流程.87三、患者外出检查工作流程.88 四、电子医嘱处理流程.89五、口头医嘱处理流程.90六、患者转科工作流程.91七、ICU患者转入、转出工作流程.92第五章 神经内科应急预案与处理流程. 93 一、呼吸、心跳骤停抢救预案.94-95 二、药物过敏性休克防范与应急处理.96 三、输液反应防范与应急处理.97 四、输血反应防范与应急处理.98 五、用药错误防范与应急处理.99 六、导管脱落防范与应急处理.100 七、跌倒防范与应急处

7、理.101 八、压疮防范与应急处理.102 九、烫伤防范与应急处理.103 十、窒息防范与应急处理.104 十一、患者自杀防范与应急处理.105 十二、患者走失防范与应急处理.106-107 十三、针刺伤（锐器伤）防范与应急处理.108 十四、停水、停电防范与处理.109-110十五、 足下垂应急预案与处理流程十六、 患者突发精神症状（躁动）应急预案与处理流程十七、糖尿病患者发生低血糖应急预案与处理流程十八、信息系统故障应急处置预案 十九、医疗设备故障应急预案第六章 神经内科医院感染管理一、院感管理小组成员、职责二、医院感染管理工作制度三、院感管理小组职责四、院感控制兼职人员职责五、医务人员（

8、医生、护士）在院感管理中应履行的职责第七章 神经内科诊疗规范一、神经内科技术操作规范（一）腰椎穿刺术操作规范（二）GCS评分（三）NIHSS评分（四）日常生活能力Barthel指数评定量表（五）中国ABCD2评分量表（TIA早期卒中风险预测工具） （六）简易智能精神状态检查量表（MMSE） （七）侧脑室穿刺引流术标准操作规程（八）高血压脑出血颅内血肿微创清除术标准操作规程二、神经内科疾病诊疗常规与指南（一）脑血管病一级预防指南2015（二）中国脑出血诊治指南（2014）（三）中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014（四）中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（五）中国急性缺血性脑卒中早期血

9、管内介入指南（六）中国脑卒中血糖管理指导规范（七）2015年中国重症肌无力诊断和治疗指南（八）多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（九）中国帕金森病治疗指南（第三版）（十）中国发作性睡病诊断和治疗指南三、神经内科急危重症抢救流程（一）急性缺血性脑卒中救治流程（二）脑出血急性期抢救流程（三）颅内高压急救流程（四）脑疝抢救流程（五）呼吸、心跳骤停抢救流程（六）急性左心衰抢救流程（七）窒息抢救流程（八）昏迷抢救流程（九）急性呼衰抢救流程四、神经内科常见护理常规（一）神经内科疾病一般护理常规（二）癫痫护理常规（三）脑梗死护理常规（四）脑出血护理常规（五）蛛网膜下腔出血护理常规（六）后循环缺血护理常规（七）

10、面神经炎护理常规（八）中枢神经系统感染疾病护理常规（九）腰椎穿刺术脑脊液置换术护理常规（十）数字减影脑血管造影（DSA）护理常规（十一）重症监护室一般护理常规（十二）气管切开护理常规（十三）气管插管护理常规（十四）昏迷护理常规（十五）脑疝护理常规（十六）多重耐药菌感染护理常规（十七）心肺复苏基本生命支持护理常规（十八）有创呼吸机使用护理常规（十九）神经内科压疮诊疗与护理规范五、神经内科常用仪器设备操作规程（一）输液泵的使用（二）注射泵的使用（三）心电图机的使用（四）心电监护仪的使用（五）遥测心电监护仪的使用（六）振动排痰机的使用（七）除颤仪的使用（八）有创呼吸机的使用（九）亚低温治疗仪的使用（

11、十）的使用（十一）脑循环治疗仪的使用第八章 其它（医院文件、规定等） 第一章 神经内科管理制度 一、神经内科工作制度一、临床科室是医院医疗临床工作的核心和主体，是医院管理的基本单元和核心环节（要素）；在工作中牢记“千年长医，济世惠民”办院理念，谨记“厚德、博学、储能、求真”的校训，坚持“纵生为念，厚德载医”的服务宗旨，坚持“一切以病人为中心，一切以病人利益为核心”的行为准则，坚持同质化医疗服务，在一切诊疗活动中体现医院的公益本质。二、临床科室应严格遵守国家卫生法律法规，严格执行落实医院各项规章制度，并把落实医疗核心制度、提高医疗技术水平、维护患者合法权益、实现医疗质量与安全管理的持续改进作为工

12、作重点。三、在医院的领导下，严格科室医疗业务和行政管理，依据相关法律法规、规章制度和各级各类人员岗位职责，结合科室和专业特点，制定或修订具备科室、专业特色的规章制度和各级人员岗位职责，制定或修订符合学（专）科发展方向的科室、专业发展规划、工作计划，有条不紊的开展各项工作，不断提高学（专）科水平。四、临床科室应开展并加强全面医疗质量管理的教育和培训，运用科学的管理理念和方法，提升管理水平，提高医疗质量，保障医疗安全，实现医疗质量与安全工作的持续改进。五、临床科室应注重提升人员综合素质的教育和培养，加强医德医风教育和监管，将医务人员从业规范纳人相关规章制度和岗位职责中，杜绝利用工作和身份之便谋取不

13、正当利益的事件。六、临床科室应注重提高人员综合能力（水平）的教育和培养，制定具有本科室特色的人员培养计划，应当对人员的学术科研、专业技术、管理统筹、沟通协调、应用实践等能力进行培训和继续教育，建立科学、规范、可持续的人员梯队。七、临床科室必须对患者门（急诊）、住院、出院、出院后等诊疗负责，针对诊疗环节流程进行质量控制体系管理，保障为患者提供连续性诊疗服务。八、临床科室有责任和义务，参与承担并完成突发（公卫）事件、重大医疗保健、基层医疗机构的对口支援、技术指导和帮扶基层卫生技术人员等指令性医疗任务。九、在院长和主管院长的领导下，临床科室应严格服从医疗业务与行政主管部门的管理、指导和指令。十、临床

14、科室应对科室各级各类人员实施有效监管，制定相应的考核办法、考核标准、奖惩规定，并予以实施。十一、明确临床科室主任为科室医疗业务和行政管理工作的第一责任人，对科室各项工作与持续改进全面负责。二、神经内科科研教学管理制度 一、严格遵守医院制度的科研教学管理各项制度。 二、中级职称及以上人员要求每年发表正式出版物论文一篇。 三、鼓励员工积极申报院内新技术的应用、校级课题、市级课题、省级课题及国家级课题，科内每年至少申报成功一项校级以上课题。 四、每人每年按时完成医院规定的继续教育学分要求，鼓励参加各种新理论、新知识、新技术的培训班，不断提高工作能力和业务水平。 五、承担临床实习和教学任务，完成学校规

15、定的教学课时。健全教学制度，制定教学计划，包括每两周一次的教学查房，每周一次的教学病历或疑难病例讨论，每月两次的专题讲座及业务学习，每两周一次的大讲课，每两周一次的实习生反馈讲课，出科考试，考核等。 六、严格按实习大纲的要求，统筹安排学生实习内容及进度，并检查落实，定期召开教学会议，对教学进行小结讲课，不断提高教学质量。 七、实行规范化带教，注重学生能力的培养。 八、严格按各项操作规程指导实习生进行临床操作，带教老师带先做示范，做到放手不放眼，多提供实习生动手能力，提高临床临床实践操作水平。 九、要求所有授课教师要做好教案，讲稿及PPT的准备工作，交教务处审检后才能进行授课。 十、要求实习生按

16、时参加医院及科室的各项业务学习及其他教学活动。 十一、加强实习生的医德医风及组织纪律教育，严格执行实习期间的请假制度。 十二、按时完成实习生的出科考核及鉴定。三、神经内科设备管理制度 一、科室成立设备管理小组，管理小组成员为科室主任，护士长组成。 二、实行设备专人专管，定期保养并做好登记，若人为损坏，应全权负责。 三、医护人员熟悉仪器设备的性能，熟练掌握操作方法及注意事项，若出现异常应及时通知资产处维修。 四、严禁非工作人员操场仪器。 五、注意防火、防盗、定期检修，以保证仪器设备的正常运行。 六、设备管理小组每月对仪器设备进行一次检查，及时发现安全隐患。七、配合医院每年一次的设备盘点，对于超过

17、使用年限的设备及时申请报废。四、神经内科学科建设制度 一、学科建设应以医院总体规划为基础，科室内在要求，患者要求为依据，选择和确定学科方向。 二、注重人才培养，特别是要重视人才梯队建设。 三、认真学习本学科、相关学科及相关疾病的专业知识，不断学习本专业和亚专业的新知识、新技术，不断提高自身水平和素质。 四、注重学科与交叉学科，相关学科保持密切联系，达到双赢的目标。 五、根据学科发展规划，确定在卒中单元、神经康复、神经介入为一体的脑血管疾病诊治、癫痫、神经系统定性疾病、运动障碍性疾病等方面的学科研究方向。 六、做好资料收集，善于归纳总结，提高学科水平。 五、神经内科健康教育制度一、护理人员必须对

18、住院患者及门诊就诊患者进行一般卫生知识宣教及疾病健康教育。二、采取多种形式的健康教育方法，如文字宣传（板报、宣传栏、微信、健康教育处方）、视听教材 （多媒体、幻灯、投影、录像、广播）、展览（模型、图片、实物）等，根据具体情况选择个别指导、集体讲解、召开座谈会及候诊区域的宣教。 三、住院患者健康教育内容主要包括：入院介绍、住院教育、出院指导。具体是：医院规章制度、病区设施使用方法、一般卫生知识、专科疾病知识、药物知识、饮食知识、手术前后知识、检查知识、出院指导等。其健康教育内容应根据患者疾病的不同阶段、实际情况进行相应的宣教，将健康教育融人到临床护理工作中。四、门诊患者健康教育主要内容包括：（一

19、）一般指导（休养环境、心理调适、体能锻炼、饮食营养等）。（二）保健知识（心脑血管疾病预防保健等）。（三）常见病、多发病的防治知识。（四）常用卒中、癫痫等急救知识。（五）专科诊疗指导（体检、标本留取、复查等），根据情况确定相关主题。五、根据健康教育对象需要及接受能力制定合适的计划；宣传板报、宣传栏主题定期更换，内容贴近临床；健康教育效果有反馈，记录相关内容并存档。 六、神经内科出院患者随访制度一、建立出院病人出院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话、门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断等基本情况，存档率要求达100%，对每位随访患者指导情况由病人本次住院期的主管医师负责填写。二

20、、随访主要由科主任、护士长、经治医生所在的治疗小组、责任护士完成，随访时间与出院记录中的出院医嘱时间一致。首次随访时间要求出院后一周内完成，原则上由负责患者治疗组的副主任医师具体实施。随访第一责任人为主管医师。三、随访患者的范围：所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围，出院患者随访率要求达到90%以上。四、随访形式近期可以采用书面随访、电话随访、书信、家访等形式，随着医院信息化水平的提高，可以利用住院患者随访网络随访。五、随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化、和恢复情况，指导病人如何用药，如何康复，何时回院复诊，病情变化后的处置意见等专业技术性指导及日常活动中

21、的注意事项，为患者所在社区保健医生提供治疗建议等。六、随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大，病情复杂和危重病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病康复期的病人出院后随疾病病情变化定期随访。七、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。并对患者及家属提出的问题及合理化建议进行整理分析，为院领导决策提供依据。八、各临床科室每月底要将本月随访情况以月报的形式上报相关部门，同时要把在随访中获得的合理化建议及意见一并汇总上报。九、相关部门每季度对随访情况进行总结、分析、评价，对存在的问题提出整改意见做好持续改进工作

22、并形成书面材料上报院领导。 七、医疗核心制度 （一）首诊负责制度（附：首问负责制）一、第一次接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应在患者床旁向接班医师面对面交班，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救,同时必须请示主治医师以上人员亲自察看病情

23、。如不是所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。所有相关科室须执行急、危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；需转院者，首诊医师应与所转医院联系或向医务部、总值班汇报，安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。六、急诊首诊医师如遇“三无”患者时，应积极给予抢救，并向科主任、医务部(正常上班时间)或总值班(非正常上班时间)请示汇报。附：首问负责制度 1.首问责任是指第一位接受询

24、问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。 2.首问责任制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。 3.总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。 4.具体要求： （1）属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复； （2）属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复； （3）不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待； （4）对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录

25、首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。 七、医疗核心制度 （二）分级护理制度 一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体情况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。二、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。三、临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供规范护理技术和常规疾病护理服务。四、护士实施的护理工作 1.密切观察患者的生命体征和病情变化。 2.确定实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。 3.根据患者病情和生活自理能力提

26、供照顾和帮助。 4.提供康复和健康指导。五、分级护理原则（一）特级护理：1.病情依据：（1）病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者。 （2）重症监护患者。 （3）各种复杂或者大手术后的患者。 （4）严重外伤和大面积烧伤的患者。 （5）使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者。 （6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者。（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2.护理要求：（1）严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、心跳等。 （2）根据医嘱，正确实施治疗、用药。 （3）准确测量24小时出入量。 （4）正确实施口腔护理、压疮预防

27、和气道护理、管路护理等，实施安全措施。 （5）保持患者的舒适和功能体位。（6）实施床旁交接班。（二）一级护理：1.病情依据：（1）病情趋向稳定的重症患者。 （2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 （3）生活完全不能自理的患者且病情不稳定的患者。 （4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2.护理要求： （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。 （2）根据患者病情，测量生命体征。 （3）根据医嘱，正确实施治疗、用药措施。 （4）正确实施口腔护理、压疮预防和气道护理、管路护理等，实施安全措施。 （5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 （三）二级护理： 1.病情依据： （1）病情

28、稳定，仍需卧床的患者。 （2）生活部分自理的患者。（3）行动不便的老年患者。2.护理要求： （1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 （2）根据患者病情，测量患者生命体征。 （3）根据医嘱，正确实施治疗、用药。 （4）根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施。 （5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 （四）三级护理：1.病情依据：（1）生活完全自理，病情稳定的患者。 （2）生活完全自理，处于康复期的患者。 2.护理要求： （1）每4小时巡视患者，观察患者病情变化。 （2）根据患者病情，测量患者生命体征。 （3）根据医嘱，正确实施治疗、用药。 （4）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

29、 七、医疗核心制度 （三）医师值班和交接班制度一、各科室实行24小时值班制，在节假日均须设医师值班。二、各科室原则上应由住院医师任一线值班，主治医师或副主任医师任二线值班，副主任医师或主任医师可参加三线值班，负责指导一、二线医师工作。值班医师由本人和科室提出申请，报医务部批准备案后，方可单独值班。研究生、进修医师及未取得执业医师资格证书和执业证书的本院医生一律不能单独值班，应在上级医师指导下进行医疗工作。 三、值班医师应按时到岗，接受各级医师交待的医疗工作。值班医师下班前应将需要交班的患者病情及处理事项记入交班本，并与上班值班医师当面交班后才能离开病房，危重、术后和新入院患者应床旁交班。各科室

30、建立交班本将值班情况记录于交班本，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班本。上班值班医师应按时接班，听取值班医师关于值班情况的介绍，接受值班医师交办的医疗工作。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经上级医师协同处理的特殊问题时，上级医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务部。五、一线值班医师不得擅自离开工作岗位，夜间必须在值班室留宿，值班医师接班后必须全面巡视病房，并应在值班时间内加强病房巡视工作。住