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1、食品添加剂产品生产许可证变更申请书产品类别: 食品添加剂 企业名称: 北京市XXX有限公司 (企业公章) 联系电话: 621XXXX5/ 1367XXXXXXX 联 系 人:张三(请填写实际联系人,需为企业正式员工) 变更事项:企业名称住所生产地址(根据企业申请变更的情况分别在企业名称、住所、生产地址后面的“”中打“”)申请日期:XXXX 年XX月XX 日 (大写)北京市食品药品监督管理局印制一、申请企业基本情况企业名称北京市XXX有限公司住 所北京市区号楼室(变更后企业营业执照上的住所)生产地址北京市朝阳区号楼室(填写变更后企业的实际生产场地的详细地址)邮政编码100电 话621XXXX5传
2、 真621XXXX5联 系 人张三原生产许可证编号京XK13-271-XXXXX原生产许可证有效期XXX 年XX月XX 日获证产品名称按生产许可证上的产品明细详细填写(复配食品添加剂只填写“复配食品添加剂”即可,不用填写详细配方)二、变更内容变更事项变更前变更后企业名称变更前企业名称变更后企业名称住所变更前企业住所变更后企业住所生产地址变更前企业生产地址变更后企业生产地址营业执照注册号变更前营业执照注册号变更后营业执照注册号营业执照登记日期变更前执照登记日期变更后执照登记日期法人代表变更前法人代表变更后法人代表(注:没有发生变化的变更项目不填)三、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数1234567四、受理意见北京市食品药品监督管理局受理意见受理经手人(签字): 年 月 日 (市局印章)