肝胆胰疾病实验诊断课件.ppt

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1、肝胆胰疾病常用实验室检测,中国医科大学附属第一医院 实验诊断学教研室,康 辉,授课内容,1.基础和关联知识2.肝、胆、胰实验室检查的临床应用3.肝、胆、胰常用生化检查及临床意义 3.1 蛋白质代谢功能检查 3.2 胆红素和胆汁酸代谢检查 3.3 血清酶学检查 3.4 肝脏纤维化相关标志物检查 3.5 肝癌生化标志物检查 3.6 其他检查(摄取排泄功能等)4.病毒性肝炎血清免疫学标志物检查,肝、胆、胰有哪些功能？,1.肝脏 蛋白质、糖、脂类、胆汁酸和胆红素、维生素和激素等物质代谢 酶合成及排泄、生物转化和解毒器官2.胆囊：胆汁、脂类消化吸收。胆道疾病：经胆道排泄的酶类、胆红素等升高。3.胰腺：胰

2、岛素，在糖代谢章节介绍。淀粉酶“肝功能试验”通过肝脏代谢功能、生物转化和解毒排泄功能、酶学指标等实验检测，了解是否有肝、胆、胰病变及其受损情况和功能状态。,肝、胆、胰常见疾病？,1.炎症：肝炎（病毒性、自身免疫性、酒精性、脂肪性等）胆囊炎、胆管炎 胰腺炎2.结石：肝内胆管结石、胆囊结石、胆总管结石、胰管结石3.肿瘤良性、恶性4.纤维化,反映肝、胆、胰功能状态的检测项目,1.蛋白质代谢功能检查 2.胆红素和胆汁酸代谢检查 3.血清酶学检查 4.肝脏纤维化相关标志物检查 5.肝癌生化标志物检查 6.其他检查(摄取排泄功能等)7.肝炎标志物,肝脏组织结构（组织学）,肝脏的基础和关联知识,有利于肝细胞

3、和血液之间的物质交换,肝脏双重血液供应：肝动脉接受体循环血液从肺及其它组织运来的氧和代谢物 门静脉血液接受由消化道吸收的营养质,肝脏有两条输出通道 肝静脉 与体循环 胆道系统与肠道,肝、胆、胰实验室检查的临床应用,1.了解肝脏是否受损害及其功能状态2.了解肝脏疾病转归和进程3.了解肝脏疾病的病原4.用于指导临床治疗 5.用于健康普查和卫生预防,一、蛋白质代谢检查,一、蛋白质代谢检查-1,1.关联知识 1.1 肝脏是机体蛋白质代谢的主要器官 1.2 肝细胞合成蛋白质：清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝血因子、纤溶及纤溶抑制因子2.肝功异常 2.1 清蛋白减少（出现浮肿，胸水、腹水等）2.

4、2 凝血及抗凝血因子、纤溶及纤溶抑制因 子发生变化 2.3 血氨增高(出现肝性脑病,肝昏迷),1.主要检查项目 1.1血清总蛋白、清蛋白、清蛋白/球蛋白 1.2血清蛋白电泳 1.3血清前清蛋白检测 1.4血浆凝血因子检测 1.5血氨测定 1.6特殊蛋白检查,一、蛋白质代谢检查-2,（一）血清总蛋白、清蛋白、清蛋白/球蛋白比值-1,血清总蛋白(total protein，TP），清蛋白（albumin，ALB)清蛋白由肝脏合成(每天约合成120mgkg),T/2为15-19天 分子量较小(66000)主要功能及作用:维持血液胶体渗透压 是内源性营养源 作为一种载体有运输和贮存作用 作为各种膜屏障

5、完整性的良好指标 为非急性时相蛋白球蛋白(globulin，GLB)为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质 球蛋白主要由单核-吞噬细胸系统(非肝细胞)合成 球蛋白与机体免疫功能及血浆粘度密切相关 包括:免疫球蛋白和补体、各种酶类 糖蛋白、脂蛋白、金属结合蛋白等,（一）血清总蛋白、清蛋白、清蛋白/球蛋白比值-2,参考值 血清TP及ALB含量与性别无关 与年龄相关（新生儿、婴幼儿和60岁以上的老年人稍低）血清TP中ALB和GLB所占的量分别为60和40 成人 新生儿 TP(双缩脲法)60-80gL 46-70gL ALB(溴甲酚绿法)40-55gL 28-44gL ALB/GLB(A/G)比值 1.

6、5-2.5:1,影响检测结果的因素 1.运动(激烈运动后数小时血清总蛋白可增高 4-8gL）2.体位(卧位比直立位总蛋白浓度约低3.5gL)3.溶血(标本中每存在血红蛋白1gL可引起总 蛋白测定值增加3)4.乳糜标本(因含脂类较多影响检测),（一）血清总蛋白、清蛋白、清蛋白/球蛋白比值-3,临床意义-1 1.血清TP和A/G比值检测是反映肝脏功能的重要指标 主要反映肝实质细胞的储备功能 2.血清TP和A/G比值检测主要用于反映慢性肝损害 急性或局灶性肝损害时它们多为正常 3.因为肝脏有很大的代偿能力而且白蛋白半寿期较长，只有当肝脏损害达到一定程度和一定病程后才能出现 血清TP和A/G比值的变化

7、 4.肝病时血清TAG和A/G比值变化模式是:ALB GLB TP A/G比值 或 不定,（一）血清总蛋白、清蛋白、清蛋白/球蛋白比值-4,临床意义-2,（一）血清总蛋白、清蛋白、清蛋白/球蛋白比值-5,1.血清总蛋白和清蛋白,增高 血液浓缩 严重脱水 休克 饮水量不足等 球蛋白合成增加 多发性骨髓瘤时 巨球蛋白血症 慢性感染 其他 糖尿病酸中毒 肠梗阻 外伤等,减低 合成不足(肝细胞损害)营养不良（供给不足）蛋白质消耗增多（恶病质）蛋白质丢失增多 肠瘘 大面积烧伤 肾病综合征 血液稀释（妊娠中后期）*白蛋白减低常伴有-球蛋白增高.*TP正常不等于其组分也正常,临床意义-3,（一）血清总蛋白、

8、清蛋白、清蛋白/球蛋白比值-6,2.血清球蛋白,增高 总蛋白80g/L 球蛋白35g/L 高球蛋白血症:慢性肝脏疾病 M蛋白血症 自身免疫性疾病,降低 3岁以下的婴幼儿(生理性减少)免疫功能抑制 低球蛋白血症（先天性）,临床意义-4 3AG 比值减低或倒转 由白蛋白减低或球蛋白增高所致 见于：1.严重肝功能损害（如肝硬化时）2.M蛋白血症,（一）血清总蛋白、清蛋白、清蛋白/球蛋白比值-7,原理 碱性环境中，血清蛋白均带负电荷，在电场中均会向阳极泳动。蛋白质粒子大小、等电点及所带的负电荷多少不同，在电场中泳动速度不同，五个区带。,（二）血清蛋白电泳-1,21,正常血清蛋白电泳分析扫描图,22,肝

9、病型,M蛋白血症型,（二）血清蛋白电泳-2,23,肾病型,其他型,（三）血清前白蛋白检测-1,前白蛋白(prealbumin，PAB)1.由肝细胞合成，分子量(62000)比白蛋白小 2.电泳图谱上是位于ALB前方的染色很浅的区带(醋酸纤维素膜电泳时向阳极泳动速度比白蛋白快)3.为载体蛋白，与甲状腺素结合，能运输维生素A（甲状腺素结合前白蛋白）4.比ALB能更早期反映肝细胞损害(半寿期较其它血浆蛋白短,约为2天)5.其血清浓度明显受营养状况和肝功能改变的影响 6.测定主要用免疫学方法（放射免疫扩散法、琼脂凝胶电泳法、免疫比浊法等）,（三）血清前白蛋白检测-2,参考值 成人：280-360mgL

10、 1岁100mgL；1-3岁168-281mg/L临床意义 减低是营养不良的指标（慢性消耗性疾病、恶性肿瘤晚期）肝功能不全的指标（尤其早期肝炎和急性重症肝炎时有特殊诊断价值，其减低早于其它血清成分）是急性（负性）时相反应蛋白（急性炎症，创伤，肿瘤等时PAB迅速下降）,（四）血浆凝血因子检测,1.凝血因子是蛋白质，几乎全部由肝脏合成2.凝血因子检测是肝脏疾病早期过筛试验3.凝血因子半衰期短，其水平的升降可敏锐地反应肝脏的蛋白合成（储备）功能（尤其维生素K依赖因子F半衰期只有1.5-6h）,（五）血氨检测-1,1.氨基酸和蛋白质代谢产物。2.氨是有毒物质，肝脏将氨合成尿素（随尿排出体外）。3.当肝

11、脏功能严重损害(80肝组织遭破坏)时，氨不能被解毒，会引起 肝性脑病。4.血氨测定标本应采集于经处理的无氨玻璃器皿中，采集后应立即置冰水中送检并尽快检测（血氨浓度很低，且标本中氨极不稳定，易被外界污染）,（五）血氨检测-2,参考值 谷氨酸脱氢酶法为 1135molL临床意义 主要用于肝性脑病的诊断 1.病理性增高见于：1.1 严重肝损害(肝昏迷)1.2 尿毒症 1.3上消化道出血 1.4 肝外门脉系统分流形成 2.生理性增高见于：过多进食高蛋白饮食和运动后 3.减低见于：低蛋白饮食和严重贫血等。,（六）与肝脏有关的特殊蛋白检查,蛋白名称 英文全称及缩写 备注1.结合珠蛋白 hapatoglob

12、in，由肝脏合成 Hp2.2巨球蛋白 2macroglobulin，由肝和单核巨噬细胞合成 2 M or AM）3.铜蓝蛋白 ceruloplasmin，其减少引起肝硬化 CP or CER4.转铁蛋白 transferrin，由肝脏和巨噬细胞合成 TF5.1微球蛋白 1 microglobulin，主要由肝脏合成 1 M 肝功损害时降低6.C-反应蛋白 C-rectiveprotein，由肝细胞合成 CRP 非特异性急性时相反应蛋白,30,当人体因感染、自身免疫性疾病等组织损伤（如创伤、手术、心肌梗死、肿瘤等）侵害，诱导炎症使单核细胞和巨噬细胞等细胞通过释放紧急反应性细胞因子（IL-1、IL

13、-6、TNF）再经血液循环,刺激肝脏细胞产生1-抗胰蛋白酶、1-酸性蛋白酶、触珠蛋白、铜蓝蛋白、C4、C3、纤维蛋白原、C-反应蛋白和血清淀粉样蛋白A等,使其血浆浓度显著升高而血浆前清蛋白、清蛋白、转铁蛋白浓度则出现相应下降此炎症反应过程称为急性时相反应(APR）,急性时相反应蛋白Acute Phase Protein,二.胆红素代谢检查,胆红素概述（bilirubin,BIL）,1.是胆汁的重要成分之一，是各种含血红素蛋白中血色素的分解产物，血清总胆红素(serum total bilirubin，STB)非结合胆红素(unconnect bilirubin，UCB；又称为间接胆素）结合胆红

14、素(connect bilirubin，CB；又称为直接胆红素）2.测定血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素、尿内胆红素、尿胆原 对黄疸的诊断和鉴别诊断有重要的意义,来源,衰老的RBC的HGB,HGB以外的Mb、过氧化物酶、细胞色素等,大部分,少部分,血清总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素,1.血清总胆红素测定(serum total bilirubin，STB)2.结合胆红素测定（connect bilirubin，CB）3.非结合胆红素测定（unconnect bilirubin，UCB）4.尿胆红素测定（urine bilirubin）5.尿胆原测定（urobilinogeng),胆红

15、素代谢检查项目,35,正常胆红素代谢,36,溶血性黄疸（肝前性黄疸）,37,阻塞性黄疸（肝后性黄疸）,38,肝细胞性黄疸（肝性黄疸）,血 清 尿 液 粪便 STB CB UCB CB/STB 尿胆红素 尿胆原 颜色（mol/L）(定性)(mol/L)正 常 1.7-17.1 0-6.8 1.7-10.2 0.2-0.4（-）或 0.84-4.2 浅黄 弱（+）溶血性黄疸 0.2(-)变深阻塞性黄疸-0.5(+)或(-)变浅或白肝细胞性黄疸-0.2-0.5（+）或正常 浅或正常 注：轻度增加；：中度增加；：明显增加；(-)：阴性；(+)：阳性；(+)：强阳性。,正常及三种黄疸时胆红素代谢检查结果

16、,三、胆汁酸代谢检查,胆汁酸的肠肝循环,胆汁酸代谢检查-1,1.胆汁酸检查的临床意义-1 血清总胆汁酸（total bile acid，TBA）2.TBA测定临床主要用于：1.1 肝细胞损伤的诊断（各种肝病：如急性肝炎、慢性活动性肝炎、乙醇肝、中毒性肝病、肝硬化和肝癌时TBA显著增高，尤其对肝硬化TBA阳性率明显高于其他指标；还有助于估计预后和提示病情复发）1.2 反映肠道梗阻、胆道梗阻及门脉分流等,四.血清酶学检查,肝脏酶学 1.肝脏的酶最丰富 2.肝脏酶种类多，用于临床诊断的酶主要有十几种 3.肝脏的病理状态常导致酶的血清浓度发生变化 4.酶学检测是肝脏实验室检查中最常用的项目,常用的与肝

17、胆疾病有关的酶 1.转氨酶（ALT/GPT、AST/GOT）2.-L-岩藻糖苷酶（AFU）3.碱性磷酸酶（ALP/AKP）4.-谷氨酰基转移酶（GGT/r-GT,GGTP）5.谷氨酸脱氢酶（GLDH/GLD）6.5核苷酸酶（5-NT）7.单胺氧化酶（MAO）8.脯氨酰羟化酶（PH）9.胆碱酯酶（CHE/ChE）10.亮氨酸氨基肽酶（LAP）,45,80%AST,ALT,20%AST,GGT,ALP,肝脏疾病诊断酶归类-1,归类 代 表 酶 英文缩写 肝细胞损害为主的酶*丙氨酸氨基转移酶，ALT*门冬氨酸转移酶 AST*谷氨酸脱氨酶 GLD或GLDH乳酸脱氢酶及同工酶 LDH 谷胱甘肽S转换酶

18、GST*胆碱脂酶 CHE 卵磷脂胆固醇酰基转移酶 LCAT 胆汁淤滞为主的酶 碱性磷酸酶 ALP*-谷氨酰转换酶-GT或GGT 亮氨酸氨基肽酶 LAP 5-核苷酸酶 5-NT,肝脏疾病诊断酶归类-2,归类 代 表 酶 英文缩写肝脏纤维化为主的酶*单胺氧化酶 MAO 脯氨酰羟化酶 PH 胶原酶 collagenase协助诊断肝细胞癌的酶-谷氨酰转移酶同工酶-GT*-L-岩藻糖苷酶 AFU 碱性磷酸酶同工酶 ALP-5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶 5-NPD 醛缩酶同工酶A ALD-A,(一)转氨酶测定,转氨酶(transaminase)即氨基转移酶(aminotransferase)，是一组催化氨基

19、酸与a-酮酸之间氨基转移反应的酶类。用于肝脏疾病检查的转氨酶主要是：丙氨酸氨基转移酶(ALT；称为谷氨酸丙酮酸转移酶，即GPT)天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST；称为谷氨酸草酰乙酸转移酶，即GOT)。即：L-丙氨酸+酮戊二酸 L谷氨酸+丙酮酸 L门冬氨酸+酮戊二酸 L谷氨酸+草酰乙酸,ALT、AST体内分布情况及半衰期变化,1）ALT和AST均为非特异性细胞内功能酶 2）肝细胞等损伤时，血清浓度变化 3）轻、中度肝损伤时，ALT升高为明显 4）严重肝细胞损伤时，AST明显升高 血清转氨酶测定是肝脏损伤的敏感指标。参考值 ALT AST 连续监测

20、法 5-40UL 8-40UL ALT/AST1,临床意义 血清ALT和AST增高有临床意义，主要见于：1.急性病毒性肝炎 ALT与AST均显著增高。肝炎病毒感染后12周转氨酶达高峰。35周逐渐下降。转氨酶的升高程度与肝脏损伤的严重程度无关 急性病毒性肝炎恢复期ALT和AST不能恢复正常或再上升，提示急性肝炎转为慢性。急性重症肝炎，病程初期即表现出AST升高比ALT升高更明显，说明肝细胞损伤严重(有线粒体损伤)；急性重症肝炎病情恶化时，可出现黄疸加重胆红素明显升高，但转氨酶却减低，即“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。2.慢性病毒性肝炎 血清转氨酶轻度升高或正常，ALTAST1；如

21、AST升高较ALT明显，则提示慢性肝炎可能转为活动期。,52,3.非病毒性肝病 药物性肝炎、脂肪肝和肝癌等非病毒性肝病时，转氨酶轻度升高。酒精性肝病时AST升高明显，ALT可能正常。4.肝硬化 取决于肝细胞坏死和肝脏纤维化的程度，可能正常或升高。5.胆汁淤滞 肝内、外胆汁淤滞时，转氨酶轻度升高或正常。,(二)-谷氨酰基转移酶测定,关联知识-谷氨酰基转移酶(-GT或GGT-glutamyltransfarase，)是催化-谷氨酰基移换的酶，与肽和蛋白质合成有关。主要分布于肾、肝、胰腺 存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱甘肽代谢。血清中-GT主要来源于肝胆系统。肝脏中的-GT主要分布在肝细胞的毛细胆

22、管侧和整个胆管系统，因此肝内-GT合成增多或胆管系统病变胆汁排泄受阻时，均可引起血清-GT增高。参考值 连续监测法50UL,临床意义 血清-GT增高主要见于：1.胆道阻塞性疾病 胆汁淤滞(原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等)，肝癌(肝内阻塞、诱发肝细胞生成-GT增多，同时癌细胞也会合成-GT明显增高，其它胰腺癌、胰腺炎，前列腺瘤、脂肪肝等时，亦可有-GT轻度增高，2.肾脏虽-GT含量丰富，但肾脏疾病时血清-GT升高不明显，有报道肾单位病变时-GT经尿排出，认为尿-GT测定可能有助于肾脏疾病诊断。3.酒精、药物诱导,(三)碱性磷酸酶测定,关联知识 碱性磷酸酶(alkaline phosphata

23、se,ALP)主要分布于肝、骨、肾、小肠和胎盘中。肝脏ALP主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排入小肠；当胆汁排泄不畅，毛细胆管内压升高时，可诱发ALP产生增多，因而ALP也是胆汁淤滞的酶学指标。在骨组织中ALP由造骨细胞产生，骨疾患(新骨生成)时血ALP增高。参考值 连续监测法 成人：40110uL；儿童：350uL,临床意义 1.肝胆疾病 各种肝内、外胆管阻塞性疾病；肝炎等累及肝实质细胞的肝胆疾病，ALP仅轻度升高。2.ALP与ALT及胆红素同时测定有助于黄疸的鉴别诊断。3.骨骼疾病 变形性骨炎、骨软化症、成骨不全，骨肉瘤、骨转移癌、骨折愈合期等，ALP升高。4.佝偻病

24、和甲状旁腺功能亢进时ALP升高。5.妊娠后期及儿童生长期，ALP也增高。,（四）淀粉酶（AMS）,1.同功酶：胰腺P-AMS、S-AMS 2.适应症：急性、慢性胰腺炎；胰管阻塞；逆行胆胰管照影 主要存在：胰腺和唾液,分子量小、经肾脏排出、半衰期短2h 3.急性胰腺炎：开始升高 高峰 下降至正常血清 2-3小时 12-24 2-5天尿液 12-24 下降缓慢后期观察价值4.血清中AMY持续升高达数周，提示胰腺炎反复发作或有并发症发生5.腮腺炎、消化性溃疡穿孔时AMS升高6.诊断灵敏度70%-95%，特异性33%-34%,（五）脂肪酶（LPS）,1.水解长链脂肪酸甘油三酯2.急性胰腺炎的诊断和急腹

25、症的鉴别诊断3.急性胰腺炎 升高 高峰 4.血清 2-12小时 24小时，可持续10-15天5.升高早、上升幅度大、持续时间长6.诊断价值优于AMY7.联合诊断急性胰腺炎灵敏度达到95%8.非胰腺炎急腹症：AMY升高、LPS正常,(六)胆碱酯酶测定,关联知识 胆碱酯酶(cholinesterase，ChE)分为两类：即一类为乙酰胆碱酯酶(AchE，也称真胆碱酯酶)，主要分布于红细胞和脑灰质中；另一类为醚基胆碱酰基水解酶(SchE，又称为假胆碱酯酶)，主要分布于肝、血清中。检测ChE活力，用于肝脏损伤和有机磷中毒诊断。,临床意义 1降低1.1有机磷中毒：两种ChE活性均减低，一般以SchE活力降

26、低做诊断依据：有急性接触史而无明显临床症状者，SchE常降至正常均值的70；急性轻度中毒，ChE活性在5070；急性中度中毒ChE活力一般在30一50；急性重度中毒ChE活力一量在30以下；亚急性及慢性中毒，SehE可降至0，而症状体征不明显或不严重此时应结合病史及临床表现综合判断。1.2肝实质损害：肝脏具有合成胆碱酯酶的功能。肝实质性损伤时，ChE合成减低；当肝功能恢复后ChE合成亦随之逐渐转为正常。如急、慢性肝炎、肝硬化、肝病、肝脓肿等肝功能不全时，ChE明显减低。1.3恶性肿瘤、营养不良、恶性贫血、进行性播散性硬化症和某些药物，也可引起ChE减低：2增高 2.1肾脏疾病(排泄障碍或合成亢

27、进)；2.2脂肪肝(营养过度性或酒精性)；2.3肥胖、甲亢、遗传性高ChE血症等。,(七)谷氨酸脱氢酶测定,关联知识 血清谷氨酸脱氢酶(GLDH或 GDH glutamine dehydrogenase，)是细胞线粒体内的酶。以肝脏含量最多，其次为心肌和肾脏。GDH主要分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体中，其活性测定是反映肝实质(线粒体)损害的敏感指标，反映肝小叶中央区的坏死。参考值 连续监测法参考值：男性：08UL；女性：0-7UL。,临床意义 正常人血清GDH活力很低，肝脏疾病肝细胞线粒体受损害时其活性显著升高，其活性升高程度与线粒体受损程度有关。1肝细胞坏死 如卤烷致肝细胞中毒坏死时GDH升

28、高最明显(可达参考值上限的1020倍)；酒精中毒伴肝细胞坏死时，GDH增高比其它指标敏感。2慢性肝炎、肝硬化 GDH升高较明显。慢性肝炎时GDH升高可达参考值上限4-5倍，肝硬化时升高2倍以上。3.急性肝炎 急性肝炎弥漫性炎症期无并发症时，GDH向细胞外释放较少，其升高不如ALT升高明显。GDH升高反映肝小叶中央区坏死，而ALT主要分布于肝小叶周边部。4肝癌、阻塞性黄疸时GDH活力正常。,(八)-L-岩藻糖苷酶测定,关联知识 岩藻糖苷酶(fucosidase，AFU)为溶酶体酸性水解酶，存在肝、脑、肺、肾、胰、白细胞、纤维组织等细胞溶酶体中。参与含岩藻糖苷的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子物质的分

29、解代谢。该酶缺乏时，引起岩藻糖苷蓄积病。临床意义 1用于岩藻糖苷蓄积病的诊断 如遗传性岩藻糖苷酶缺乏症时AFU减低，出现岩藻糖蓄积，患儿多于56岁死亡。2用于肝细胞癌与其它肝占位性病变的鉴别诊断，肝癌时AFU显著增高，其它肝占位性病变时AFU增高阳性率远低于肝癌，肝细胞癌手术切除后AFU减低，复发时又升高。,肝脏疾病主要诊断酶归类,归类 代 表 酶（英文缩写）肝细胞损害为主的酶 ALT、AST、GLD或GLDH、LDH及同工酶、CHE 胆汁淤滞为主的酶 ALP、-GT或GGT 肝脏纤维化为主的酶 MAO、PH、collagenase 协助诊断肝细胞癌的酶类 AFU等,五.肝脏纤维化生化标志物检

30、查,单胺氧化酶测定,关联知识 单胺氧化酶(monoaminoxidase，MAO)在肝、肾、脑组织中含量较多，主要存在于线粒体中。MAO能促进结缔组织的成熟，参与胶原成熟最后阶段架桥形成，使胶原与弹性硬蛋白结合。MAO测定能反映纤维化的生化过程，是肝脏纤维化的诊断指标之一。参考值 1240uml(12 00040 000uL),临床意义 MAO活性增高见于：1.肝脏疾病 1.1重症肝硬化及肝硬化伴肝癌时MAO活性明显增高(肝硬化时阳性率80，其增高程度与肝脏纤维化程度呈正比)。1.2早期肝硬化MAO增高不明显；1.3爆发性肝炎、严重脂肪肝时MAO亦可增高。2.其它疾病 甲状腺功能亢进、糖尿病、

31、肢端肥大症、结缔组织病、慢性充血性心力衰竭时亦可见MAO活性增高。,肝脏纤维化生化标志物检查-1,慢性肝病肝脏纤维化 肝脏纤维化实验诊断的重要意义及其应用 1.早期找出肝脏纤维化标志物，可帮助临床早期发现肝脏纤维化 或肝硬化，以及时诊断及时治疗1.1肝脏纤维化的进展为慢性隐匿性过程1.2 早期有逆转为正常的可能，晚期为非可逆性 2.主要应用于：肝纤维化和肝硬化诊断 肝脏疾病随访和预后判断,肝内结缔组织异常增生,（慢性肝损害）,肝脏纤维化生化标志物检查-2,1.实验室检查项目及结果 1.TAG A 减低，G增高，A/G比值减低或倒转 2.BIL 不同程度增高 3.ALT和AST ALT常轻中度增

32、高 肝细胞坏死时AST增高ALT增高 4.PT 延长（K不能纠正）5.MAO和PH 增高 6.胶原等其他检查2.临床意义 增高常见于：中重度慢性肝炎，肝纤维化，肝硬化，伴有肝纤维化或肝硬化的肝癌,六.肝癌实验诊断指标,肝癌实验诊断指标-1,肝细胞癌 原发性肝癌 肝内胆管细胞癌 继发性肝癌（转移癌）2.乙肝病毒是肝癌发病的主要原因 研究表明：HBV可能具有直接或间接致癌作用,1.肝癌,肝癌实验诊断指标-2,肝癌标志物-1 1.1 生化指标（主要是帮助诊断肝细胞癌的酶）*-L-岩藻糖苷酶（AFU）-谷氨酰转移酶同工酶（-GT）碱性磷酸酶同工酶（ALP-）5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶（5-NPD）醛缩

33、酶同工酶A（ALD-A）乳酸脱氢酶同工酶（LDH）1.2 免疫指标*甲胎蛋白（AFP）AFP异质体 异常凝血酶原（abnormal prethrombin，AP）,肝癌实验诊断指标-3,1.AFP是原发性肝癌首选指标 2.AFU用于肝细胞癌与其它肝占位性病变的鉴别诊断,肝细胞癌阳性率高,其它肝占位性病变阳性率低,病毒性肝炎血清免疫学标志物检查,病毒性肝炎血清标志物,包括：1.病毒本身2.病毒成分（核酸）3.病毒相关抗原4.抗病毒抗体,5种病毒性肝炎的肝炎病毒各有其 特异的血清免疫学标志物 HAV：抗-HAV IgM，抗-HAV IgG HBV：HBsAg，抗-HBs；HBeAg，抗-HBe；抗

34、-HBc IgM，抗-HBc IgG HCV：抗-HCV IgM，抗-HCV IgG HDV：HDAg，抗-HDV IgM，抗-HDV IgG HEV：抗-HEV IgM，抗-HEV IgG,（一）甲肝病毒（HAV）标志物,1.抗-HAV IgM 发病后1-2w内出现 阳性可诊断甲肝 2.抗-HAV IgG 发病后出现晚些 阳性表示过去感染过HAV（但体内已无HAV）为保护性抗体可终身存在（甲肝可终身免疫）,（二）乙肝病毒（HBV）标志物-1,乙肝病毒构造 图2-8 乙型肝炎病毒的构造,（二）乙肝病毒（HBV）标志物-2,缩写 全称 临床意义 HBsAg HBV表面抗原 本身无传染性，但常做为

35、传染性指标 抗-HBs HBV表面抗体 为保护性抗体 HBeAg HBV e抗原 为病毒复制活跃，传染性强的指标 抗-HBe HBV e抗体 HBV部分被清除，复制减少 传染性降低 抗-HBc IgM HBV核心抗体IgM 是病毒复制活跃，急性乙肝 抗-HBc IgG HBV核心抗体IgG 滴度高是正在感染，低是既往感染 抗-Pre-S1 抗-前S1抗体 中和抗体 阳性提示病毒复制活跃 抗-Pre-S2 抗-前S2抗体 中和抗体 阳性是复制活跃，传染性强 HBV-DNA 乙型肝炎病毒DNA 是急性HBV感染的最可靠的指标,81,82,（二）乙肝病毒（HBV）标志物-3,HBV标志物临床意义,8

36、3,（三）丙肝病毒（HCV）标志物-1,丙肝病毒结构（模式图）,单股正链 RNA,剌突,核衣壳,含脂质的囊膜,病毒蛋白,（三）丙肝病毒（HCV）标志物-2,临床通过实验室检测抗-HCV及HCV-RNA诊断HCV感染 抗-HCV为非保护性抗体，阳性是HCV感染的重要依据抗-HCV-IgM：是丙肝急性感染敏感的早期诊断指标 是慢性感染活动指标 说明有传染性 抗-HCV-Ig：阳性表明体内有HCV感染 但不能作为HCV感染的早期诊断指标 HCV-RNA：是HCV感染的最直接、最灵敏、最特异的指标阳性提示HCV复制活跃，传染性强抗-HCV阳性HCV-RNA阳性 活动性HCV感染抗-HCV阳性 HCV-

37、RNA阴性可能为HCV既往感染,（四）丁肝病毒（HDV）标志物,HDV是缺陷病毒（外壳为HBsAg，核心为HDAg和HDV RNA）只有在与HBV共存时才能感染病人 诊断HDV感染的主要依据是：HDAg（诊断急性感染的根据）抗-HD-IgM（丁肝早期诊断，3w内）抗-HD-IgG（只能在HBsAg阳性血清中测得）（是诊断慢性丁肝的血清学依据）,（五）戊肝病毒（HEV）标志物-1,HEV与HAV的传播方式和临床表现均相似。HEV感染后，机体产生的抗-HEV抗体（IgM和IgG），可以作为 HEV近期感染的标志物。虽可以从胆汁和粪便中检出HEVAg，但其阳性率太低，不适宜作为 HEV感染常规检测。

38、抗-HEV-IgM 急性期阳性，可持续2-3m 抗-HEV-IgG 恢复期阳性，可持续1y（戊肝后免疫不能持久）,病毒性肝炎血清免疫学标志物检测 项目选择和临床应用,选择和应用病毒性肝炎血清免疫学标志物时首先要全面 了解5种病毒性肝炎的临床特征及5种病毒性肝炎的肝炎 病毒的主要特点 进行综合分析之后再进性项目选择 1.从病原学分析（5种HV，4种是RNA，一种是DNA）2.从流行病学分析（5种HV的传播方式，发病情况等）3.从临床特征分析（起病，黄疸，慢转等）4.从献血和输血史分析,应用目的 项目选择 1.健康体检 ALT、TP、ALB、A/G、肝炎病毒标志物、必要时做蛋白电泳 2怀疑肝炎 急

39、性无黄疸性肝炎 ALT、前清蛋白、胆汁酸、尿胆原、肝炎病毒标志物 慢性无黄疸性肝炎 除急性期项目外，加查AST、ALP、-GT、TAG、A/G、血清蛋白电泳 3.黄疸的诊断和鉴别诊断 STB、CB、尿胆原、尿胆红素、ALP、-G、Lp-X、胆汁酸 4.怀疑肝纤维化或肝硬化 ALT、AST、STB、TP、ALB、A/G、蛋白电泳；MAO、PH、PP 5怀疑为原发性肝癌 AFP、-GT同工酶、ALP同工酶、LDH同工酶 6怀疑自身免疫性肝炎 一般肝炎检查项目外加查血清自身抗体 7疗效判断和病情观察 急性肝炎 ALT、AST、前清蛋白、STB、CB、尿胆原、尿胆红素 慢性肝病 ALT、AST、STB

40、、CB、TP、ALB、A/G、蛋白电泳；MAO、PH 原发性肝癌 AFP、-GT、ALP、-GT同工酶和ALP同工酶、,肝脏疾病实验诊断小结,常用生化检查及临床意义 一、蛋白质代谢功能检查二、胆红素代谢检查 三、胆汁酸代谢检查四、血清酶学检查五、肝脏纤维化相关标志物检查 六、肝癌生化标志物检查 病毒性肝炎血清免疫学标志物检查,病例分析,91,现病史 患者孙，男，54岁。近1个月乏力，腹 胀，不适；最近1周皮肤瘙痒，皮肤及眼睛发黄。既往史 有慢性肝炎20余年，时好时坏，未进行系统治疗。体 检 T，P，R，Bp均正常。一般状况较差，消瘦，皮 肤干燥，面色发暗，无光泽，面部及上胸部可见蜘 蛛痣，皮肤

41、及巩膜黄染。腹部膨隆，腹水征阳性；肝脾触诊不满意。心肺无明显异常。,病例9,92,实验室检查 血液一般检查：RBC 3.81012/L，Hb 100g/L，HCT 0.37；WBC 15.0109/L，Sg 0.75，St 0.07，L 0.15，M 0.03。临床化学检查：TP 50g/L，ALB 20g/L，GLB 30g/L；蛋白电泳 ALB 0.40，1 0.03 2 0.07，0.15，r 0.35；ALT 243U/L，AST 186U/L，ALP 470U/L，r-GT 98U/L，MAO 120U/L；STB 180mol/L，CB 85mol/L。免疫学检查：HBsAg（+）

42、，抗-HBs（-），HBeAg（+），抗-HBs（-），抗-HBc（+）；AFP（+）。腹水检查：比重1.020，蛋白31g/L，细胞600106/L，N 0.89，L 0.11；癌细胞（+）。,病例9,肝脏检查常用项目参考值,项目参考值TP 成人 6080gL新生儿4670gLALB 成人 4055gL 新生儿2844gL ALB/GLB(A/G)比值 1.5-2.5:1血氨 成人 30-60 mol/LSTB(TBil)3.4-17.1mol/LCB 0.6-0.8 mol/LUCB 1.7-10.2mol/LTBA 0-10 mol/LALT 40 U/LALT 40 U/LGGT 55

43、 U/LALP 成人 40-150 U/LGLDH 成人 0-8 U/LAFU 成人3-11 U/LAFP 250 g/L,思考题 1.考虑为哪方面的疾病？2.实验检查结果如何分析？3.结合临床该患应考虑为何种诊断？4.为了明确诊断还应补做哪些实验检查？,病例9,病例讨论 1.结合病史、体检及实验室检查结果，考虑本例为肝脏疾病。2.本例实验室检查结果主要表现是：（1）血常规表现为贫血和感染的血象（2）血生化检查：TP和ALB减低，GLB增高，A/G比值倒转；ALT、AST、ALP、r-GT、MAO 增高，有肝细胞损伤和胆汁淤积；STB 及CB 也增高，为肝性黄疸，与体检的所见是一致的；（3）HBV标志物检查表明有HBV感染并有强传染性；（4）AFP（+），考虑为慢性乙肝及肝硬化来的原发性肝癌；（5）腹水检查结果表现为肝硬化和肝癌腹水又合并了感染 3.为了明确诊断和鉴别诊断，还应补做一下检查：（1）尿胆红素，尿胆原（鉴别黄疸类型）（2）CEA（排除转移性肝癌）（3）AFP亚型（鉴别其升高原因是肝癌还是肝硬化）,病例9,病例9,结合临床及上述实验室检查结果分析，考虑 本例的诊断是：慢性乙型病毒性肝炎 肝硬化 肝癌 腹水合并感染,