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1、肠内肠外营养制剂简介,临床营养支持的定义,通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致营养不良的目的，从而增强病人对疾病的抵抗力和耐受性，促进病人康复。,营养不良的后果,体重丢失康复过程延迟感染风险增加伤口愈合延迟虚弱与衰弱生活质量方面的负面影响,营养治疗的适应证,因当前疾病或其他原因而有营养不良。高代谢疾病，如严重烧伤或创伤、脓毒血症等病人进入高消耗状态。胃肠道因损伤或疾病不能进食或不宜进食超过3 d以上者，如重症急性胰腺炎、肠损伤并发肠瘘。应用机械辅助呼吸者，尤其是肺部疾病病人。胃肠功能减退，食欲差，进食量不足超过1周疼
2、痛、恶心、吞咽方面的问题,成年住院患者的营养风险筛查（NRS）,FOUR QUESTIONS（1）原发疾病对营养状态影响的严重程度。（2）近3个月体重的变化。（3）近一周饮食摄入量的变化。（4）体质指数（身高、体重）Ps:考虑年龄指标,营养支持的目的,维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官功能,维持氮平衡,促进病人康复,静息能量消耗（REE）:,是指一个人在休息时的总能量消耗 包括基础代谢率（在休息和禁食状态下消耗）对疾病的生理反应发热患者 进食的热效应 每天能量需求:健康成人 2535 Kcal/kg,非蛋白热卡（NPC）,由碳水化合物和脂肪（也称双能源
3、系统）供给机体后氧化所产生的热卡，即蛋白质以外物质产生的热卡。它是机体能量需要的主要来源。热氮比 能量与氮量的比例 常用的非蛋白热卡与氮量的比例为100150kcal1g 根据应激状态调整糖脂比 葡萄糖与脂肪乳的比例 40606040 正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要基础,家族性获得性血脂蛋白增高；三升袋：20%卡文：80%50%GS 200ml氮热比（NPC:N非蛋白热卡与氮量比值）成分：大豆油、中链甘油三酯（1520kcal/kg.脑损伤病人常合并胃排空障碍，容易导致误吸和吸入性肺炎。不良反应鼻胃管对鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、堵塞，反流性肺炎等每4 6克葡萄糖给予1IU胰
4、岛素，有的病例需要更多的胰岛素，需根据血，尿糖检测结果进行调整。+丙氨酸谷氨酰胺 20g1:100150三升袋：20%卡文：80%不同类型的脑损伤和疾病的不同时期，病人的能量消耗差异巨大。高代谢疾病，如严重烧伤或创伤、脓毒血症等病人进入高消耗状态。由碳水化合物和脂肪（也称双能源系统）供给机体后氧化所产生的热卡，即蛋白质以外物质产生的热卡。d）对临床结局的影响方显现出统计学意义d）对临床结局的影响方显现出统计学意义（1）原发疾病对营养状态影响的严重程度。,允许性低摄入,提示围手术期相对低热卡（1520kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间,肠内肠外营养制剂简介,营养学基
5、本概念,肠内营养制剂,肠外营养制剂,TPN配置举例,4,1,2,3,常用制剂分类,营养制剂,器材支持,技术支持,肠内营养制剂,肠外营养制剂,特 殊 型,完 整 型,成品制剂,三 升 袋,氨基酸制剂,短肽制剂,整蛋白制剂,膳食纤维制剂,免疫增强型,糖尿病专用,肺病专用型,肿瘤专用型,氨基酸制剂,脂肪乳剂,维生素制剂,微量元素,卡 文,符合消化生理对循环干扰少,维持肠道黏膜防止细菌移位,技术、设备要求低操作方便价格较低,并发症少易于处理,M1,M2,M4,M3,肠内营养的优点,肠内营养的禁忌症,完全性肠梗阻由于衰竭、感染或手术导致严重肠功能障碍消化道完全不能吸收营养物质无法经肠道给予营养严重烧伤、
6、多发创伤高流量小肠瘘有可能增加的机会性感染伦理方面的考虑,常用的肠内营养制剂,肠内营养粉剂,安素 400g 1800kcal佳膳 2kcal/ml，中链脂肪乳，必需氨基酸，谷氨酰胺，不含乳糖，低渣配方 膳食纤维（水溶、非水溶）,血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；（1520kcal/kg.血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；4%乐凡命注射液氨基酸总量28.稀释营养液，减慢输入速度，营养液加温强适应症胃肠道梗阻、胃肠道吸收功能障碍、重症胰腺炎、高分解代谢状态（大面积烧伤、严重复合伤、感染等）、严重营养不良高代谢病人应选择高热卡配方+短效胰岛素 16IU肠内肠外营养制剂简介进食的热效应胃肠道因损伤或疾病不能进食或不宜
7、进食超过3 d以上者，如重症急性胰腺炎、肠损伤并发肠瘘。监测电解质、血糖、甘油三酯、肝肾功能、24H出入量、腹部状况成分：大豆油、中链甘油三酯易氧化水解因MCT分子量小，在代谢时进入线粒体不需要肉毒碱携带，故氧化快。提示围手术期相对低热卡糖脂比 葡萄糖与脂肪乳的比例急性脑损伤病人氮的丢失量相当于烧伤面积为20%40的病人，平均每天丢失氮20g左右。计算需加上其他溶媒（GS/NS）通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致营养不良的目的，从而增强病人对疾病的抵抗力和耐受性，促进病人康复。6，渗透压1130mOsm/kg.,配
8、方的选择,根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量高代谢病人应选择高热卡配方需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcalml)根据疾病状况进行选择（特殊型制剂）,肠内营养的输入途径,口服 胃肠道要求较高鼻胃管 均匀输入，并发症少，短于4 周；返流误吸，胃肠减压鼻肠管 胃或十二指肠连续性不完整(胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等)和胃或十二指肠动力障碍的病人 基本避免返流误吸胃造口 长期喂养空肠造口 十二指肠或胰腺疾病者，长期营养支持,肠内营养的不良反应,不耐受的表现腹泻 稀释营养液，减慢输入速度，营养液加温不良反应鼻胃管对鼻咽部刺激、溃疡形成、出
9、血、易脱出、堵塞，反流性肺炎等,肠内肠外营养制剂简介,营养学基本概念,肠内营养制剂,肠外营养制剂,TPN配置举例,4,1,2,3,3肠外营养的适应症,强适应症胃肠道梗阻、胃肠道吸收功能障碍、重症胰腺炎、高分解代谢状态（大面积烧伤、严重复合伤、感染等）、严重营养不良有效适应症大手术、创伤的围手术期、肠外瘘、炎性肠道疾病、严重营养不良的肿瘤病人、重要脏器功能不全,平衡的氨基酸第三代氨基酸,概念 以营养为目的的氨基酸酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当要求 1.氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要 2.混合液中必须含有8种必需氨基酸和二种半 必需氨基酸 3.各种氨基酸之间的量符合国际公
10、认的模型 4.必需氨基酸40%45%,非必需氨基酸55%60%,氨基酸制剂,8.5%乐凡命注射液氨基酸总量21.25g，氮量3.5g，总能量87.5Kcal，pH值5.6，渗透压810mOsm/kg.H2O11.4%乐凡命注射液氨基酸总量28.5g，氮量4.5g，总能量115Kcal，pH值5.6，渗透压1130mOsm/kg.H2O 血浆渗透压约为313mOsm/kgH2O支链氨基酸是亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的总称BCAA不仅是蛋白质合成的底物，更在合成代谢中发挥重要调节作用，对肝衰竭病人含义？氨基酸总量10.65g 用于肝性脑病，但不作为氮源,谷氨酰胺人体内最丰富的氨基酸，约占全身游离总氨
11、基酸的60%，在分解代谢疾病过程中它是一种营养必需氨基酸，对于免疫、胃肠道功能有重要意义SR:谷氨酰胺双肽剂量达到或超过0.5g/kg.d（谷氨酰胺0.35g/kg.d）对临床结局的影响方显现出统计学意义丙氨酰谷氨酰胺（力太）(20g)必须于含氨基酸的载体溶液一起输注（15）,脂肪乳制剂,中长链脂肪乳的优势,易氧化水解因MCT分子量小，在代谢时进入线粒体不需要肉毒碱携带，故氧化快。氧化完全，体脂形成少，三酰甘油的水解需要脂肪酶催化，在肝脏为肝脂酶，在外周组织为脂蛋白酶。肝脂酶和脂蛋白酶水解MCT的最大反应速度与水解LCT的最大反应速度相比，分别为1.2倍、2.2倍。仅有不到2%的MCT会转化为
12、脂肪。生酮作用与LCT相比，MCT具有更多的生酮作用，对外周组织功能较多。对肝功能的影响较小。,脂肪乳的禁忌症,休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌）,葡萄糖,主要的能量来源外周静注葡萄糖浓度不应超过10%，若超过15%需中心静脉置管。成人中心静脉输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度
13、最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）,FOUR QUESTIONS高代谢疾病，如严重烧伤或创伤、脓毒血症等病人进入高消耗状态。由于衰竭、感染或手术导致严重肠功能障碍胃肠道因损伤或疾病不能进食或不宜进食超过3 d以上者，如重症急性胰腺炎、肠损伤并发肠瘘。（1520kcal/kg.因此对颅内压升高未得到控制的病人，应慎用肠外营养。以营养为目的的氨基酸酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当应用机械辅助呼吸者，尤其是肺部疾病病人。d）对临床结局的影响方显现出统计学意义50%GS 200ml4%乐凡命注射液氨基酸总量28.格利福斯（甘油磷酸钠）支链氨基酸是亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸
14、的总称BCAA不仅是蛋白质合成的底物，更在合成代谢中发挥重要调节作用，对肝衰竭病人含义？氨基酸总量10.强适应症胃肠道梗阻、胃肠道吸收功能障碍、重症胰腺炎、高分解代谢状态（大面积烧伤、严重复合伤、感染等）、严重营养不良非蛋白热卡：葡萄糖+脂肪乳 提供能量 1480kcal5Kcal，pH值5.6，渗透压1130mOsm/kg.代谢性酸中毒糖 CO2平衡的氨基酸第三代氨基酸生命体征稳定后，表现为高分解代谢，应尽早开始营养支持提示围手术期相对低热卡,胰岛素,肠外营养支持病人易患高糖血症，而糖耐量异常的病人更容易发生严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝
15、和昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。每4 6克葡萄糖给予1IU胰岛素，有的病例需要更多的胰岛素，需根据血，尿糖检测结果进行调整。,维生素及微量元素,水乐维他(含叶酸，可能掩盖恶性贫血)脂维他安达美（多种微量元素，无镁，无钙）不耐果糖的患者禁用，肾功障碍患者慎用格利福斯（甘油磷酸钠）,三升袋的配置原则,能量 2030kcal/kg，肥胖患者根据理想体重。能量必须由糖和脂肪一起提供，脂肪供能应占非蛋白热卡3050%所需氮量 0.150.2g氮/kg氮热比（NPC:N非蛋白热卡与氮量比值）1:100150碳水化合物/脂肪/蛋白质=4/9/4,三升袋 VS 卡文,三 升 袋 的 优
16、点,卡 文 的 优 点,安全,保质期长,个体化,现配现用,可加入特殊基质,三升袋：20%卡文：80%,肠内肠外营养的监护点,再喂养综合症高糖血症代谢性酸中毒糖 CO2返流和误吸幽门后喂养，体位腹泻 抗生素相关过度喂养监测电解质、血糖、甘油三酯、肝肾功能、24H出入量、腹部状况,营养的序贯支持,正常饮食,EN营养支持,EN&PN营养支持,TPN营养支持,A,B,C,D,肠内肠外营养制剂简介,营养学基本概念,肠内营养制剂,肠外营养制剂,TPN配置举例,4,1,2,3,案例讨论,案例 0010197232患者因颅脑外伤入院，行清创术后转入SICU（9.23）诊断XXX脑挫伤伴血肿形成；枕骨骨折伴硬膜
17、下/外血肿；蛛网膜下腔出血；双肺挫伤卧床未测身高，体重,脑损伤患者营养支持要点,不同类型的脑损伤和疾病的不同时期，病人的能量消耗差异巨大。急性脑损伤病人氮的丢失量相当于烧伤面积为20%40的病人，平均每天丢失氮20g左右。生命体征稳定后，表现为高分解代谢，应尽早开始营养支持脑损伤病人常合并胃排空障碍，容易导致误吸和吸入性肺炎。液体过量可能引起脑水肿，应适当限制液体的摄入。脱水和肠外营养同时使用可能扩大脑损伤区周围的水肿带，使脑组织损害加重。因此对颅内压升高未得到控制的病人，应慎用肠外营养。,营养支持治疗（9.2510.16）,卡文1440ml+10%KCl 40ml+丙氨酸谷氨酰胺 20g+水
18、溶，脂溶维生素，安达美+短效胰岛素 16IU计算需加上其他溶媒（GS/NS）10.15加用 瑞高 500ml,SR:谷氨酰胺双肽剂量达到或超过0.6，渗透压810mOsm/kg.d）对临床结局的影响方显现出统计学意义有效适应症大手术、创伤的围手术期、肠外瘘、炎性肠道疾病、严重营养不良的肿瘤病人、重要脏器功能不全三升袋：20%卡文：80%患者需能：70kg*30kcal/kg=2100kcal监测电解质、血糖、甘油三酯、肝肾功能、24H出入量、腹部状况卡 文 的 优 点支链氨基酸是亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的总称BCAA不仅是蛋白质合成的底物，更在合成代谢中发挥重要调节作用，对肝衰竭病人含义？氨基
19、酸总量10.+10%KCl 40ml世界上第一个安全应用于人体的脂肪乳血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；生活质量方面的负面影响稀释营养液，减慢输入速度，营养液加温不良反应鼻胃管对鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、堵塞，反流性肺炎等d）对临床结局的影响方显现出统计学意义肠内肠外营养制剂简介肠内肠外营养制剂简介,颅脑外伤患者案例,EXAMPLE罗某某中年男性0010197232,微量元素,甘油磷酸 1ml水乐维他 1支脂维他 2ml10%氯化钾 40ml10%氯化钠 50ml,葡萄糖,50%GS 200ml 10%GS 100ml短效胰岛素 24U,脂肪乳,中长链 500ml,氨基酸,11.4%500ml,10.19-10.22,能量计算,葡萄糖110+35g,氨基酸288kcal,脂肪乳100g,瑞高 750kcal,计算过程（全肠外）,推测患者体重70kg需要非蛋白热卡 70*25=1750 kcal,
