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1、,重庆市中医院,肠内肠外营养的合理应用,临床营养的概述,肠内外营养的合理应用,营养支持相关指南,营养科的工作介绍,01,02,03,04,目 录,01,一、临床营养概述,临床营养学是运用营养学知识来治疗疾病,提高机 体免疫力,促进康复的科学。,合理平衡的营养,不仅可以增强患者的免疫能力,预 防疾病发生和发展,而且还可以提高患者对手术和 麻醉的耐受能力，减少术后并发症，降低医疗成 本，缩短住院时间，有显著的社会和经济效益。,合理使用营养治疗是抢救危重患者的重要手段。无论使用何种营养治疗方式或是制剂，都要掌握 适应证、禁忌证、防治并发症，促进患者康复。,临床营养的概念,现代外科领域的重要进展：麻醉
2、复苏、营养支持、肿瘤根治、器官移植,从“营养支持”到“营养治疗”,EN、PN本身就有治疗作用：在认识肠道屏障功能之后，更意识到肠屏障功能障碍的危害性，可能导 致毒素与细菌移位，且与MODS和Sepsis发生相关采用“营养治疗”一词，旨在强调营养支持治疗的重要性,营养不良及其后果,营养不良的类型：1、能量缺乏型（Marasmus）2、蛋白质缺乏型（Kwashiorkor）3、混合型（Mixed）,住院病人营养不良：,住院病人调查52%病例中没有记录身高23%病例中没有记录体重61%病例中体重下降6kg37%病例中白蛋白3.0g/dl,住院病人营养不良：,10%重度营养不良,21%中度营养不良,6
3、9%轻度营养不良,英国的研究显示：入院时营养不良病人比例46%的一般内科病人45%的呼吸系统疾病病人27%的外科病人43%的老年病人,后果很严重,重要生命器官功能受损：肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能营养不良将使疾病恶化，并使病程延长,呼吸功能,正常,营养不良,心脏功能,正常,营养不良,体重下降 伤口愈合延迟 免疫功能下降,住院时间延长 治疗费用增加 死亡率上升,%死亡率（%）,住院月数,Reprinted from:American Journal of Medicine(Cederholm T,Jgrn C,Hellstrm K.Outcome of Protein-Energy M
4、alnutrition in Elderly Medical Patients,1995;98:67-74)with permission from Excerpta Medica Inc.Copyright 1995.,Pikul J.,et al.Transplantation.1993;57(3):469472,术前营养不足的后果,营养不良风险住院费用,Pneumonia Intestinal Surgery Complications,花费(美元),Reilly J et al.JPEN 1988,营养不良-住院时间,重度轻度正常,住院天数,Robinson et al.JPEN 19
5、87,营养需要量增加 食物正常摄入受限食物消化吸收障碍警示：重症病人很易发生营养不良，往往存在较高的营养风险。,重医疗、轻营养；重肠外营养、轻肠内营养；肠外是治疗，肠内是吃饭，肠外简单易操作，肠内麻烦。,汤为大补、汤有营养，以汤代主食自主服用保健品（蛋白粉、抗癌食品等）,营养不良的原因,疾病本身,重医疗轻营养,营养误区,国内外营养支持的现状,国外EN：PN=10：1,国内EN：PN=1:5-15,规范应用 患者受益,CSPEN,02,二、PN、EN的合理应用,肠内肠外营养的合理选择路径,肠外营养（Pareteral Nutrition,PN)是指从静脉供应患者所需要的全部或部分营养素,包括能量
6、，必需氨基酸和非必需氨基酸，脂肪酸，维生素，电解质及微量元素。,肠外营养（PN）,PN分中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）和周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。,1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐 3.大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人,4.中、重症急性胰腺炎5.蛋白质热能营养不良6.高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤7.炎性肠道疾病8.围手术期9.妊娠剧吐或
7、神经性厌食10.七天以上不能进食者,PN的适应症,PN的配方,肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。,全合一：双能源系统、科学混合配制、同一容器、同时输注,(一)糖类,每天的供给量不宜300400g。葡萄糖约占总热量的5060。,(二)脂肪,脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占总能量的2030。,(三)氨基酸,平衡型氨基酸和不平衡型氨基酸（是应用目的、病情因素定）谷氨酰胺：减轻应激时Gln水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维 持肠粘膜结构与功能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。,(四)维生素,水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配
8、比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。,(五)微量元素,目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。,“全合一”的特性和优势,糖脂利用率氮平衡代谢性并发症污染，导管感染各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成,更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间,单瓶输注的危害,单输葡萄糖,单输脂肪乳,单输氨基酸,高血糖、低血糖风险,血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅
9、速增高,脂肪超负荷综合征,起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害,PN并发症,（一）与静脉穿刺置管有关的并发症（二）感染性并发症（三）代谢性并发症（四）消化道并发症,PN禁忌症,(一)无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。(二)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者(三)病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。(四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。(五)原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗
10、。(六)预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。,肠内营养（EN）,肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。,肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物质,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复,符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面,价格低安全并发症少方法简便,保护肠粘膜屏障,EN优势,If the gut works,
11、use it.,当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。,如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道-给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能-肠内营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,EN制剂,1.要素膳 氨基酸为氮源、以水解蛋白为氮源 2.非要素膳 匀浆膳、整蛋白为氮源、含牛奶配方、无乳糖配方、含膳食纤维配方3.组件膳 蛋白质、麦芽糊精、MCT、膳食纤维、益生菌、维生素、微量元素等 4.特殊疾病应用膳食 肾病型、肝病型、糖尿病型、肺病型、肿瘤型、肌肉衰减型等5.特殊人群应用膳食 孕产妇专用型、儿童专用型,EN并发症,（一
12、）胃肠道并发症：最常见（腹胀、腹泻、恶心、呕吐、便秘）（二）代谢性并发症（再喂养综合征（低磷血症）（三）感染性并发症（吸入性肺炎、营养液及管道污染）（四）机械方面并发症,EN禁忌症,1.年龄小于3个月的婴儿；2.小肠广泛切除后宜采用PN 68周，以后采用逐步增量的肠内营养；3.胃部分切除后4.空肠瘘的病人5.处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜 炎或腹泻急性期中，不宜给予肠内营养；6.严重吸收不良综合征及衰弱的病人；7.症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人，都不耐受肠内营养 的高糖负荷；8.先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内营养。,03,三、营养支
13、持相关指南,指南（自CSPEN）,围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险，应给 予营养支持治疗（A）；2.肠外营养支持绝非急诊处理措施，应在患者生命体征平稳后方可按适应证 规范和使用规范进行（A）；围手术期有营养不良或营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续5-10 天无法经口进食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（A）。中、重度营养不良患者，术前给予7-10天的营养支持；（A）术后PN支持：(1)术前接受TPN支持者；（2）显著营养不良的大手术病 人，术前未给予营养支持者；（3）任何手术或手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者(A）,指南续（自CSPEN）
14、,6.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加 特殊营养素：谷氨酰胺（A）;7.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者,尤其是危 重患者,可添加富含-3脂肪酸的脂肪乳（A）;8.大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质输液治疗已经足 够。无须给予营养支持（A）；9.营养风险评分3-4分的腹部择期手术患者术后低氮低热卡的肠外营养能降低 高血糖、全身炎性反应综合征的发生率，缩短术后住院日（B）。,重症患者营养支持要点,严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱并易导致营养 不良，需要给予营养支持 危重病人的营养支持应及早开始 危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营养底物利用和减少代谢 性并发症接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期足量静脉补充药理剂量的Gln 接受肠内营养的危重病人，一般不推荐肠道补充Gln；但烧伤和创伤患者 实施肠内营养时，可考虑肠道补充Gln对急性肺损伤的病人，推荐使用添加鱼油的肠内营养制剂危重病人的肠内营养中，一般不添加精氨酸,
