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1、第三节 肠内肠外营养,课时目标,1、掌握肠内肠外营养等概念、常见并发症、营养护理2、熟悉肠内、肠外营养的适应症3、了解肠内、肠外营养制剂,一、肠内营养(Enteral Nutrition,EN),概念：对于不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。,营养支持途径,肠内营养的优点Advantages of EN Route,保护肠粘膜屏障,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物质,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,肠内营养的优点Advantages of
2、 EN Route,符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面,价格低安全并发症少方法简便,肠内营养（Enteral Nutrition,EN）,临床医师的共识：原则：只要胃肠道有功能，并能安全利用时，就用它！If it works,use it!,肠内营养制剂,1、非要素制剂（1）混合奶（2）匀浆制剂（3）以整蛋白或蛋白质水解物 为氨源的非要素制剂2、要素制剂（1）以水解蛋白为氨源的要素制剂（2）以氨基酸为氨源的要素制剂,肠内营养制剂分类,3、组件制剂：蛋白质组件、脂肪组件、碳水化合物组件、维生素组件、矿物质组件等。4、特殊治疗制剂 婴儿制剂、肝功能衰竭制剂、肾功能衰竭制剂、肺疾病制剂、先天性氨基
3、酸代谢缺陷制剂等。,消化道功能完好 完整蛋白质 复杂碳水化合物 高脂肪消化功能受损（胰腺炎）吸收功能障碍（短肠、IBD）要素饮食特殊疾病特殊疾病型喂养途径，乳糖耐受能力,肠内营养的选择,要素膳的特点Feature of Element Diet,优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣,缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,肠功能衰竭病人：短肠综合征小肠吸收功能不全消化液分泌不足,整蛋白制剂的特点Feature of Non-element Diet,整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能,肠内营养的途
4、径与输注方式,肠内营养途径与输注方式1、途径2、输注方式（1）一次性输注（2）间歇重力输注（3）连续滴注,建立肠内营养途径的常用方法,1.鼻胃肠管,2.手术胃肠造口,3.经皮内镜下胃肠造口,4.经皮透视下胃肠造口,5.腹腔镜下胃肠造口,管饲营养的输注方式,肠内营养的适应证,肠内营养的适应证,（1）经口摄食障碍口腔或咽喉炎症、食管化学性灼伤、上消化道术后等经口进食困难者；经口摄食不足者者；丧失吞咽功能者。（2）胃肠道疾病：如短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、顽固性腹泻、急性胰腺炎、结肠手术术前准备等。,凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用的病人都可以接受EN支持，包括：,3、胃肠道外疾病
5、,（1）围手术期（2）肿瘤放疗、化疗（3）烧伤、创伤（4）肝功能衰竭（5）肾功能衰竭（6）心血管疾病（7）先天性氨基酸代谢缺陷,肠内营养的禁忌证,肠梗阻、活动性 消化道出血严重肠道感染、腹泻及休克吸收不良者慎用,肠内营养的并发症,1、胃肠道并发症（最多见）表现：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻（最常见）等 2、代谢性并发症 表现：脱水、高血糖症等,肠内营养的并发症,3、感染性并发症 吸入性肺炎：多见于鼻胃管喂养者 原因：胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应 用镇静剂及神经肌肉阻滞剂 腹膜炎 原因：空肠造瘘管滑脱,肠内营养的并发症,4、置管并发症（1）经鼻置管：鼻
6、翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎等。（2）胃造瘘：腹腔内感染（3）空肠造瘘：瘘口周围渗液、肠梗阻等,（五）护理,1、严格记录2、喂养前应确定管端位置3、胃内喂养时，床头抬高4、胃内喂养时，应循序渐进5、每24小时更换输液管和输液袋6、温水冲洗7、前5日记录8、收集尿标本分析,肠外营养（Parenteral Nutrition,PN）,肠外营养（Parenteral Nutrition,PN）,肠外营养：是对胃肠道功能障碍的病人，通过静脉途径输注各种营养素，以维持机体新陈代谢的治疗方法。,肠外营养（Parenteral Nutrition,PN）,部分肠外营养 经静脉途径提供 人体
7、代谢所需的 营养,完全肠外营养 禁食时所需营养 全部经静脉途径 提供,全营养混合液的配制(all-in-one),肠外营养制剂,制备基本要求（1）液体量计算（2）制剂应无菌、无毒、无热源（3）制剂PH值和渗透压应适宜（4）应具有良好的相容性和稳定性（5）包装材料应无菌无热源,肠外营养制剂的组成成分,葡萄糖溶液 PN时主要的非蛋白质能源，一般每日提供200250g，供应总量不宜超过300g，约占总能量的6070,肠外营养制剂的组成成分,脂肪乳剂 脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸，脂肪乳剂包括：LCT（长链脂肪乳剂）,MCT/LCT（中长链混合脂肪乳剂）和含脂肪的全营养混合液（TNA），供给量约占总能
8、量的3050 脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生理,脂肪乳剂,组成：植物油 磷脂 甘油 水(大豆油/红花油)(乳化剂)(等渗剂)高压匀化器乳化 脂肪乳剂理化特性：PH、渗透压、颗粒、不从尿或粪中排出。,肠外营养制剂的组成成分,氨基酸溶液 PN配方中的氮源，用于合成人体蛋白质 复方氨基酸：平衡氨基酸 营养支持 非平衡氨基酸 营养支持与治疗,肠外营养制剂的组成成分,维生素、水、电解质、微量元素 水溶性 VitB,VitC 维生素 脂溶性 VitA,VitD,VitE,VitK 电解质 Na,K,Cl,Ca,Mg,P 微量元素 Zn,Cu,Fe,Se,Cr,Mn等,配方原则,（1）确定当天拟
9、补充的总能量、总氮量、总液体量（2）据总能量、总液体量确定葡萄糖溶液的浓度及用量（3）据总总氮需要量选用合适的氨基酸溶液（4）加入适量电解质溶液及复合维生素,肠外营养适应证,消化系统疾病（1）消化道瘘（2）炎性肠道疾病（3）短肠综合症（4）记性重症性胰腺炎（5）胃肠道梗阻（6）其他,肠外营养适应证,2、大面积烧伤 3、严重感染与败血症 4、围手术期 5、急性肾衰竭 6、妊娠剧吐与神经性厌食 7、其他,输注方式与途径,输注方式 全营养混合液（TNA 及AIO）单瓶输注 输注途径 周围静脉 小于2W部分 营养支持 中心静脉 长期全量营 养支持,肠外营养的输入途径：周围或中心静脉,并发症及处理,与静
10、脉穿刺置管有关的主要并发症 气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞 导管错位或移位 血栓性静脉炎,并发症及处理,感染性并发症 穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染 导管性败血症,导管性败血症预防措施 严格无菌技术 在超净工作台培志营养液 采用全封闭式输液系统 定期消毒穿刺点皮肤病更换辅料等。,并发症及处理,代谢并发症（1）液体超负荷（2）代谢紊乱：非酮性高渗性高血糖性昏迷、高血糖反应、低血糖反应（3）肝脏损害（4）酸碱平衡失调（5）电解质紊乱（6）代谢性骨病,并发症及处理,我们需要妥善防治并发症，并找到平衡点,营养支持病人的护理,肠外营养护理,心理护理 解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义；告知PN费用、临床效益和并发症，获取理解、配合及支持。,肠外营养护理,1、静脉选择要点（1）手背静脉（2）管径较粗静脉（3）静脉分叉处穿刺（4）不宜选择紧靠动脉的静脉（5）插管不要跨关节（6）尽量避免选用下肢静脉,肠外营养护理,2、导管护理 局部消毒 每天消毒穿刺部位，更换敷料 保持通畅 输液结束时，肝素稀释液封管 避免导管受压、扭曲或滑脱,肠外营养护理,3、每天测生命征，记录24小时液体出入量4、血生化检测5、肝肾功能6、血气分析7、氮平衡8、营养评价,谢谢,
