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1、2013-07-30,尿道损伤,2,内容提要,?,疾病概述,?,病理生理,?,临床表现,?,辅助检查,?,治疗方法,?,护理问题,?,护理措施,?,健康教育,3,查房目标,?,掌握尿道损伤的定义,?,熟悉尿道损伤的临床表现与治疗,?,熟悉尿道损伤的护理,?,了解尿道损伤的病因,?,了解尿道损伤的相关检查,?,了解尿道损伤治疗方面的新进展,4,疾病概述,尿道损伤多发生在男性。,男性尿道以,尿生殖膈,为,界，分为前、后两段。,前尿道包括,球部,和,阴茎,体部,，后尿道包括,前列,腺部,和,膜部,。前尿道损,伤多发生在,球部，,后尿,道损伤多发生在,膜部,。,5,前后尿道损伤比较,?,致伤方式和受伤
2、部位,前尿道,骑跨伤、球部损伤,后尿道,骨盆骨折、膜部损伤,6,病因与分类,1,、按尿道损伤是否与体表相通分类,（,1,）开放性损伤,因弹片、锐器伤所致，常伴有阴茎、阴囊、会阴部,贯通伤。,（,2,）闭合性损伤,常因外来暴力所致，多为挫伤或撕裂伤。会阴部骑,跨伤时将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道,球部,损伤,。骨盆骨折引起尿生殖膈移位，产生剪力，将,膜部,尿,道撕裂或撕断。经尿道器械操作不当可引起,球膜部交,界处,尿道损伤。,7,病因与分类,2.,按尿道损伤程度分类,（,1,）尿道锉伤：尿道内层损伤，阴茎筋膜完整；仅有,水肿和出血，可以自愈。,（,2,）尿道裂伤：尿道壁部分全层断裂，引起尿道周
3、围,血肿和尿外渗，愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄,（,3,）尿道断裂：尿道完全离断，断端退缩、分离，血,肿和尿外渗明显，可发生明显尿潴留。,8,病理生理,（,1,）尿道球部损伤：血,液及尿液渗入会阴浅筋,膜包绕的会阴袋，使会,阴、阴茎、阴囊和下腹,壁肿胀、淤血。处理不,当或不及时，可发生广,泛的皮肤、皮下组织坏,死、感染和脓毒症。,（,2,）骨盆骨折致尿道膜,部断裂：骨折端及盆腔,血管丛的损伤可引起大,出血，尿液沿前列腺尖,处外渗至耻骨后间隙和,膀胱周围，若同时有耻,骨前列腺韧带撕裂，则,前列腺向后上方移位。,9,临床表现,1.,休克,骨盆骨折所致后尿道损伤可引起损伤后失血性,休克,2.,疼痛,尿
4、道球部损伤时会阴部肿胀、疼痛，排尿时加,重。后尿道损伤表现为下腹部疼痛，局部肌紧张、压,痛。伴骨盆骨折者，移动时疼痛加剧。,3.,尿道出血或血尿,前尿道破裂时可见尿道外口流血，,后尿道损伤时膀胱会出现血尿。,10,临床表现,4.,排尿困难和尿潴留,尿道挫裂伤后因局部水肿或疼痛,性括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道断裂时，则可发,生尿潴留。,5.,皮下肿胀瘀血,为暴力打击所致。,6.,尿外渗,尿道骑跨伤或后尿道损伤引起的尿生殖膈撕,裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。,11,辅助检查,1,、导尿试验,严格无菌下轻缓插入导,尿管，若顺利进入膀胱,，说明尿道连续而完整,。若一次插入困难，不,应勉强反复试
5、插，以免,加重局部损伤和导致感,染。后尿道损伤伴骨盆,骨折时一般不易导尿。,2,、,X,线检查,骨盆前后位显示骨盆骨,折。必要时从尿道口注,入造影剂,10,20ml,可,确定损伤部位及造影剂,有无外渗。,12,处理原则,?,尿道损伤的处理原则是恢复尿道连续性，解除尿潴留，,引流外渗尿液，防止感染和尿道狭窄。,13,治疗方法,-,非手术治疗,非手术治疗,(1),急诊处理,损伤严重伴出血休克者，需采取输血、输,液等抗休克措施。骨盆骨折病人需平卧，勿随意搬动,，以免加重损伤。尿潴留不宜导尿或未能立即手术者,，可行耻骨上膀胱穿刺吸出膀胱内尿液。,(2),对症处理,尿道挫伤及轻度裂伤，症状较轻、尿道,连
6、续性存在能自行排尿者不需插入导尿管，嘱多饮水，,用抗生素，预防感染。排尿困难但能插入导尿管者，,导尿管留置周，至周时扩张尿道。,14,治疗方法,-,手术治疗,(1),前尿道裂伤导尿失败或尿道断裂：立即经会阴尿道,修补术或断端吻合术，并留置导尿管,2,3,周。病情,严重、会阴或阴囊形成大血肿及尿外渗者，行耻骨上,方膀胱穿刺造瘘术，,3,个月后再修补尿道。,(2),尿外渗：在尿外渗区作多个皮肤切口，深达浅筋膜,下，彻底引流外渗尿液。,15,尿外渗示意图,16,治疗方法,-,手术治疗,（,3,）骨盆骨折致后尿道,损伤：经抗休克治疗病,情稳定后，局麻下作耻,骨上高位膀胱造瘘。尿,道不完全撕裂者，一般,
7、在,3,周内愈合，恢复排,尿；但须经膀胱尿道造,影明确尿道无狭窄及尿,外渗后，方可拔出膀胱,造瘘管。若不能恢复排,尿，则留置导尿造瘘,3,个月，二期施行解除尿,道狭窄的手术。,17,球部尿道吻合术,18,尿道扩张,19,护理问题,1.,舒适的改变：疼痛,与尿道损伤有关,2.,恐惧与焦虑,与外伤打击担心手术及预后不良有关,3.,组织灌流量改变,与创伤，骨盆骨折损伤血管出血及尿,外渗或腹膜炎有关,4.,排尿异常,与尿路感染、尿道损伤、尿瘘及尿道狭窄有,关,5.,排泄形态的改变：留置导尿,6.,便秘,与尿道损伤后长时间卧床有关,7.,有感染的危险：与膀胱造瘘管、留置导尿管有关,8.,有贫血的危险：与
8、尿道口反复滴血有关,20,术前护理,?,(1),迅速建立静脉输液通道，纠正休克。,?,(2),压迫止血：球部尿道断裂、会阴部血肿较大时，可用身边的,物品压迫会阴部暂时止血，然后手术止血。,?,(3),解除尿潴留：病人出现尿潴留时可行导尿术。但目前多不主,张导尿，可行耻骨上膀胱穿刺抽尿。,?,(4),尿道轻度损伤，如尿道挫伤、粘膜裂伤、无排尿困难的病人，,鼓励其多饮水，同时口服抗生素。尿道部分裂伤但能插入尿管,的病人，应观察其尿管是否通畅并加强护理，一般保留,2,3,周，,尿道损伤修复即可拔管。,?,(5),确定手术的病人，应向其说明手术的必要性。并如实说明手,术有一定的危险性和术后可能发生的并
9、发症。,21,术后护理,?,(1),常规监护：单纯尿道损伤者平卧,6,小时后改为半卧位，合并内脏破,裂时适当延长平卧时间。一般术后,1,周即可带管下地活动，有骨盆骨折,时需卧床,3,4,周。单纯球部尿道损伤，术后,2,3,日肠蠕动恢复、肛门,排气后，即可进食流质，,4,5,日后改为半流质，,1,周后进普通饭，避,免过早解大便污染会阴部伤口。单纯膜部尿道损伤行尿道会师牵引术,的病人，术后,3,4,日肛门排气后即可进流质，逐步过渡到普通,饭。,?,(2),引流管护理：外用无菌生理盐水冲洗膀胱，根据尿液颜色调整冲洗,液的滴速。保持各种导管引流通畅，防止导尿管和膀胱造瘘管阻塞，,3,日后改为抗生素生理
10、盐水间断冲洗。耻骨后负压引流管要保持通畅，,术后,3,4,日无引流液排出时即可拔管。注意保护造瘘口周围皮肤清洁，,及时更换敷料。保持会阴部清洁，每日用消毒液棉球擦洗尿道口次，,防止发生逆行感染。每日更换引流袋次，更换时用碘伏棉签由内向,外螺旋式消毒接口，保持引流袋位置低于造瘘口，防止尿液倒流，随,时观察尿液的颜色、性质、气味。,22,术后护理,?,(3),导尿管持续床尾牵引：尿道会师术后，气囊导尿管要通过滑,轮作持续床尾牵引，导尿管应与躯干成,45,角，牵引重量为,0.5kg,，,3,日后逐渐减重、牵引时间为,1,周。,?,(4),防止阴茎勃起：尿道手术后出现阴茎勃起，是导致吻合口出,血、感染
11、的主要原因，因此术后常规给病人乙烯雌酚,4mg,肌内,注射，每日,2,次，安定,10mg,肌内注射，每日,1,次晚睡前。,?,(5),排尿异常：尿道断裂经修复后并发尿道狭窄可导致排尿困难，,属临床常见，应告知病人无须过于担心，遵医嘱定期进行尿道,扩张，并根据排尿困难的程度制定尿道扩张的间隔时间。尿道,扩张有较重的程度，应向病人解释此治疗的必要性，还应在进,行尿道扩张时根据医嘱采取镇痛措施，以减轻病人痛苦。,23,术后护理,?,(6),观察伤口渗血、渗液情况：尤其会阴部尿外渗切开引流的病,人，随时都要观察伤口敷料是否干燥，一旦浸湿应及时更换。,尿外渗引流条应于术后,72,小时起逐日拔除，切口橡皮
12、引流条于,术后,48,小时拔除，尿道损伤特别是前尿道损伤的病人，要特别,注意大便后会阴部的护理，要求病人晚排便。,?,(7),按时更换导尿管：前尿道损伤的病人，于术后,7,14,日拔除,导尿管，若有膀胱造瘘管，可于术后,12,14,日夹管试行排尿，,排尿通畅时次日即可拔管。后尿道损伤的病人，术后,3,4,周更,换,1,次导尿管和膀胱造瘘管，,4,5,周更换成细的环形塑料管，,同时用,24,号金属眼随器扩张尿道,1,次。,24,心理护理,有效缓解病人的恐惧与焦虑,?,对病人进行正确的引导，热情接待，做好入院宣教。,和蔼可亲的态度，周到礼貌的语言可使病人感受到关,心和尊重，产生信任，减轻负性情绪影
13、响，可有效缓,解焦虑和恐惧。,?,介绍病区环境和管床医生和护士，以认真细致的工作,态度和精湛的医术，护理取得病人的信任，尽量满足,病人的合理需求，从而化解病人的恐惧心理。,25,术后并发症的观察与护理,(1),切口感染：注意观察切口疼痛及体温变化。若术后,早期局部疼痛逐日加重、刀口肿胀发红、体温持续升,高不降，提示刀口感染。局部可给酒精湿敷或理疗，,适当拆除皮肤缝线，延期拔除引流条。若局部积液、,积血或已形成脓肿，则应切开引流。,(2),吻合口出血：除了术中因止血不彻底和局部感染外，,术后阴茎勃起海绵体充血是重要的原因。因此，术后,应常规应用女性激素和镇静药物，抑制阴茎勃起，还,要采取措施保持
14、大便通畅。,26,术后并发症的观察与护理,(3),尿瘘：由于导尿管的牵引角度过小，使尿道的阴茎、阴囊交界,处发生压迫坏死或继发感染形成尿瘘。因此，术后每日都要检,查牵引角度是否合适，必要时给予调整。一般要求导尿管与躯,干成,45,角。,(4),尿道狭窄：局部感染和漏尿都可导致尿道狭窄，尤其后尿道损,伤更易发生尿道狭窄，因此，拔除导尿管后要亲自观察病人的,排尿情况，若尿线较细、排尿费力，要做尿道扩张。,(5),尿失禁：严重创伤或导尿管牵引重量过大、时间过长，可能导,致暂时性或永久性尿失禁。绝大多数尿失禁是暂时性的，恢复,时间可能较长。为了避免发生尿湿疹，可用周林频谱仪局部照,射，每日,2,次和局
15、部涂擦护肤粉，保持干澡，注意会阴部清洁卫,生。指导病人进行肛提肌训练，即作缩肛运动、每次,20,40,次，,每日,2,次。,27,健康教育,?,1,、尿道经过缝合，瘢痕收缩易产生尿道狭窄，因此出院,后向患者说明尿道扩张术的必要性，使患者坚持定期行尿,道扩张。应按医嘱定期去医院门诊做尿道扩张术，开始每,周一次，隔半个月、个月、个月、个月、,6,个月,1,次，,待损伤或吻合处瘢痕不再收缩时为止（约需年以上）。,持续时间视病情而定。,?,2,、患者治愈后仍有性生活心理压力，鼓励患者正确地对,待尿道损伤带来的后果，解除焦虑，嘱近期不能过性生活。,出现阳痿进行心理疏导。后尿道损伤后可能出现阳痿现象，,应向病人及其家属说明阳痿的发生多为心理因素所致，少,数为器质性，只要调整一个轻松、愉快的心境，随着身体,的康复会逐渐改善。,28,健康教育,?,3,、指导患者多饮水，进食营养丰富易消化食物。,?,4,、行耻骨上膀胱造瘘术，应每月更换造瘘管，保持,引流通畅，个月后再行尿道修补术。讲解留置尿管,及膀胱造瘘管的意义及注意事项，对长期带管着，教,会自我护理的方法。,?,5,、平时多注意排尿时的尿流情况，如发现排尿不畅，,尿流变细，提示尿道可能发生狭窄，应及时到医院治,疗。,谢谢欣赏,
