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1、框架：一、 中国居民医疗待遇现状1、 医疗资源分布不均衡极其造成的悲剧2、 中国医疗公正性世界排名二|中国居民医疗待遇缺乏公正的原因分析政府缺位，国家对医疗卫生投入总体不足，改革开放以后还有所下降（这一段还需要再收集资料，要找出多种原因）三，解决办法1、 中国医疗改革失败可以举新乡例子但举例不能太长2、 中国公正性医疗制度的建立可以借鉴外国的经验3、 国外模式给了我们那些启示4、 中国如何解决问题说明：我定的这个框架逻辑内容应该如此，但每个标题的表达应该好好斟酌，不能这样表达。你明白吗？中国居民医疗待遇公正性研究摘要：中国作为崛起的大国，一个向现代化迈进的国家，必须注重各方面均衡发展。现在我国
2、的卫生保障能力严重滞后于人民群众的需求，同时也限制了国家实力的提升。医疗体制改革成为人们关注和讨论的热点议题，我国也进行了一些探索，收效甚微。这其中的关键症结在于医疗资源的分配问题。如何使得我国有限的医疗资源得到合理地分配，能够惠及到最广大人民群众，这是一个政府十分重要的制度问题，关系到社会的正义与团结。Abstract:关键词：市场化 医疗卫生资源 医疗保障体制 政府的角色Key words: medical treatment resources一、 中国居民医疗待遇现状 1.中国医疗公正性世界排名当代中国一些体制上的问题困扰着中国社会，其中之一就是医疗体制问题。凤凰周刊2006年10期有
3、一则短消息：中国医疗公正性世界倒数第4。中国国务院最新出炉的一份报告显示，作为世界第4大经济体的中国的医疗卫生系统，在世界卫生组织进行的191个成员国医疗卫生筹资和分配公正性的排序中，位列倒数第四位。在一份针对“中国医疗卫生体制改革”的研究报告指出：中国现有的医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。 凤凰周刊2006年10期看到这则消息多少让人感到震惊与失落，卫生事业关系到十几亿人的健康和幸福。中国这个泱泱大国在这方面的制度建设如此欠缺，我们就有必要进行相关的研究。另一方面，建立和建全公正性的医疗卫生制度不仅有利于建立和谐社会，而且也有利于改善我国的人权
4、状况，提升我国的国际地位。 2.国家对医疗卫生的投入下降（这一段应该谈出医疗投入下降对居民医疗待遇产生了什么样的影响才切合你的第一个大标题，因为这一部分是讲居民医疗待遇的，医疗投入的下降只是影响医疗待遇的原因）我们国家现在处在转型阶段，改革的短期的阵痛也许是必须付出，人们也期待着改革的成功，忍受这种阵痛。然而我们的医疗改革似乎走错了方向，让人们感到失望与不满。根据卫生部公布的数据，在1980年、1990年、2000年、2004年，全国卫生总费用分别为143.2亿元、747.4亿元、4586.6亿元、4684.6亿元。总体上处于一个快速上升的阶段。其中，政府卫生支出占卫生总费用的比例，则分别为3
5、6.2%、25.1%、15.5%、15.2%。这表明，改革开放以来，虽然政府在医疗的投入是在增加，但所占比例却在下降，而且下降的速度是比较快的。其中的差额就由医院来筹措，造成以药养医，因而引发一系列的问题。政府投入比例迅速下降的同时，个人支付的医疗费用的比重却在迅速地上升。这一阶段正处于改革开放的起步阶段，国家必须把大量的资金分配到经济建设的领域，对于国民的消费医疗是有所抑制的。但长期来我国卫生投入占GDP的比重过低，投入占GDP的比例长期徘徊在0.4%-0.5%之间，而且历年呈下降趋势。表前总理当政时积极推动政府改革，给国人留下了深刻的印象。记得他曾经感叹中国的财政是“吃饭的财政”。公共事业
6、在国家的财政支出中占的比重较低。这和计划经济时代的经济体制有着莫大的关系。我国在计划经济时代用比较少资金交好地解决了公共卫生问题，那时在城市推行公费医疗，在农村实行合作医疗，以及赤脚医生的制度，大量的传染性疾病被控制，国民也享受到低级别但全面的医疗保健。但这一些都与国有或集体经济制度密切相连。 3.中国医疗卫生资源分布不平衡我国卫生事业现状中存在的另一大突出的问题是医疗资源的分布的不平衡。从全国的情况来讲，东部的卫生条件好于西部，城市明显好于农村。总之，发达地区的医疗水平明显好于欠发达地区。医疗资源的丰富程度与地区的经济水平成正比例。国家并没有很好利用财政的杠杆作用，恰恰相反，国家财政在市场规
7、则的引导下，加速了这种不平衡。中国今年来呈现的较大的贫富差距也对医疗资源的均衡性分布有着极大的制约。城乡二元结构的存在，城乡居民收入差距悬殊。在医疗资源的分布上也明显地表现出来了 。农村地区医院拥有的总资产、流动资产、固定资产都不到大城市同类机构的10%。城市医院中级以上职称卫生技术人员约占39.0%，而农村地区则仅为34.6%。城市地区病床使用率为75%，比农村地区医院床位使用率高24.0%，这说明农村地区的医疗卫生服务能力和利用率都不高，城乡居民在卫生保健方面的差距明显。缺乏医疗保障制度，迅速上升的医药费用是患病农民就医的经济障碍和承重的经济负担，1990-1999年间，农民平均纯收入由6
8、86.31元增加到2210.34元，增加了2.2倍，而同期农民每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元，增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍，大大超过了个人收入的增长速度。上世纪90年代后期，实行农村合作医疗的村仅占全国行政村总数的17%左右，农村人口的覆盖面只保持在10%。而医药费用的迅速上涨，加重了农村人口接受医疗服务的经济负担，使得65%以上的患病农民因经济困难应住院而未住院，37%的患病农民应就诊而未就诊。对一些地区的贫困人口致贫原因的调查发现，24%的家庭因病负债，23%的贫困人口因病致贫、返贫。农民的困境在医疗卫生投入是其表现方式，同时也成为其因素
9、之一。几年来政府对医疗卫生的投入大幅减少，特别是对农村的卫生投入更令人不安。1993年农村医疗费用占全国卫生总费用的35%。1998年为25%，而2000年还不到23%，7年里下降了10多个百分比平均每年以近两个百分比递减。更令人担忧的是城市和农村的极度的不公平，如2000年，中国卫生总费用为4763.97亿元，其中农村卫生 费用只占总费用的22%左右；城镇卫生费用却占总费用的78%，也就是说全国13亿人口中，占64%的农村居民只拥有不到1/4的卫生总费用。19912000年的10年间，中央政府拨给合作医疗的经费是每年500万元，各级地方配套资金也是每年500万元，全国每年政府对合作医疗的总投
10、入让8亿农民分摊，平均每人每年仅有1分钱。 吴健明，裴丽昆中国农村医疗保障制度的现状与对策 中国农村卫生事业管理2006年3月第26卷第3期这比起城市居民的待遇而言，是不可同日而语的。数据告诉我们这么一个现状，这是以事实说话。从城乡居民医疗保健支出比例的变化趋势来看，1990年城市居民用于医疗保健的费用是农村的1.35倍，到了2000年，这数字上升到3.63倍，差距急剧拉大。（从地区来看，各地城乡居民的医疗保健支出比例差距也是很大的，如2000年，北京、上海、浙江城市居民人均医疗卫生支出分别为农村居民的2.36倍、2.4倍和2.7倍，而贵州为8.42倍。就各地农村家庭人均医疗保健支出来看，差异
11、也很大，2000年，天津为271元，北京为249元，上海为209元，浙江为200元，而贵州为27.68元。）（加括号这一段话讲的是居民医疗支出的差异，这与资源分配不均关系不密切，是否应该去掉或做个适当的处理以便切题）从政府对农村卫生投入比例来看，也呈逐年下降的趋势。根据全国卫生总费用测算结果，1993年农村卫生费用占全国卫生总费用34.9%1998年为24.9%，5年下降了10个百分比，平均每年以2个百分比的速度递减。1998年全国卫生总费用为3776亿元，其中政府投入为587.2亿元，用于农村卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9%。政府对农村卫生投入的减少，直接导致一部分农村居民尤
12、其是贫困农村居民健康状况的恶化。根据1998年全国卫生服务的调查数据，87.445的农村居民没有任何社会医疗保障，也就是说有7.5亿农村居民被排除在现有的医疗保障制度之外。在城市中，并非所有人都得到公平的医疗服务，因为医疗保障在城市中覆盖率还没有达到应有的水平，加之城市中收入悬殊，造成医疗资源没有得到完善地分配。城市里也有许多人也没有被纳入医保的行列，同时即使被纳入医保的体系中，患者自己也要支付相当比例的费用，这也成为居民的一大负担。同时城市的外来人口完全被排除在这个保障体系之外，他们没有任何的医疗方面的保障，也享受不到国家给予任何医疗福利。医疗资源分布也是很不均衡的以北京市为例，北京市有61
13、所三级大型医院，医疗水平居全国领先水平，但医疗资源过于集中于城市中心，城乡差距过大，医院主要集中在城市的中心区，城郊和农村的居民没有得到很好的医疗待遇。北京市的医疗卫生人才主要集中在大型医院，基层医院、尤其农村地区的医疗人才十分匮乏。这些医院也得到更少的政府的资助，医疗设施比较的落后，医疗水平也相当有限，无法满足当地居民医疗需求。特别是农村地区缺医少药的情况相当普遍。北京市目前仅有62%的农民参加了新型合作医疗，即使参加农民得到的补助也相当有限。乡镇卫生院更是房屋陈旧，设备简单。各项政策也对大医院有利，医保与药品的政策相互不协调，百姓即使常规吃药也要到大医院去，否则没有报销，因此中小医院没有病
14、人。4.现有医疗体制下的悲剧（这一段太长了，都是描述，应该大大缩减并把它放在公正性排名这一段中以便强调你选择这个问题很必要）北大的一个教授写了一篇文章，说几年前他见一位知名度很高的老人，“老人浑身插满了管子，面部没有一点表情，眼睛也不怎么转动，生命完全是由人工来延续。医护人员告诉他，像这样护理级别的老人医院是有很多的，这种规格的延续生命，每天花费近万元。国家每年须给每个这样治疗的老人拨款二百多万元。”这位教授很震惊，感慨“国家的医疗资源是一定的，厚此必然薄彼。老家农村的许多老人，一辈子到死都没有进过一次哪怕乡镇级医院，许多临产的母亲十月怀胎没做过一次孕检，分娩的产床就是自家的床”。 中国改革杂
15、志前总编温铁军说，凭他掌握的情况，就在接生这一医疗服务的机会来看，近乎95%的农村孩子在家出生，与此相对应的是，近100%的城里人出生的医院。也就是：一个中国产妇，她是在医院生孩子还是在家里生孩子，极大程度取决与她的身份：她是城里人，还是农村人。直到今天，对中国的农村妇女而言，在她一生中仅有几次最需要获得医疗保障服务的时候，这个国家没有能够提供她们合格的、廉价的医疗服务，以致悲剧不断上演。网上有这样的报道“菜刀剖腹产”。河南汝南县大安乡的农村医生张某，因为用菜刀提一位处于弥留状态的产妇做剖腹产“手术”，被当地警方以“涉嫌非法行医”的罪名刑事拘留。可如果张某不出诊,孕妇和婴儿全都得死;张某出诊了
16、。等待他的却是“涉嫌非法行医”的刑事罪名的指控。在GDP远低于现在的1980年代以前，中国的农民享受到最基本的医疗保障，以致政府的医疗政策广受批评，人们怀念计划经济时代的卫生福利了。这说明GDP的高低不是农村医疗状况的主要决定因素，政府的政策的倾向性，才是最重要的因素。国家要成为全体国民利益的代表者，在公共服务领域的职责更是不容推卸的。二、国外医疗保障体制以及中国医疗改革（我国在医疗保障领域还存在欠缺，要进行改革和学习借鉴。2005年广东举行医疗服务价格听证会，改革方案几乎遭到一致反对。在已经失败的路上不断重复，也不会得到满意的结果，只能不断的遭受失败。认真反省我国目前的医疗卫生体制，有利于我
17、们向更完善的医疗卫生体迈进）。（加括号的这一段应该指出要解决我国医疗保障问题有必要学习外国的经验，这一段要重写）1.英国的全民公费医疗体制英国推行的是全民公费医疗，生老病死一把包。这类医疗体系的特点是：1.医疗作为社会福利由政府提供给国民，政府承担费用；2.医疗设施大多数为公立的。二战后英国工党上台执政，开始推行“从摇篮到坟墓”的福利国家政策，国家通过较高的税收来为公共事业提供资金。在医疗保健领域，英国设立了三级管理体系：1社区医疗系统为社区居民提供广覆盖的医疗保障；2城市内按区域设立全科诊所，为区内居民提供诊疗服务和私人保健医生；3城市综合性医院，规模大、水平高、服务好。全英国的医疗卫生机构
18、均为政府所有，统一受卫生部全权管理，经费也是主要来自公共财政拨款，其比重占整个城市医疗经费的85%，其余15%则来自医院开设的特殊高级病房和提供的特殊护理，以及以病家支付私人医生的费用等。中国也曾有与英国类似的医疗保健体系，只不过比较初级，那时在改革开放前的计划经济时代。然而，这种大包大揽式的制度，让财力雄厚的英国政府捉襟见肘难堪重负。对福利国家模式的置疑声浪渐高。上世纪80年代英国，实行恢复社会自由消解公有体制的政策，医疗领域也进行了相应的改革，逐步导入市场机制。但英国工党90年代重新上台执政，英国的医疗卫生体制基本按照工党的理念建立的。但在公有制之下，浪费盛行，效率低下，缺乏激励机制。英国
19、作为一个老牌资本主义国家还是基本能够提供这种国家的福利，使英国的医疗福利处于较高水准。公有制有其弊端，但切忌走向另一极端：医疗机构依然政府垄断独办，而让收费走向市场。如若这样，垄断资源的公有权利机关，非但不为全民健康尽自己应尽之责，公权反倒成为向民众敛取暴利的工具。2. 日本特色的医疗体制日本的医疗体制也很有代表性：医疗服务社会化，医疗费用国家化。日本这类医疗模式具有以下两个主要特点：1.医院运营和医生从业的模式以民间为主，但以行业组织进行管理，保证医生和医院的合格和规范；2.政府将医疗服务作为确保项目提供给全体公民，医疗费用的大部分由政府负担。上世纪60年代经济从战后的衰败中重新起飞后，建立
20、了覆盖全民医疗保险体系。每个年满20周岁的国民，都要加入到医疗保险体系中来，属于强制加入这有利于分摊风险。日本医疗保险基金由个人、企业和国家共同分担。个人交纳的比例甚小，费率约是工资收入的8%。国家机关和企业的职员，每月从工资中直接扣除；而处于游散状态的农民和私人企业，则按月定期到当地社会保险部门缴费；失业者和孤寡者，有失业保险金和遗属年金为他们提供医疗保费。日本医疗体系发达，覆盖面广。医院或诊所经保险组织审核，符合资格者即可提供医疗保险服务。目前，全日本有近万家医院、诊所为医保患者提供服务，日本国民可持保险卡到其中任何一家就诊。日本医疗价格监管也比较完善。费用主要就是就诊和药费。医生就诊的每
21、个行为和用药的价格都由国家确定，政府还经常根据物价因素等对就诊项目及药价进行调整。乱开方子牟利和虚高药价在这种体制下没有存身之地。患者看病后，支付个人应负担的份额后，其余的费用则由医疗机构和医保部门结算。这当中还有个审查监督环节，即医保部门要求第三方机关，对医疗机构送来的费用清单进行审查，看看在诊疗和药方中是否存在浪费情况。这种审查非常严格，医院一旦被发现有违规违纪行为，立即被取消为医保者提供医疗服务的资格，医院也就失去了最主要的经济来源。这种体制总的来说比较合理，适合了日本这些发达国家的国情。国家作为公权机关，在维护国民健康方面，无论是财政支持还是制度监管，均尽了应尽之责。当这种体制也有其弊
22、端，加上日本人口老龄化严重，医保基金入不敷出，同时这种体制也存在着严重的浪费现象。3.美国的市场化的保险医疗体制美国是当今世界市场经济国家的代表，在医疗领域市场化也是在发达国家中具有代表性的。美国医疗市场价格高，但失业和贫困者的医疗则由政府包揽。美国这种医疗保健体系的特点是：1.医疗体制以私立为主，医疗消费以个人为主；2.政府提供部分医疗保障机制和资金，主要确保老年、病残、贫困和失业人口的就医。这种体制以高度发达的市场经济为基础的。 在美国的医疗保健制度中，充分体现其市场经济的自由色彩。市场化的运营减少了国家的包袱，但国家在这过程中充分体现了其作为公权的管理和服务的职责。政府一方面以公立形式为
23、社会弱势群体提供医疗保障，另一方面以立法和管理的形式，规范高度市场化的医疗体系。美国医疗体制有以下特征：一是自由办医，美国营利性医院占70%。但政府首先严格把关，只有通过政府所规定的标准才能开办医院，只有达到执业资质的医生才能行医。二是占30%的非营利性医院分别由各类慈善机构和政府出资兴办，这类医院以特定的人群为服务对象，譬如政府兴办的，主要是为军人、老病者、贫困失业者服务。政府对这类医院实行全额免税政策。三是全美所有的医院，包罗政府兴办的，基本上实行“管”与“办”分离。办医者全权委托的各类管理公司，对医院进行全面的经营和管理。医院管理公司则从医院的总收益中获得3%的管理费用作为其服务盈利。四
24、是美国的医疗保费由企业和员工共同承担。政府发挥公权角色，制定法律法规规范劳资双方的应尽的权责。政府也不直接卷入金钱事务，医疗保费仍在社会市场中运作，因此企业和员工不是向政府交纳保金，然后由政府来支配，而是直接向保险公司购买，这样免除了政府职责的扩大，无需设立专门政府管理机构从而减少了不必要的管理成本开支，更杜绝了可能的腐败行为。美国虽然是高度自治的市场经济模式，然而在立法和监督上却毫不含糊，任何市场行为都不能超越其法律框架。美国是由世界各地移民组成的国家，在医疗体制方面，同样展示了它自由的一面和创造性的一面。它依靠市场化的经营模式和管理模式，既摆脱了福利国家的财政负担过重的困境，又保障了相对的
25、社会公平。公权角色的合理性在其中表现得淋漓尽致，它不干预经济方面的市场运营，但它以制定法律加以规范和监管，以及侧面平等参与的方式，让这个市场井井有条地顺利运转，同时使社会弱势群体不至于在残酷的市场中失去保护。4.发展中国家的医疗体制同样是世界上有分量的发展中国家巴西保障人民健康实行全民免费医疗制度。拥有约1.8亿人口的南美大国巴西，是世界上贫富差距最大的国家之一。为了让所有人都能得到医疗服务，巴西建立了“统一医疗体系”，实行以全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅的医疗制度。这种制度为保障人民健康和社会稳定发挥了重要作用1988年，巴西颁布的新宪法中决定建立“统一医疗体系”，以改变医疗卫生领域存在
26、的不平等状况。新宪法规定，健康是所有公民的权利和国家的责任，不论种族、宗教信仰和社会经济状况如何，每一个巴西公民都有权利得到政府各级医疗机构的免费治疗。世界上其它“社会主义国家”、部分亚洲和非洲穷国、“世界最不发达国家”的国民享有一定程度的医疗卫生待遇。古巴，这是一个饱受制裁之苦的国家，它实行了比较有效的医疗保障制度，为古巴人民提供了医疗保障。自1959年起，卡斯特罗就建立起全民免费医疗制度。现在它的家庭医生保健体系覆盖了全国98%的人口。世界卫生组织总干事布伦特兰2001年6月访问古巴时，称赞古巴的医疗制度。朝鲜也是个贫穷的社会主义国家，在50多年前通过关于实施免费医疗制度的决议。在所有物资
27、短缺、困难的朝鲜战争的1953年1月开始，朝鲜实施了由国家负担的普遍医疗制度。在这种医疗制度下的朝鲜人不知道诊疗费用、治疗费用、手术费用和药费等词语。但朝鲜却是一个典型的穷国，直到1996年，朝鲜的国内人均GDP才481美元。还有像利比亚也实行全部免费的医疗和教育制度，国民充分享受国家提供的福利。同样利比亚也不是一个发达国家。即使在一些贫困的非洲国家，它们中的多数推行公费医疗制度，患者就医时往往不要付款，包括挂号费、诊疗费、检查和治疗费、药品费、住院费等。多项支出均由国家承担的。就连那些最不发达的国家，人均GDP少于中国的国家也在公共医疗方面国家承担了应有的责任。在联合国宣布为世界最不发达国家
28、，如苏丹、缅甸、布隆迪都在实行全民免费医疗制度。苏丹2001年的人均GDP为442美元；瓦努阿图1995年人均GDP是395美元；缅甸2001年人均GDP为267美元；布隆迪更穷，2003年人均GDP为100美元。底子很薄的布隆迪实行的是不同程度的免费医疗制度，采用医疗互助金和医疗证办法，军人全免，平民实行部分免费医疗，公职人员每月向互助金交纳工资的10%。医疗证可全家使用，凭医疗证就医者交纳医药费用的20%。另外，还有一些世界上的穷国，如肯尼亚它也实行医疗免费制度。在公立医院里，无论大人还是儿童都可以享受免费医疗；津巴布韦在1995年2月，津政府推出扶贫行动计划，月收入在400美元以下者享受
29、免费医疗。当时它的人均GDP也只有574美元。上面介绍了世界一些国家的医疗制度，无论是发达国家还是发展中国家，甚至是最不发达国家，它们都在一定程度上把国家宝贵的医疗资源进行比较合理公正的分配，虽然，在医疗资源的丰富程度多寡还是在医疗保障体制上的完善上有很大的区别。对比这些国家的作为，我们国家在这方面还有很长的路要走。自从集体经济成为明日黄花，中国城市的公费医疗与农村的合作医疗制也在一定程度上不适应新的形势的发展了，也慢慢地解体，同时国家也在这方面探索新的体制问题。（你列举的这些国家的医疗制度体制究竟对我国有什么值得我们借鉴的应该突出出来，这方面篇幅要大）5.中国医疗改革试点我国在医疗制度改革方
30、面也进行了一系列地探索与试点.2004年4月，河南省新乡市5家国有医院集体改制，被中国华源生命产业有限公司整体接收，成为轰动全国医疗界的“新乡模式” 改革效果如何，成了人们关注的焦点。2005年8月4日6日，经济视点报记者奔赴新乡进行采访。8月初，河南新乡市第二人民医院笼罩在一片“阴影”之中：几十名医生、职工递交了内退申请书，有些医生正在联系接收的医院。此前，一些业务骨干集体辞职：烧伤内科的5名医生辞职，到其他医院组建了烧伤病区；3名医生去了新乡市中心医院；9名护士辞职去了其他医院医院的一些中层干部非常担忧：“走的都是骨干。我们医院主打的是烧伤内科，这几名骨干一走，烧伤医院内退规定则缘起新乡的
31、医疗制度改革。2004年4月18日，新乡5家医科一下子就垮了。这次批准内退的有3名主任，都是业务很棒的。照这样下去，医院前途堪忧。”院集体改制，华源中原医院管理有限公司（以下简称华源公司）挂牌成立，一场引起全国广泛关注的医院体制改革拉开了帷幕。2004年3月9日，由新乡市政府牵头，新乡市的主要的5家医院与中国华源生命产业有限公司（以下简称华源生命）在上海签订了一份协议。根据协议，中国华源集团下属的华源生命以有偿方式整体接收新乡市中心医院、二院、三院、市妇幼保健院和市中医院的净资产，并与新乡市国有资产产权代表单位合作，组建由华源生命控股、新乡国资代按照华源公司的说法，此次改革，要让人民群众有实惠
32、，医表单位参股的华源中原医院管理有限公司，协议期限为50年。院医疗技术和服务水平有提高，政府减负，企业有收益并可持续发展。可是结果却是如何呢，华源公司并没有按照协议对医院注入资金，医院医疗设施也没有得到改善，同时在按照华源公司对医院的改革中造成医疗人才的大量流失，以及医疗人员的人心晃动，人人自危。与此同时，医院的患者发现医院里的药价非但没有便宜，而且还比外面药店的药价要贵一些。记者在调查中发现，人们最关心的是价格，其次是服务质量。据二院的一名负责人介绍，市民们的比较很有道理，因为按照华源公司的规定，医院医药、器械的采购权都在公司，由公司统一采购，价格也是公司制定的。“实际上，医药的价格一点没有
33、降，有些药品的价格还涨了。”华源公司综合办公室高级经理左艳芳则说：“病人不要仅看价格，还要看服务。同样的病，在别处花100元，在华源的医院要花200元，但他为什么愿意到华源来？就是因为华源的服务好。”华源公司通过统一配置这5家医院的药品、耗材、器械，从中赚了大量利润。华源公司的经营目标就是要使医院成为一个市场化的集团，期望能获得赢利。百姓更关心的是医疗价格，在这样的改革中百姓基本没有得到一点好处，而且患者在与医院的关系则因为信息、技术的不对称而处在弱势的一方。医疗改革改来改去还在市场化的道路上徘徊。人民群众成为赚取利润的对象，而不是国家给予福利的对象。医院体制改革要慎行，近年，许多地方的公立医
34、院都在改制，有些是简单地一卖了之，有些是采用合作的方式。2000年，江苏省宿迁市的医院体制改革达到了高潮：通过挂牌拍卖和协议转让的方式，全市所有的公立医院全部实现了“民投、民有、民办、民营”。尽管对于“改制”的争议与指责达到高潮，但改革的大幕也从此拉开，各地相继开始加大了医院改制的步伐。 改革后，如何保证医疗服务的质量？如何控制医疗服务的价格？如何保证医疗服务的安全性？转制以后，市场机制在其中的作用越来越强了，相对来说，政府直接的干预和控制会越来越少，或者通过行政的这种手段越来越少，那么，对于社会上的弱势人群以及一些基本的医疗服务该如何进行保障？医疗体制改革与事业单位的改革还是有本质上的区别的
35、，不能拿改造国有企业的办法改造医院。有人说，新乡的医改，某种程度上验证了中国医疗卫生体制改革的研究：现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。三政府在医疗保障中的职责1.政府的缺位正如上面所述，中国经济市场化才只有短短二十年左右，市场化还很不完善，需要我们探究与学习的东西还很多，与市场化非常成熟完善的美国相比，有着很长的路要走。我们这个社会还没有美国社会那样有着市场经济历史的积淀,无论是法律规范还是市场经济文化都存在着难以逾越的鸿沟。中国在医疗保障体制中完全引入市场经济原则，这对于政府的公共职责来说是很大的懈怠。世界上各国在医疗体制方面都以加强政府职责
36、，加大国家福利为目标。我们也应适应这种大的趋势，适时调整对策，强化政府在公共卫生领域的功能。医疗改革以市场化为导向，注定是走不同的。为什么还要在这个走不通的路上不断地尝试呢。一次是失败，再一次还是失败。医疗改革注定得不到认同。患者不满意，医院不满意，党和政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意。“看病难、看病贵”，“因病致贫、因病返贫”，老百姓甚至将“医疗、教育、养老”三大支出喻为“新三座大山”？如今，老百姓的切肤之痛得到了政府的证实。2005年7月29日中国青年报报道：7月28日，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受中国青年报记者独家专访时说：“目前中国
37、的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”中国医疗改革失败的原因有很多：一、政府的财政投入不足，一般国家都把医疗当作一种福利提供给国民，医疗开支在财政中占的比重较大，以至政府在这方面有些力不从心，而我们国家在转型时期，财政的投资偏重于经济建设，但到今天我们国家的经济有了很大的发展，要进一步向小康社会迈进就必须注重社会的全面进步，特别是人民的健康事业。二、在有限资源中的分配还没有达到公正合理的要求，偏离了“一切为了人民健康”的宗旨，偏离了“穷人的经济学”，政府在照顾穷人方面还有许多工作要做。三、中国的医疗体制和医疗改革要有自己的思路，不能只是照搬照抄外国的模式，这也许会造成水土不服，中国的医疗事业是
38、要为着广大的中国民众的健康服务的，必须有针对性，必须适合中国的国情，不能按照一些重洋媚外的人想当然来行事。中国在医改方面进行市场化，这是“美国模式”。然而，美国是一个资本主义的头号强国，有着完善市场经济的体制。美国是市场主导一切，公权机关只要是立法与监督。要知道美国是高度富裕的国家，人均年医疗费用为5000美元左右，而中国的年人均GDP前些年才超过1000美元。在这种前提下，美国的模式怎么会在中国取得成功呢？何况，中国在医疗监督上，政府存在缺位，医药企业、医院以及医生一起盘剥患者。中国医疗改革的十来年里，医疗费用不断攀升，然而医疗服务并没有提升，医疗资源利用效率低下，分配不合理。2.政府在卫生
39、服务领域的角色政府作为公共权力部门，在公共资源的配置方面应该发挥怎样的作用呢？我们的政府应如何扮演医疗体制改革者的角色呢？无论是否走市场化的道路，但政府在这方面的职责应该加强，应注重管理的效能。政府在医疗改革中有很多的角色，但首先是作为保险者推动全民医疗保障体系的建设。目前 ，我国医疗保障体系的主干，在城市是强制保险，即社会保险制度，而在农村则是国家组织并且补贴的自愿保险制度，同时其它各种医疗保障模式也存在，但扮演了补充者的角色。问题在于，医疗保障的普遍覆盖远没有实现。2003年9月至10月，第三次国家卫生服务调查显示，44.8%的城市居民和79.0%的农村居民没有任何医疗保障。政府的首要职责
40、是推动建立一个全民医疗保障体系。这一工作的重要性，首先在于能极大地促进医疗卫生公平性的实现。更为现实的是，建立全民医疗保障体系可以在很大程度上解决“看病贵”的问题。全民医保意味着医疗费用可以在所有人之间分摊，而不是仅由病人自己负担，在这种“风险共担”之后，看病自然就不贵了。还有一点，一旦所有民众都获得医疗保障，那么这项保障的组织者政府，就成为医疗服务的购买者，民众不必作为单个病人出现在医疗服务点，医疗服务买卖双方市场力量对比不平衡的问题也就迎刃而解。政府的角色之二是购买者，约束医疗服务的费用上涨。医疗保障体系的另一项重要功能，就是扮演医疗服务购买者的角色。很显然，当人们把医疗费用预付给医疗机构
41、之后，医疗保障机构就能以集体的力量，成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。无论是谁作为单个病人在面对医院时难免势单力薄，没有能力来约束医院。政府既然提供了医疗保险，就有理由充当好这个“购买者”的角色。但是，我国现有的医疗保障制度的参保者，相当一部分人到医院看病时，还必须先交纳全额或者大部分医疗费，然后再向医疗保险机构报销。这种做法有一个相当严重的后果，即一部分参保者感觉自己在就医时还在自费。现在医保管理者的工作重心等于是在管理参保病人，而不是履行约束医院行为的职责。日本的医疗保障制度中，这一点就做得较好，病人
42、就医时只要按比例交纳自己的那份金额即可，不需要交纳全额，而且日本在医疗保障，让保险机构来制衡医疗机构，这样达到监督医疗机构的职能，很好得保护了病人的利益。本来，民众缴纳保费给医保管理者，是希望他们成为自己的代理人，代表自己同医院讨价还价。但在现在的中国医疗保障制度中，医保管理者反而当上了民众的“婆婆”。这是中国现行医疗卫生体系的重大制度错位之一。因此，根本的改革措施在于改变个人先垫付再报销的制度安排，代之以完全的医疗保险预付制。在参保之后，民众在医疗服务点只需要缴纳自付的部分即可。其余的医药费用，应该由医疗保障管理者直接向服务提供者支付。医保管理机构必须要做的是，同医院签定契约，运用各种支付手
43、段的组合，来引导后者把握费用控制和质量保障上的平衡。政府的角色之三是资源的配置者，建立一个健全的国民医疗卫生服务体系。中国医疗服务体系的一个重大弊端在于门诊和专科医疗服务缺乏制度化的分工。病人无论大病小病都得往医院涌，越高级的医院人越多，费用不断上升。正如上面介绍的，世界上很多国家，都有比较健全的社区医疗机构。病人不是遇到大病或是急诊，一般先到社区医院来就诊。我国医疗服务体制中，全科医生极其缺乏，也不为民众所信任，甚至绝大多数民众根本不知道全科医生是什么。1997年1月公布的中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定，明确提出了发展了发展社区卫生服务体系的战略构想，把社区卫生服务确定为初级卫生服
44、务的骨干组织和全科医生的主要工作场所，其功能是提供“六位一体”的服务，即集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的服务。但是，客观现实并没有同主观愿望相吻合社区卫生服务发展缓慢，社区医疗服务机构太少，利用率和服务水平也都比较低。因此，社区卫生服务机构同各级医院的竞争中处于不利的地位，远远没有发挥出其应有的功能来。 3.国家公权力对医疗资源的调节政府作为医疗资源的配置者还应该在资源的合理化分配方面有更大的作为。卫生资源的配置成为人们关心的重点，在卫生资源总量既定的情况下，如何合理分配就成为重大的理论政策议题。卫生资源是社会资源体系的重要组成部分，同样存在稀缺性特征和如何最佳配置资源的问
45、题。实质上，社会资源和卫生资源配置是个典型的政治和权利结构的议题，而非纯粹的经济问题，资源配置必然涉及公共决策和社会决策，涉及政治权利资源在国家、市场与社会群体之间的分配。传统社会资源和卫生资源二次分配理论难以解释社会制度和卫生服务体系的运作状况，无法清晰说明社会资源和卫生资源的实际配置状况，卫生改革发展呼唤新的资源配置理论。古典经济学家普遍认为，优胜劣汰和自由竞争的市场机制是有效配置社会资源的惟一途径，市场机制可以将有限、稀缺和不可再生的宝贵资源分配到能够创造最大财富和价值的领域，经典的经济学问题就演变为如何运用有限、稀缺的社会资源去满足无限、多样的社会需求？古典经济学的市场配置理论的思想基
46、础就是亚当.斯密“看不见之手”的经典市场配置理论。但是，伴随工业化、城市化的社会现代化进程，人们普遍发现市场机制并非尽善尽美，自由市场经济和完全自由竞争带来的社会弊端越来越多，市场经济的外部性问题日益突出，国家必须干预市场的运作、生活机会和社会资源的分配，以缓解收入差距扩大、社会不平等、贫富悬殊过大以及社会阶级矛盾冲突等问题，政府就需要进行调节。社会救济、社会保险、社会保障和社会福利制度先后依次成为国家制度化再分配的不同表现形式。医疗救助、医疗保险、医疗保障和卫生福利是其重要的部分。四、结语医疗改革的市场化倾向以证明是不可取的，政府应该承当起应有的责任。而且美国的市场化医疗卫生服务也是代价高昂
47、的，比起其它的医疗制度来说是最不经济的。政府的权利由人民授予，应代表人民的利益，为人民服务。政府可以利用各种政治经济资源来对医疗领域进行宏观调控。社会资源的分配是制度安排和政策模式中的核心问题，引发分配性公正和医疗公平的议题，直接关系卫生改革发展的大政方针与宏观战略决策，分配性公正成为深化卫生改革的最佳途径。卫生改革实践和卫生改革效果降低的集中表现形式是卫生公平的议题日益突出，如何从社会政策、社会公平和社会平等的角度设计卫生改革的模式，制定卫生发展的大政方针，已成为社会各界人士和卫生系统的普遍呼声，卫生服务与社会公平关系成为社会热点议题。卫生公正可从不同角度考虑，如从全体国民享受普及性的医疗保
48、险和卫生服务的角度考虑，实质是给予所有国民平等的机会和平等的权利，通过机会均等实现社会公正。但是，在目前覆盖全体国民的医疗保险暂时尚难以实行和机会均等设计难以实现的背景下，分配性公正自然成为当务之急和最佳选择，因为资源配置是卫生改革实践面临的主要议题。我们需要什么？我们有什么资源可以里利用？怎样才能最好地利用已有资源获取需要的东西？我们的目标是什么？怎样才能最有效地利用现有的资源来实现这些目标？这是分配公正的核心。社会公正类型有二：一是组织良好社会的理想原则；二是面对现实和解决不公正问题的原则。公正或正义是评价社会制度的最高道德标准，是社会制度安排和社会政策的首要价值基础，公正的对象是社会的基
49、本结构，即用来分配公民基本权利和义务、划分利益和责任的制度，分配性公正应运而生，并成为处理自由平等、公正机会和分配份额和差别原则等问题的关键。换言之，分配性公正是国家和社会为试图降低社会不公正和社会差别而采取的程序性的公正措施，方法是通过社会资源和生活机会的多次分配，确保所有公民拥有广泛的平等自由和公正机会。分配性公正是机会均等和社会公正的前提，是程序性公正和机会公正的主要内容。有鉴于此，深化中国卫生改革发展的最佳途径是建立分配性公正的价值理念和制度化机制，将分配性公正作为解决卫生公平改革模式的最佳突破口，科学合理地配置卫生资源，为广大人民群众提供更多更好的医疗服务，确保全体国民都能享受到基本的医疗服务，为构件社会主义和谐社会和全面建设小康社会，实现社会现代化发挥卫生服务的基础作用。 参考文献：
