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1、危重病患者的血流动力学监测,天津医科大学第二医院,ICU,陈,兵,重症患者的识别,?,什么是重症患者？,器官功能已经出现损害或有潜在可能性发生损害的患者,特点,:,器官功能受损或储备下降,免疫功能低下或紊乱,采用多种侵入性诊治手段,发展快、预后差,血流动力学监测,内,容,?,什么是血流动力学监测,?,为什么要行血流动力学监测,?,如何行血流动力学监测,什么是血流动力学监测,?,基本概念,?,有哪几种方法,?,监测内容,什么是血流动力学监测,?,血流动力学,(hemodynamics),是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和,容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动,
2、情况。,?,血流动力学监测,(hemodynamie,monitoring),是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环,系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和,分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗,的指导。,什么是血流动力学监测,?,血流动力学监测方法,1,、无创伤性血流动力学监测,2,、有创伤性血流动力学监测,什么是血流动力学监测,?,无创伤性血流动力学监测,(noninvasive hemodynamic monitoring),是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血,管功能参数。,特点：使用安全方便，患者易于接受。,什么是血流动力
3、学监测,?,有创伤性血流动力学监测,（,invasive hemodynamic monitoring,）,是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直,接测定心血管功能参数的监测方法。,优点：直接、全面,缺点：对机体有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。,什么是血流动力学监测,监测内容,?,动脉压监测,?,心率、心律监测,?,中心静脉压监测,?,肺动脉压监测,?,心排出量监测,?,周围循环监测,什么是血流动力学监测,CO,MAP,SVR,=,x,SV,HR,x,后负荷,前负荷,心肌收缩力,为什么要行血流动力学监测,?,目的：,重症患者的需要，医学进展，治疗水平提高，重症患者存活时间,逐
4、渐延长，对这些患者的临床评估，需要定量的、连续的、可重复,的监测方法，为临床治疗提供数字化依据。,血流动力学监测的主要目的：是进行循环功能的判断，即,判断患者,的血容量、心泵功能等,情况，以指导治疗和判断预后。,?,指征：,所有患者,如何监测,一、动脉压监测,?,动脉压（,arterial blood pressure,，,BP,）,即血压,是维持各组织、器官血流灌注的基本条件，最基本的心血管监,测项目。,?,血压可以反映,心排出量,和,外周血管总阻力,，同时与血容量、血管壁,弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。,?,血压的监测方法可分为：无创伤性测量方法、有创伤性测量方
5、法。,如何监测,?,NIBP,的优点：,无创伤性，重复性好；,操作简单，易于掌握；,适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；,自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；,能够自动检出袖套的大小，确定充气量；,血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。,如何监测,?,有创伤性测量法,是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能,够反映每一个心动周期的血压变化情况。,优点：,对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量,结果更为可靠。,缺点：,操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。,如何监测,?,适应证,各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；,体外循环心内直视手术；,
6、需行低温和控制性降压的手术；,严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；,需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；,需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；,呼吸心跳停止后复苏的病人,。,如何监测,?,测压途径有：,桡动脉,肱动脉,尺动脉,足背动脉,股动脉,如何监测,二、,中心静脉压监测,中心静脉压（,central venous pressure,，,CVP,）,:,是上、下腔静脉进入右心房,处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压,.,CVP,的正常值为,5l0cmH,2,O,。,意义：,?,如果,CVP,25cmH,2,O,，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。,?,CVP,152
7、0cmH,2,O,，提示右心功能不良或血容量超负荷。,CVP,结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和,ICU,中对病人右心功能和,血容量变化的评估有一定的参考价值。,如何监测,?,适应证,1,严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。,2,各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。,3.,需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。,4,需接受大量、快速输血补液的病人。,如何监测,?,测压途径：,右颈内静脉；,锁骨下静脉；,颈外静脉；,股静脉。,如何监测,CVP,监测临床意义,?,CVP,升高：,1,右心功能不全。如：心衰、心源性休克、心包填塞等。,2,补液补血速度过快、过量
8、。,3,肺循环阻力增高。,?,CVP,下降：血容量绝对或相对不足,如何监测,?,CVP,和,BP,同时监测，更有意义,CVP,，,Bp,；提示有效血容量不足,CVP,，,Bp,；提示心功能不全,CVP,，,Bp,正常；提示容量负荷过重或右心衰,CVP,进行性,，,Bp,进行性,；提示严重心功能不全或心包填,塞,CVP,正常,，,Bp,；提示心功能不全或血容量不足,如何监测,三、肺动脉压监测,1.,漂浮导管（,Swan-Ganz,导管）,2.,由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或,右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动,脉压（,pulmonary,ar
9、terial,pressure,PAP),。,3.,当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压,（,pulmonary,arterialwedge,pressure,PAWP),如何监测,4.PAWP,和,PAP,是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。,5.,中心静脉压不能反映左心功能，当病人存在有左心功能不全时，进行,PAP,和,PAWP,监测是很有必要的。,6.,正常值：,（,PASP,）,15,20mmHg,（,PADP,）,6,12mmHg,（,PAMP,）,9,17mmHg,（,PAWP,）,5,12mmHg,。,如何监测,?,适应证,1,ARDS,患者的诊治；,2,低
10、血容量性休克患者的扩容监测；,3,指导与评价血管活性药物治疗时的效果；,4,急性心肌梗死；,5,区别心源性和非心源性肺水肿。,如何监测,?,并发症,1,、心律失常；,2,、气囊破裂；,3,、肺动脉破裂和出血；,4,、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。,如何监测,四、心排出量监测,?,心排出量（,cardiac,output,CO,）：是指一侧心室每分钟射出的总,血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。,?,根据,Startling,曲线，,CO,对于补液、输血和心血管药物治疗有指导意,义。,如何监测,?,测量,CO,的方法,1,、温度稀释法（即热稀释法）；,2,、心阻抗血流图；,3,、食
11、管、气管多普勒技术等。,如何监测,?,经食管超声心动图（,transesophageal,echocardiography,TEE,）,1,和心脏之间无肺组织，可用较高频率的探头，成像更清晰。,2,不影响心血管手术而行连续监测。,3.,更清晰地观察到一些重要结构，如，心耳、肺静脉、房间隔、胸主,动脉、左冠状动脉等。,4,不受人工机械瓣的影响，更清晰地观察心脏其他结构。,在心血管手术中，经食管超声心动图主要用于监测和诊断。,如何监测,五、周围循环监测,?,周围循环能够反映人体外周组织的灌流状态。,?,动脉压与体循环阻力（,SVR,）是周围循环监测的重要指标。,如何监测,?,周围循环监测监测的指标
12、,（一）毛细血管充盈时间,2,?3s,（二）体温,中心温度与外周温度差,2,0,C,（三）尿量,30ml/h,PICCO,（,Pulse indicator continuous cardiac output,）,脉波指示剂连续心排血量监测技术,?,PiCCO,技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流,动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管,:,a.,经肺热稀释技术,b.,动脉脉搏轮廓分析技术,PULSION disposable pressure transducer,PiCCO Monitoring Kit PV8115,Central venous catheter,PULS
13、IOCATH Arterial Thermodilution,Catheter,e.g.PV2019L20,Temperature interface cable M1643A,Injectate-temperature sensor cable,M1646A,(Philips)*,PC80109,(PULSION)*,Injectate-temperature sensor housing,PV4046(included in PV8115),PULSION,PMK-206,PRESS,PRESS,0,PICCO,?,C.O.,CCO/C.O,Start,PICCO,?,PCCO,动脉热稀释
14、,测量位置,静脉注射,RAEDV,PBV,EVLW,LAEDV,LVEDV,EVLW,RVEDV,PICCO,技术参数能实时回答以下问题,?,心输出量（,CO,）,?,前负荷（,GEDV,）,?,扩容治疗是否能增加心输出量（,SVV,）,?,心脏收缩功能（,dpmax,、,GEF,）,?,是否发生肺水肿（,EVLW,）,?,心脏后负荷（,SVR,）,容量的前负荷参数,?,全心舒张末容积（,Global Enddiastolic Volume,，,GEDV,）,?,胸腔内血容量（,Intrathoracic Blood Volume,ITBV,）,?,ITBV=GEDV+PBV,EVLW,在管理
15、前负荷中价值,血管外肺水（,Extravascular Lung Water,EVLW,）,分辨以及量化肺水肿,仅有的一个在床旁获得肺水量化值的方法,对液体管理有预警作用,血管外肺水,?,血管外肺水（,EVLW,）通过肺热稀释法得到，,已经被染料稀释法和重量法证实,?,已经证实,EVLW,与,ARDS,的严重程度、机械通,气天数、住,ICU,时间及死亡率明确相关,?,肺水肿通透性指数（,PVPI,）一定程度上反映,了肺水肿形成的原因,PVPI=EVLW/PBV,PVPI-,判断肺水肿种类,PVPI=EVLW/PBV,?,PVPI(-)=EVLW,（,-,）,/PBV,（,-,）,正常肺,?,P
16、VPI(-)=EVLW,/PBV,静水压肺水肿,?,PVPI,=EVLW,/PBV,（,-,）,渗透性肺水肿,标识符,参数,定义,正常值范围,推导,/,公式,CO,心输出量,每分钟内由左心室所,泵出的血液总量。,4.0-8.0,升,/,分钟,CO=HR,?,SV,CI,心排血,指数,经过体表面积标准化,处理后的心输出量。,2.5-4.5,升,/,分,钟,/,米,2,体表面积,CI=CO/BSA,SV,每搏,输出量,每次心跳波动由左心,室所泵出的血液总量。,60-130,毫升,Z,MARC,算法：,SV=VEPT,?,LVET,?,VI,SI,每搏,输出指数,经过体表面积标准化,处理后的每搏输出
17、量。,35-65,毫升,/,米,2,体,表面积,SI=SV/BSA,SVR,外周阻力,血液在动脉系统内流,动所遇到的阻力（通,常称为“后负荷”）。,900-1400,达,因,*,秒,/,厘米,5,SVR=80,?,(,MAP-,CVP)/CO,SVRI,外周阻力,指数,经过体表面积标准化,处理后的血液在动脉,系统内流动所遇到的,阻力。,1900-2400,达因,?,秒,?,米,2,/,厘米,5,SVRI=80,?,(,MAP-,CVP)/CI,计算参数,PiCCO,参数正常值,参数,正常值,单位,?,CI(,心指数,),3.0,5.0,l/min/m,2,?,SVI,（每搏量指数）,40,60
18、,ml/m,2,?,GEDI,（全心舒张末期容积指数）,680,800,ml/m,2,?,ITBI,（胸腔内血容积指数）,850,1000,ml/m,2,?,ELWI*,（血管外肺水指数）,3.0,7.0,ml/kg,?,PVPI*,（肺血管通透性指数）,1.0,3.0,?,SVV,（每搏量变异）,?,10,%,?,PPV,（脉压变异）,?,10,%,?,GEF,（全心射血分数）,25,35,%,?,CFI,（心功能指数）,4.5,6.5,1/min,?,MAP,（平均动脉压）,70,90,mmHg,?,SVRI,（全身血管阻力指数）,1700,2400,dyn*s*cm,-5,*m,2,血流
19、,动,力容量管理决策,树,CI(l/min/m,2,),GEDI(ml/m,2,),or,ITBI(ml/m,2,),ELWI*(ml/kg),(slowly responding),3.0,3.0,700,850,700,850,700,850,700,850,ELWI(ml/kg),GEDI(ml/m,2,),or,ITBI(ml/m,2,),CFI(1/min),or,GEF(%),10,10,10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700,850,700-800,850-1000,4.5,25,5.5,30,4.5,25,700-8
20、00,850-1000,Cat,5.5,30,700,850,700-800,850-1000,700-800,850-1000,?,10,?,10,?,10,?,10,V-,V,+,=,增加容量,(!=,慎重,),V,-,=,减少容量,Cat=,儿茶酚胺心血管药物,*SVV,只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700,850,10,Optimise to,SVV*(%),10,10,10,测,量,结,果,目,标,治,疗,1.,2.,10,10,10,10,PICCO,PICCO,优点,?,较小的有创性；较高准确度的参数：连续,CCO,、,SV,、,CO,、,ITBV,、,EVLW,?,此
21、项技术成功应用于婴幼儿,?,在危重病人的监护治疗中，,ITBV,和,EVLW,是较为敏感的血动学指标,且有有效性增高的潜在趋势，病人的治疗费用降低,?,PiCCO,监测可应用于任何临床环境中,?,进一步分析动脉压力曲线面积,-,心输出量，可以得到更多、更有价,值的信息,PICCO,PICCO,局限性,?,禁止在进行,IABP,治疗的病人身上进行测量,?,对于有瓣膜疾病或装有人工瓣膜的病人，,CCO,测量及所有导出数值,的准确度会受到影响,?,对于机械通气的病人，所测数值的准确性可能受到影响,?,禁止在有反指征的病人身上使用，如主动脉造影病人,Swan-Ganz,导管,Swan-Ganz,原理,
22、?,心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液,流内腔。,?,心室舒张末压,(LVDEP)=,肺动脉舒张压,(PADP)=,肺小动脉楔压,(PAWP)=,肺毛细血管楔压,(PCWP),。,?,临床意义,?,估价左右心室功能,?,区别心源性和非心源性肺水肿,?,指导治疗,?,选择最佳,PEEP,?,确定漂浮导管位置,Swan-Ganz,导管,?,肺动脉楔压,(pulmonary aortic wedge pressure,PAWP),正常值,为,0.81.6kPa,。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。,2.4kPa:,左心功能不全、急性心源性肺水肿；,2.4kPa:,急性肺损
23、伤、,ARDS,。,?,肺毛细血管楔压,(PCWP),正常值,0.671.87kPa,。,反映左心房平均,压及左心室舒张末期压。,0.8kPa:,体循环血容量不足；,2.4kPa:,即将或已出现肺淤血；,4kPa:,肺水肿。,?,平均肺动脉压,(mean pulmonary arterial presssure,MPAP),正,常值,1.472.0kPa,。,MPAP,升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升,高、二尖瓣狭窄、左心功不全。,MPAP,降低见于肺动脉瓣狭窄。,Swan-Ganz,导管,?,Swan-Ganz,导管的置入,临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到颈动,脉表面
24、，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的,中点食指与中指之间与额平面呈,30,45,度角进针，待穿刺针进入皮,肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝,引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中，置入心导管，使,导管以小距离快速进入心腔。,Swan-Ganz,导管,心输出量,(,cardiac,output,CO),正常值,48L/min,。指每分钟心,脏的射血量，反映左心功能。,CO,降低见于回心血量减少、心,脏流出道阻力增加、心肌收缩力,减弱。,经,Swan-Ganz,导管热稀释法测,定心排血量，脉动脉与右心房的,血液温度差值与时间、流量有关，,据此即可计算出
25、心排出量。,心功能曲线,Hemodynamic monitoring,?,每搏排出量,(stroke volume,SV),指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年,人安静、平卧时为,6090ml,。,SV,与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。,?,心脏指数,(CI),正常值,2.84.2L/min.m,2,。,CI,2.5,提示心衰；,CI,1.8,为心,源性休克。,?,体循环阻力指数,(system vascular resistance index,SVRI),体循环阻力,(SVR),表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。,是指每平方米体表面积的,SVR,。正常值为,
26、17602600dyne,sec/cm,5,m,2,。,?,肺循环阻力指数,(pulmonary vascular resistance index,PVRI),肺循环阻,力,(PVR),是监测右心室后负荷的指标。正常值为,45225dyne,sec/cm,5,m,2,。,Hemodynamic monitoring,?,左心室做功指数,(left,ventricular,stroke,work,index,LVSWI),是,左心室收缩功能的反映。正常值为,4468g/m,m,2,。,?,右心室做功指数,(right,ventricular,stroke,work,index,RVSWI),是
27、右心室收缩功能的反映。正常值为,48g/m,m,2,。,?,氧输出,(deferent,oxygen,DO,2,),指单位时间内由左心室输送到全身,组,织,氧,的,总,量,。,DO,2,CI,动,脉,血,氧,含,量,(,CaO,2,),正,常,值,520720ml/min,m,2,。,?,氧,耗,量,(,VO,2,),指,机,体,实,际,的,氧,消,耗,量,。,正,常,值,1001800ml/min,m,2,。,?,氧摄取率,(O,2,ext),是,氧输出与氧耗量之比，与组织氧需求有关。正常,值为,2232%,。,血流动力学监测,:,总结,1,前负荷,(Preload),中心静脉压,(CVP),肺动脉楔压,(PAWP),ITBI,GEDI,输液治疗,3,组织灌注,(Tissue Perfusion),尿量,(UO),心指数,(CI),混合静脉血氧,(MVO,2,),中心静脉血氧,(ScvO,2,),强心药物,2,灌注压,(Perfusion Pressure),平均动脉压,(MAP),升压药物,
