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1、18F-FDG PET在淋巴瘤中的应用,复旦大学附属华山医院华逢春,病例讨论,患者，男，58岁，1月前活动后气促，胸片发现右第六肋骨质破坏。无发热，无骨痛，无病理性骨折。11岁时有胸部受伤史。,体格检查：无贫血貌，全身皮肤未见出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音稍粗，未及干湿罗音，心率齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音（），双下肢无水肿，NS(-).,实验室检查：WBC 6.8*109/l,RBC 4.17*1012/l,Hb 129g/l，PLt 326*109/l.ESR 50mm/h，LDH 294IU/l，肝肾功能正常。,骨显像：T11及右侧第
2、6肋放射性异常浓聚,2004122 PET/CT检查,左右侧肋骨SUVmax分别为3.8、2.9,2004122 PET/CT检查,左侧髂骨局部SUVmax为2.8,2004122 PET/CT检查,2004122 PET/CT检查,左侧髂骨局部SUV最大值为2.3。,2004122 PET/CT检查,治疗后PET复查5次,2005.3.7,2005.6.17,2005.9.26,2006.1.19,2006.7.14,2005926 PET/CT显像结果,右第6肋骨质破坏，PET上可见放射性摄取异常增高，SUV最大值为6.7 左侧髂骨(左髂前上棘、左骶髂关节)见两处放射性摄取异常增高灶，SU
3、V最大值分别为3.7、3.1（其中髂前上棘病灶CT上可见溶骨性破坏。）全身未见明显的原发灶，是否考虑淋巴瘤可能？,2005926 PET/CT检查,右侧肋骨SUV最大值为6.7,2005926 PET/CT检查,左侧髂骨局部SUV最大值为3.7,2005926 PET/CT检查,左侧髂骨局部SUV最大值为3.1,2005926 PET/CT检查,右6肋骨 10.3左髂骨 4.0 3.1 P6132上次检查后，再行化疗3次,2006.1.19 PET检查,右6肋骨 3.8左髂骨 阴性上次检查后行伽玛刀治疗，万珂治疗。目前一般情况好，无特殊不适,2006.7.14 PET检查,讨 论,PET/CT
4、诊断及价值疾病鉴别诊断需进一步检查的项目,04-12-2 PET/CT检查后的进一步检查结果,骨髓细胞学检查：骨髓增生低下，未见肿瘤性浆细胞浸润。粒红比稍减低，粒系增生活跃，伴核稍右移，红巨二系增生活跃，血小板散在成簇可见。浆细胞占3.5%。,免疫球蛋白、轻链定量：血清IgG 3.46(8-15g/L),IgA 0.25(0.85-3g/L),IgM 0.17(0.5-2.5g/L),-轻链 0.30(0.81-1.92)-轻链0.30(0.81-1.92)KAP/L/3.03(1.47-2.95),U/U 86.52-轻链U 3.56mg/L,-轻链U 308.00mg/L.,M蛋白鉴定血中
5、存在单克隆K轻链。,固定电泳（IFE）：K于间可见淡染异常浓聚区带，IgD未见。,2004126行右第6肋部分切除,病理：（右第6肋部分）小细胞恶性肿瘤，符合浆细胞瘤。酶标（2004X3565）:LCA(-)、CK（），浆细胞单抗（），CD20(-),MPO(-),CD99(-),AKP(-),CD117(-),(个别)，（个别）。特染：刚果红（）。,20041213肿瘤医院病理会诊意见：,（右第6肋）浆细胞瘤，结合病史符合多发性浆细胞瘤，浆细胞型的II型中的小园核（小浆细胞）型。LCA+少，浆细胞单抗，CK-,CD20-,MPO-.CD99-,AKP-,CD117-,刚果红-。,治疗情况,行
6、DVD方案（VDS 4mg dl+凯莱60mg dl+DX 40mg）化疗4次。择泰治疗3次。血液检查正常，尿k轻链阳性。,WHO淋巴瘤分类2001,非霍奇金淋巴瘤（NHL）霍奇金淋巴瘤（HL）,一、病理分类,霍奇金淋巴瘤（HL）,结节性淋巴细胞为主HL经典型霍奇金淋巴瘤 1、淋巴细胞为主型（LP）2、结节硬化型（NS）3、混合细胞型（MC）4、淋巴细胞消减型（LD）,非霍奇金淋巴瘤（NHL）,B细胞淋巴瘤 T/NK细胞淋巴瘤,B细胞淋巴瘤,1、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL）2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL）3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL）4
7、、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）5、脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/-绒毛状淋巴细胞（SMZL）6、毛细胞白血病（HCL）7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）8、MALT型节外边缘区B 细胞淋巴瘤（MALT-MZL）9、淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤，+/-单核细胞样B 细胞（MZL）10、滤泡淋巴瘤（FL）11、套细胞淋巴瘤（MCL）12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL）13、伯基特淋巴瘤（BL）,T/NK细胞淋巴瘤,1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）2、母细胞性NK细胞淋巴瘤3、慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）4、颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）5
8、、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）6、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）7、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）8、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）9、肝脾T细胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤11、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS)12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,原发性皮肤型13、周围T细胞淋巴瘤(PTL)14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL)15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,原发性全身型,WHO 淋巴瘤分类 的特点,1、独立疾病2、结合形态学、免疫表型、遗传学、临床表现3、NHL、HL、淋巴细胞性白
9、血病4、细胞起源:B,T/NK5、分化阶段:前驱 和 成熟(周围)以及分化程度 6、发病机制/相关因素,（一）国 外,1.西方国家的发病率高达1118/10万人口2.欧美国家中，HL占淋巴瘤的比例25%45%，3.HL发病年龄双峰性(1534岁、50岁以后),二、淋巴瘤的流行病学,（二）国内,1.我国恶性淋巴瘤相对少见，每年发病率大约2.62.83/10万人口2.近年来新发病例逐年上升，每年至少超过25000例，死亡率1.510万，居恶性肿瘤死亡位数的第1113位3.我国HL仅占8%11%，年龄峰性不明显,Eur J Nucl Med Mol Imaging(2003)30(Suppl.1):
10、S3-S12,三 PET在淋巴瘤中的应用,Diagnostic PET scan by histology,Overview of recent studies comparing CT and PET for the staging of lymphoma,Selected series of diagnostic FDG-PET in the treatment of lymphoma,女，40岁，右侧乳腺肿块2周P10985,2006-03-23,右乳SUV 21.8,右侧乳腺肿块穿刺病理：弥漫型大B细胞性NHL6个疗程CHOP，Zevalin/3W注射，骨穿 腰穿结果均正常,2006-
11、08-18,右乳SUV 3.9(21.8-3.9)/21.8=81%骨髓腔 5.0,肠道SUV 23.8,女，56岁，P9193腹部隐痛，口服抗菌素及中药治疗无好转，胃胀。偶有腰部不适。有阑尾手术史。CEA正常,肠道SUV 21.2,诊断和鉴别诊断1.结核2.Crohn病3.结肠炎症(溃疡性结肠炎)4.肿瘤(结肠癌、淋巴瘤),男，57岁，20050415，P7276发现右颈部淋巴结肿大，无明显疼痛，伴发热两周 超声双侧颈部多发淋巴结，右侧明显便血一周。肠镜阴性。胃镜阴性。,右颈部淋巴结13.1纵隔淋巴结 22.8 1.42.2cm腹腔肿块 24.3 6.79.5cm,20050620 PET复
12、查20054 右颈淋巴结活检确诊弥漫大B细胞性淋巴瘤。目前大便潜血试验阴性。低热，38.5-39度，用消炎痛控制。2005415第一次化疗，VCR20mg,Pred20mg,4-28第二次化疗，CTX+ADM+VCR+PRED,5-15重复化疗1次，64CHOP方案化疗。第二次化疗后B超复查淋巴结消失,右颈部淋巴结 3.5 73.2%纵隔淋巴结 7.3 1.01.7cm 67.9%腹腔肿块 13.8 43.2%,20050810 第三次PET检查化疗5个疗程，化疗结束3周,上次PET检查后再行化疗，末次化疗三周 前 20051017 PET检查,右颈部淋巴结 19.3纵隔淋巴结 21.8 2.
13、94.1cm 腹腔肿块 28.2,患者，女性，37岁。发现右颈部淋巴结肿大3个月,活检示HL,女性，39岁。发热4周，脾脏肿大、颈部淋巴结肿大。腹部CT：脾脏肿大。后病理证实为：NHL，外周B细胞，中大细胞混合型。骨髓穿刺可见大量异常细胞。随访：化疗效果佳，接近CR（脾脏回缩至仅侧卧位可及，骨髓未见异常细胞）。,男性，45岁。持续性发热3个月，抗生素无效，出现皮疹、黄疸，PE：肝肋下3指，脾4指。RBC、WBC及血小板明显减低，腹部B超和CT示肝脾肿大，胸片（），骨穿未见特殊改变。病理诊断：NHL，B细胞性。,Follow-up FDG-PET in the treatment of lymp
14、homa：evaluation of residual mass,Kostakoglu L,Goldsmith SJ.J Nucl Med 2003,44(2):224-239,Tabulated summary of the value of FDG-PET in the restaging of malignant lymphoma,治疗前 7d 742d total SUV 62%42%79%MRFDG 67%71%89%7d、42d的FDG的摄取与临床预后有相关性,早期评价治疗反应，预测预后,Jerusalem G,Blood,1999,94(2):429-433,PFS 6 18F-
15、FDG PET（+）48 18F-FDG PET（-）,PFS 29 PET（-）CT（-）19 PET（-）CT（+）6 PET（+）CT（-）,18F-FDG PET能在早期即化疗后7d就能评价淋巴瘤的治疗效果、预测预后,男性，38岁。发现恶性淋巴瘤8个月（NHL，B细胞性),20010904,SUV最大值左侧为11.04，右侧为7.46,20011010,20011107,20020304,SUV最大值左侧为6.93，右侧为5.66,男性，53岁，发现右睾丸肿块，手术切除，免疫组化标记：PCNA（+），CD20（+），LCA（+），CEA（），CK（），VI（），CD43（），Ki1（）
16、，PLAP（）；右睾丸恶性淋巴瘤，B细胞性，增殖细胞活性高度。,2001-11-23,2002-09-16,SUV3.92,SUV3.41,2002-09-16,2001-11-23,Proposed flow chart for implementation of FDG-PET or FDG-PET/CT in the workup of patients with malignant lymphomas,应重视不明原发灶肿瘤的临床研究,不明原发灶肿瘤（cancer of unknown primary CUP，cancer of unknown origin CUO）对于临床考虑恶性肿瘤或转移性肿瘤，而PET检查未有明确的原发灶，应考虑是否有淋巴瘤、黑色素瘤的可能,中华医学杂志，2006，86（26）:1801-3,谢 谢,
