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1、非小细胞肺癌放疗进展,刘 慧中山大学肿瘤防治中心放疗科,1,肺癌临床分期的演变晚期非小细胞肺癌(NSCLC)放化疗次序晚期NSCLC靶区确定阿米福汀对放射性毒性的作用立体定向放疗的应用,主要内容,2,肺癌临床分期的演变晚期非小细胞肺癌(NSCLC)放化疗次序晚期NSCLC靶区确定阿米福汀对放射性毒性的作用立体定向放疗的应用,主要内容,3,数据来源于美国 M.D.Anderson癌症中心治疗的 2,155 例NSCLC患者大部分是男性50%为鳞癌没有 CT 或 PET分期大部分采用手术治疗Mountain et al.AJR 1974;120:130-138,TNM分期：1974年,4,数据来源
2、于M.D.Anderson癌症中心及北美肺癌研究组1975至1982年 2,749例NSCLC患者增加“不可切除”的肿瘤局部侵犯为 T4增加对侧纵膈淋巴结转移为 N3Mountain et al.Chest 1986;89:225S-233S,TNM分期：1986年,5,数据来源于多个肿瘤中心1983至1988年共 5,319例NSCLC患者开始使用CT扫描进行分期同一肺叶卫星灶为 T4，不同肺叶为 M1T3N0M0从 IIIA期改为IIB期,TNM分期：1997年,6,囊括1990至2000年19个国家共67,725例NSCLC患者41%接受手术治疗，23%化疗，11%放疗，25%综合治疗将
3、肺内原发肿瘤按2，3，5，7cm分期N分期不变同一肺叶卫星灶为 T3同侧不同肺叶卫星灶为 T4不同侧肺叶卫星灶为 M1a癌性胸水为 M1a胸外转移为 M1b,IASLC肺癌分期计划,7,人群筛查,低剂量率CT(low-dose CT)筛查可降低肺癌死亡率,The National Lung Screening Trial(NLST),Prospective randomized study of high-risk individuals,(30 pack-years,ages 55 to 74 years)in whichindividuals were randomized to CT s
4、cans or chest x x-rays annually for 3 years.,Recently announced results demonstrated that CTscan screening decreased lung cancerspecificmortality by approximately 20%and reducedall-cause mortality by about 7%,N Engl J Med.2011 Aug 4;365(5):395-409.,值得注意的是：大部分筛查出的肺内结节是良性的,Screening programs are not w
5、ithout inherent difficulties,some of which are specific to lung cancer.,Many of the reported screening studies show that uptake,by the at-risk population is low and methods forrecruitment are inefficient.,In addition,the prevalence of pulmonary nodules,detected by CT is high in the at-risk populatio
6、n.,However,the majority of nodules are benign,even in,smokers,raising concerns about over-investigation ofpotential malignancy.,肺癌临床分期的演变晚期非小细胞肺癌(NSCLC)放化疗次序晚期NSCLC靶区确定阿米福汀对放射性毒性的作用立体定向放疗的应用,主要内容,10,标准放疗方案为 6000cGy/6周RTOG 73-01结果：3年生存率有提高，5年生存率仅5%需要寻找其他方法以提高疗效Perez et al.Cancer 1980;45:2744-2753,199
7、0年之前,12,13,多个荟萃分析结果提示放化疗联合使用较单纯放疗能使患者得到有显著差异的生存获益何为放化疗的最合理搭配？,Meta分析结果,14,15,16,17,18,19,对于不能手术的NSCLC患者放疗加化疗比不加化疗要好同期化疗比序贯化疗要好,临床试验结果证实,20,同期放化疗是标准方案要不要加诱导化疗？要不要加巩固化疗？,对一般状态好的晚期患者,21,22,23,24,25,诱导化疗不能为局部晚期NSCLC患者带来生存获益巩固化疗不能为局部晚期NSCLC患者带来生存获益,临床试验结果提示,26,肺癌临床分期的演变晚期非小细胞肺癌(NSCLC)放化疗次序晚期NSCLC靶区确定阿米福汀
8、对放射性毒性的作用立体定向放疗的应用,主要内容,27,RTOG 9311是第一个关于NSCLC放疗靶区研究的临床试验179例患者进入研究14例出现野外复发12例出现野内复发2 例同时出现野内及野外复发9%（16/179）出现野外纵膈复发,是否需要预防照射？,28,29,在同等放疗剂量水平下，疗效接近只对阳性病灶进行照射有助于提高照射剂量，进而提高远期生存率最好按PET-CT结果进行GTV勾画诱导化疗能在一定程度上缩小肿瘤体积，为剂量提升创造条件,临床试验结果提示,30,RTOG 0617（III期）,主要观察终点：比较同期放化疗的NSCLC患者74Gy与60Gy的OS是否存在差异500例III
9、期NSCLC患者入组74Gy+同期化疗+C225；74Gy+同期化疗；60Gy+同期化疗+C225；60Gy+同期化疗研究设计预计能使中位OS从17个月提高到24个月结论：高剂量并不能提高OS，甚至有下降趋势点评：部分患者可能失随访，包括3DCRT及IMRT,根据正常组织耐受限制进行的III期NSCLC同期放化疗的放疗剂量递增研究（II期）,放疗计划设计：4DCT，平均肺剂量19Gy，脊髓剂量54Gy,臂丛剂量66Gy放疗剂量55-69Gy，头45Gy按1.5Gy BID给予，然后改2Gy每天一次中位OS 24个月点评：放疗计划设计有待商酌，剂量递增需以保护正常器官为基础,肺癌临床分期的演变晚
10、期非小细胞肺癌(NSCLC)放化疗次序晚期NSCLC靶区确定阿米福汀对放射性毒性的作用立体定向放疗的应用,主要内容,33,2012年NCCN指南,34,35,36,最大宗的关于阿米福汀减少放射性毒性的III期临床研究患者均接受放疗和化疗,RTOG 98-01,37,38,39,72%患者接受了阿米福汀治疗患者不合作的原因主要是因为毒性反应及患者拒绝阿米福汀组有明显的1/2级胃肠道反应、一过性高血压、感染,研究情况,40,对生存期没有显著影响,41,阿米福汀不能减少放射性肺炎及食道炎的发生率阿米福汀的使用不会影响生存期有可能减轻主观症状,最后结果,42,肺癌临床分期的演变晚期非小细胞肺癌(NSC
11、LC)放化疗次序晚期NSCLC靶区确定阿米福汀对放射性毒性的作用立体定向放疗的应用,主要内容,43,SABR（立体定向放疗）,SABR在可切除I期NSCLC患者中的治疗效果SABR治疗不能手术的I期NSCLC患者的II期临床试验再程SABR放疗放射性肺炎发生的评价,SABR在可切除I期NSCLC患者中的治疗效果,177例患者进入研究，中位年龄76岁SABR剂量：60Gy/3,5,8fr，1-2周结束中位随访时间32个月，中位OS 61.5个月1年生存94.7%，3年84.7%，5年51.3%3年局控率93%点评：需要进行III期随机对照研究详细比较手术与SABR的差异（RTOG0618),SA
12、BR治疗不能手术的I期NSCLC患者的II期临床试验,97例患者进入研究SABR剂量：外周型病灶60Gy/3fr，中央型病灶48Gy/4fr中位随访时间19个月，中位OS 32个月2年生存74%，2年局控率90%点评：需要进行III期随机对照研究详细比较手术与SABR的差异,再程SABR放疗放射性肺炎发生的评价,72例患者进入研究所有患者在再程SABR前均接受过常规分割胸部放疗，中位剂量63Gy,两次放疗中位间隔时间21个月，SABR剂量50Gy/4fr15例患者发生G3-5放射性肺炎多因素分析提示SABR治疗前ECOG、FEV1、第一次放疗PTV位置、合成计划V20是重要预后指标点评：需要纳入更多病例进行进一步分析,48,49,50,51,不能手术的早期肺癌患者单个肺内恶性病灶外周型病灶较为安全,SABR目前应用,52,局部晚期NSCLC同期放化疗是标准治疗方案局部侵犯野照射有利于剂量提升阿米福汀未能显示减少放射性毒性的作用SABR将成为不能手术早期NSCLC的标准治疗,小结,53,谢谢！,54,
