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1、肺癌的放疗进展,概况,40%的病人就诊时已属晚期大部分难以完全手术切除单纯放射治疗的中位生存期9-10月，5年生存率5%左右,单纯放疗局控率,以往认为放疗剂量60Gy，胸内控制率为50%（20年前的资料）纤支镜检查结果：局控率低，剂量60Gy，20%的患者完全控制实际局控失败可能更高,如何改善局控？,联用放射增敏药物（包括化疗药物）改变分割方案三维适形放疗技术,放化疗结合模式,化疗+放疗同步（低剂量，常规剂量）同步放化疗+巩固化疗诱导化疗+同步放化疗,Concomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLC,诱导化疗+放
2、疗（III期临床试验）KPS=70,weight loss 5%,the Cancer and Leukemia Group B(CALGB)8433 trial Dillman RO,J Natl Cancer Inst 1996;88:1210-1215随机分组：诱导组(chemoradiation)vinblastine 5mg/m2 weekly5wkcisplatin 100 mg/m2 wk 1 and 5RT 60Gy/6w对照组(radiation alone)：RT 60Gy/6w结果：median survival:CR:13.6mo;RT:9.7mo5 yr surviv
3、al benefit:CR:19%;RT:7%.,RTOG 88-08 trialThe median survival:11.4mo and 13.2moThe 5-yr survival rates:8%and 5%,结论,诱导化疗+放疗是无法手术的stage III NSCLC 的标准方案80%患者局控失败远处转移率在联合组显著低于单照组，提示ChT对远处微转移有益,诱导ChT+同步放化疗,French CEBI trial Le Chevalier T,J Natl Cancer Inst 1991;83:417-423Resectable NSCLC,同步放化疗,增加局控的理论基础：
4、直接细胞杀伤；放射增敏缺点：增加放射相关的粘膜急性毒性，特别是放射性食管炎和放射性肺炎早期试验：减少化疗剂量或分割放疗疗程,EORTC Schaake-Koning C,N Engl J Med 1992;326:524-530Concurrent:cisplatin(30mg/m2 weekly or 6mg/m2 5 d per week)+split course RT(30Gy/2wk+25Gy/2wk)Same RT alone3-yr survival:26%vs 13%野内复发：同步vs序贯：70%vs 81%,?,European phase III trialJeremic
5、B,J Clin Oncol 1996;14:1065-1107Twice daily RT+cisplatin and etoposide:局部失败率下降Twice daily RT,其后研究焦点,试验高剂量化疗结合新的化疗药物足量放疗，不分割疗程,The North Central Cancer Treatment Group(NCCTG)Shaw EG,J Natl Cancer Inst 1993;85:321-323Cisplatin/etoposide+超分割(AHTRT)中位生存：18月，显著高于序贯,新药化疗,Phase I trials:paclitaxel 45-50 mg
6、/m2/wk+carboplatin AUC 2/wk,同步RT66Gy/7wk是安全的II 试验：生存率提高，急性III级或以上食管炎较高（30-50%），大部分患者可恢复。Belani CP,Chest 198;113(Suppl 1):53s-60sChoy(VCCAN trial)：同步paclitaxel/carboplatin+超分割69.6Gy，1年生存率63%Choy H,Proc Am Soc Clin Oncol 1998;17:467a(abstr),Concurrent chemoradiation+standard radiation(ChT was vinblast
7、ine/cisplatin),sequential chemoradiation(ChT was vinblastine/cisplatin),RTOG phase III trial(94-10):Study Design,Patient Population(n=610)KPS60;weight loss5%2-yr follow-up of 592 patient,RANDOMIZATION,Concurrent chemoradiation+hyperfractionated radiation(ChT was cisplatin/etoposide),(Komaki R et al.
8、IJROBP 2000;48:5A),结论：,中位生存时间：常规放疗-同步vs序贯17.1 vs 14.6 mo,p=0.038超分割组：野内进展时间比另外两组显著延长，但生存时间无明显优势；3级及以上的非血液系统毒性高（62%vs 30%and 48%)同步比序贯好,新药,Taxanes,paclitaxel and docetaxel(比顺铂容易实施，毒性较轻？）Vinolrelbine,irinotecan,gemcitabine(如何联合化疗及方案、剂量？）Benzotriazine tirapazamine(SR259075):肿瘤乏氧细胞的细胞毒药物?,广泛接受的是paclitax
9、el and carboplatin（毒性轻及给药方便）在IV期肺癌中有效率同顺铂为主的方案，但未在III期肺癌患者中直接比较,如何减少同步放化疗的急性毒性？,放射保护剂：如Amifostine减少化疗剂量使用3D-适形放疗研究低毒的辅助药物：如angiogenesis inhibitors,乏氧细胞毒药物，生物调节剂等,同步放化疗针对人群,一般状况差，治疗前体重减轻5%的患者无益一个基于RTOG试验的二次分析显示：70岁以上的一般状况良好的患者生存受益低于70岁以下者RTOG 94-10：？,诱导化疗+同步,优点：增加肿瘤细胞暴露机会，最大限度减少微转移；缩小原发灶，使放射野减少；评估药物敏
10、感性缺点：降低患者的耐受性；刺激肿瘤细胞加速增殖，增加随后的同步放化疗的肿瘤负荷。,诱导+同步,CALGB trial 9310:cisplatin based 诱导，随后常规RT+carboplatin weeklyClamon G,J Clin Oncol 1999;17:4-11没有显著的生存优势,诱导+同步（II期结果）,方案：常规 RT 66Gy/7wk诱导ChT:gemcitabine/cisplatin paclitaxel/cisplatin vinolrelbine/cisplatin结果：中位生存16.7 mo(14.1-17.7 mo),高于序贯，与同步接近。III期进行
11、中Vokes EE,Proc Am Soc Clin Oncol 1999;18:459A,进行中的研究,多中心II期试验：paclitaxel,carboplatin,standard RT 比较序贯、同步、序贯+同步CALGB（39801）：常规RT 66 Gy/7wk,诱导ChT(paclitaxel 200mg/m2+carboplatin AUC 6 q3w;paclitaxel 50mg/m2+carboplatin AUC 2 q7w?),同步+巩固化疗,足量化疗，不同于低剂量维持没有III期的资料证实优于同步SWOG II trial：etoposide/cisplatin+R
12、T,consolidation docetaxelGandara DR,Proc Am Soc Clin Oncol 2000;19:1916A(abstr)MST:22 mo2-yr sruvival:50%,结论,无法手术的III期肺癌，同步放化疗应是标准方案？目前资料显示，近期生存提高，远期生存尚待观察。化疗药物以顺铂为主，新药如何参与？同步放化疗优于序贯，但序贯+同步及同步+巩固仍应继续研究。受益者为一般情况良好的患者。,Randomized trials of sequential chemotherapy and radiation therapy versus radiation therapy alone,
