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1、,第八章 脏腑辨证,第八章 脏腑辨证,概 说一、概念：以脏腑的生理、病理为纲，对病证进行综合分析，判断其病位、病因、病性的辨证方法。,二、沿革,1、内经提出脏腑辨证的观点。2、金匮要略开始以脏腑病机辨证。3、中藏经初步建立脏腑辨证系统。4、唐、宋、金元时期对脏腑辨证有较大的充实和发展。千金要方小儿药证直诀医学启源脾胃论。5、明清时期对脏腑病证取得较大的成就。（张景岳、绮石、李中梓、王泰林、叶天士）6、解放后建立较完整的脏腑辨证理论体系。,三、理论依据：是以脏腑的生理功能、病理变化为理论依据。生理、病理不同，反映症状、体征有别，故可作为辨证依据。四、目的：脏腑辨证的主要目的是判断疾病病位。它是以
2、病因病性辨证为基础，三者相互结合，辨明病机，为论治提供可靠依据。五、方法：脏腑辨证要以五脏为中心，从整体观的角度进行分析，注意相互联系。详于五脏，略于六腑。,六、意义：脏腑辨证是各种辨证方法的核心，是中医临床各科的辨证基础。各种辨证方法均要落实到有关的脏腑，故与脏腑辨证有密切联系。七、适用范围：主要用于内伤杂病的辨证。,第一节 肝病辨证,概 说1、生理功能：肝经的经脉绕阴器，循少腹，布胁肋，系目睛，上巅顶。足少阳胆属胆络肝，绕行头身之侧。肝主疏泄，藏血，胆贮藏排泄胆汁，助消化，与情志有关。2、病因：实证：肝失疏泄，情志所伤；气郁化火，气火上逆；用阳太过，阴不制阳；阳亢失制，肝阳化风；寒邪、火热
3、、湿热之邪内犯。虚证：久病失养；它脏病变所累；失血所致。,一、肝血虚证,1、概念：指肝血不足，失于滋养，以眩晕、视减、经少、肢麻手颤及血虚症状为主要表现的的虚弱证候。2、病因：脾胃虚弱，化源不足；失血过多、久病重病、失治误治、营血亏损。3、临床表现：主症：头晕眼花，面白无华，爪甲不荣，视物减退，夜盲。兼症：肢体麻木，关节拘急，手足震颤，肌肉瞤动，妇女月经量少，色淡，甚则闭经。舌脉：舌淡，脉细。,4、证候分析：头面耳目爪甲筋膜失养 失于滋养：不养头部头晕眼花。不养面部面白无华。不养睛目视物减退，夜盲。不养爪甲爪甲不荣。不养冲任月经量少，色淡，甚则闭经。血虚生风：肢体麻木，关节拘急，手足震颤，肌肉
4、瞤动。血虚舌脉：舌淡，脉细5、审证要点：眩晕、视减、经少、肢麻手颤与血虚症状共见为主,二、肝阴虚证,1、概念：指肝阴亏损，肝失濡润，阴不制阳，虚热内扰，以头晕、目涩、胁痛、烦热为主表现的虚热证候。又称为肝虚热证。2、病因：情志不遂；温热病后期；肾阴不足，水不涵木。3、临床表现：主症：头晕眼花，两目干涩，视力减退，胁肋隐隐灼痛。兼症：面部烘热，颧红，口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗，手足蠕动。舌脉：舌红少苔乏津，脉弦细数。,4、证候分析 失于滋润：阴不养头头晕眼花 阴不滋目两目干涩，视力减退。阴不养面面部烘热，颧红 阴不养胁胁肋隐隐灼痛。阴虚生风：手足蠕动。（经脉失养）阴虚内热：口咽干燥，五心烦热，
5、潮热盗汗。阴虚舌脉：舌红少苔乏津，脉弦细数。5、审证要点：头晕、目涩、胁痛与虚热症状共见为主。,6、鉴别诊断：肝血虚与肝阴虚 共同点：均属虚证，皆见头面经脉失于滋养和虚风内动。不同点：肝血虚 肝阴虚 目部：视物模糊，夜盲 两目干涩，视力减退 面色：面白无华 面部烘热，颧红 虚风：麻木拘急震颤瞤动 手足蠕动 病性：血虚 阴虚,三、肝郁气滞证,1、概念：指肝失疏泄，气机郁滞，以情志抑郁、胸胁少腹胀痛为主要表现的证候。又叫肝气郁结，肝郁证。2、病因：精神刺激，情志不遂；病邪侵扰；它脏影响。3、临床表现：主症：情志抑郁，善太息，胸胁或少腹胀满窜痛，胁下癥块。兼症：咽部异物感，瘿瘤，瘰疬，乳房胀痛，痛经
6、，月经不调，闭经。舌脉：舌苔薄白，脉弦，或涩。,4、证候分析 经气不利：胸胁或少腹、乳房胀满疼痛，窜痛。情志不遂：情志抑郁，善太息。气滞生痰：咽部异物感，瘿瘤，瘰疬。气滞血瘀：胁下癥块，痛经，月经不调，闭经。气滞舌脉：舌苔薄白，脉弦，或涩。5、审证要点：情志抑郁，胸胁少腹胀痛为主。,四、肝火炽盛证,1、概念：指火热炽盛，内扰于肝，气火上逆，以头痛、烦躁、耳鸣、胁痛及火热症状为主要表现的实热证候。2、病因：情志不遂，气郁化火；火热之邪内侵；其它脏腑火热累及。3、临床表现：主症：头晕胀痛，痛如刀劈，耳鸣如潮，面红目赤，口苦口干，急躁易怒。兼症：失眠，恶梦纷纭，胁肋灼痛，吐血，衄血，小便黄短，大便秘
7、结。舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数。,4、证候分析：肝火上冲：头晕胀痛，痛如刀劈，面红目赤。胆火上逆：耳鸣如潮，突发耳聋，口苦口干。经气不利：急躁易怒，胁肋灼痛，失眠，多梦。热盛伤津：吐血，衄血，小便黄短，大便秘结。实火舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数。5、审证要点：头痛、烦躁、耳鸣、胁痛与火热症状共见为主。,五、肝阳上亢证,1、概念：指肝阳亢扰于上，肝肾阴亏于下，以眩晕耳鸣、头目胀痛、面红、烦躁、腰膝酸软为主要表现的证候。2、病因：素体阳旺，性急多怒；长期恼怒焦虑；平素肝肾阴虚；房劳太过，年老伤肾。3、临床表现：主症：眩晕耳鸣，头重脚轻，腰膝酸软。兼症：头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦。舌脉：舌
8、红少津，脉弦或弦细数。,4、证候分析：阳亢于上：眩晕耳鸣，头重脚轻，（上实）头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦。阴亏于下：（下虚）腰膝酸软。阴虚舌脉：舌红少津，脉弦或弦细数。5、审证要点：眩晕耳鸣、头目胀痛、面红、烦躁、腰膝酸软为主。,6、鉴别诊断：肝火炽盛与肝阳上亢。共同点：均有火热上炎，阳亢于上，头面部症状突出。不同点：肝火炽盛 肝阳上亢 病程：病程较短，病势急 病程较长，病势略缓。病性：实热证 上实下虚 症状：目赤头痛 头目胀痛 胸胁灼痛 眩晕耳鸣 口苦口渴 头重脚轻 便秘尿黄 腰膝酸软 阴虚证：不明显 明显,六、肝风内动证,1、概念：泛指易风阳、火热、阴血亏虚等所致，出现眩晕欲仆，
9、抽搐，震颤等具有动摇特点的证候。2、分类：肝阳化风，热极生风，阴虚生风，血虚生风。,（一）肝阳化风证,1、概念：指肝阳亢逆，肝风内动，以眩晕、肢麻震颤、头胀痛、面赤、甚至卒然昏倒、口眼歪斜、半身不遂为主要表现的证候。2、病因：肝阳素亢，耗伤肝阴；肝肾阴虚，阴虚阳亢。3、临床表现：（1）眩晕欲仆，步履不稳，头胀头痛，急躁易怒，耳鸣，项强，头摇，肢体震颤，语言謇涩，手足麻木，。（2）突然昏到，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，舌强不语，喉中痰鸣。（3）舌脉：舌红，苔白或腻，脉弦细有力。,4、证候分析：（1）中风先兆(风中经络)肝阳上亢：眩晕欲仆，步履不稳，头胀头痛，耳鸣。亢极生风：头摇，肢体震颤，项强
10、，手足麻木。风痰阻络：语言謇涩。（2）风中脏腑 风痰闭窍：突然昏到，不省人事。风痰窜络：口眼歪斜，半身不遂。风痰阻窍：舌强不语，喉中痰鸣。风痰舌脉：舌红，苔白或腻，脉弦细有力。5、审证要点：眩晕、肢麻震颤、头胀痛、面赤、甚至卒然昏倒、口眼歪斜、半身不遂为主。,（二）热极生风证,1、概念：指热邪炽盛，引动肝风，以高热、神昏、抽搐为主要表现的证候。在卫气营血辨证中属血分证候。2、病因：外感温热病邪。3、临床表现：主症：高热烦躁，神志昏迷，手足抽搐。兼症：口渴，躁扰如狂，颈项强直，两目上视，角弓反张，牙关紧闭。舌脉：舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。,3、证候分析：里热蒸腾：高热烦躁，口渴。热扰心神：神志昏
11、迷，躁扰如狂。热灼筋膜：手足抽搐，颈项强直，两目上视，角弓反张。热盛舌脉：舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。5、审证要点：以高热、神昏、抽搐为主。,（三）阴虚生风证,1、概念：指肝阴亏虚，虚风内动，以眩晕、手足震颤、蠕动或肢体抽搐及阴虚症状为主要表现的证候。2、病因：外感热病后期；内伤久病阴亏。3、临床表现：主症：手足震颤、蠕动或肢体抽搐。兼症：眩晕耳鸣，潮热颧红，口燥咽干，五心烦热，形体消瘦。舌脉：舌红少津，脉细数。4、审证要点：眩晕、手足震颤、蠕动与阴虚内热症状共见为主,（四）血虚生风证,1、概念：指肝血亏虚，虚风内动，以肢麻、震颤、拘急、瞤动、瘙痒及血虚症状为主要表现的证候。2、病因：久病血虚；
12、急慢性失血。/3、临床表现：主症：手足震颤，肌肉瞤动，肢体麻木，关节拘急。兼症：眩晕耳鸣，面白无华，皮肤瘙痒，爪甲不荣。舌脉：舌质淡白，脉细弱。4、审证要点：肢麻、震颤、拘急、瞤动、瘙痒与血虚症状共见为主。,5、鉴别诊断：,肝阳化风、热极生风、阴虚动风和血虚生风。病因：肝阳化风证为阳亢阴虚；热极生风证为火炽盛；阴虚动风证为热病伤阴；血虚生风证为失血失养。病机：肝阳化风证为肝阳亢逆；热极生风证为热伤筋膜；阴虚动风证为阴虚失滋；血虚生风证为血虚失濡。病性：肝阳化风证为阴虚阳亢，上盛下虚；热极生风证属实热证；阴虚动风证为阴虚内热证；血虚生风证为血虚证。,临床表现：肝阳化风证多有慢性病史，表现为眩晕欲
13、仆，头痛项强，肢麻震颤，步履不稳；热极生风证多为急病、重病，表现为高热神昏抽搐；阴虚动风证多见于热病后期，表现为眩晕、手足震颤、蠕动；血虚生风证多见于慢性病证，表现为肢麻、震颤、拘急、瞤动。,七、寒滞肝脉证,1、概念：指寒邪侵袭，凝滞肝经，以少腹、前阴、巅顶等肝经经脉循行部位冷痛为主要表现的实寒证候。又称寒凝肝经证，肝经实寒证。2、病因：寒邪内侵。3、临床表现：主症：少腹冷痛，阴部坠胀作痛，阴囊收缩引痛。兼症：得温则减，遇寒加甚，巅顶冷痛，恶寒肢冷。舌脉：舌淡白润，脉象沉紧，或弦紧。,4、证候分析：寒凝筋脉：少腹冷痛，阴部坠胀作痛，阴囊收缩引痛，巅顶痛。以上各症得温则减，遇寒加甚。寒失温煦：形
14、寒肢冷。寒证舌脉：舌淡白润，脉象沉紧，或弦紧。5、审证要点：少腹、前阴、巅顶与实寒症状共见为主。,第二节 辨心病证候,概 说1、生理功能心的经络循行手臂内侧后缘。主血脉，主神志，开窍于舌，下络小肠。2、病因虚证：思虑劳神太过，先天不足。脏气虚弱，久病伤心。实证：痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血。,3、常见症状：以血脉、神志为主要临床表现。心悸怔忡，心烦心痛，失眠多梦，健忘神昏，神识错乱，脉结、代、促。此外，舌体病变，舌痛，舌疮。4、常见证型 虚证：心血虚，心阴虚，心气虚，心阳虚，心阳暴脱。实证：心火亢盛，心脉痹阻，痰蒙心神，痰火扰神。附：瘀阻脑络。,一、心气虚证,1、概念：心气不足，鼓动无力，以心
15、悸、神疲及气虚症状为主症表现的虚弱证候。血脉病变为主。2、病因：素体久虚；久病失养；老年体弱。,3、临床表现：主症：心悸、胸闷、气短，活动后加重。气虚见症：精神疲惫，面色淡白，自汗，舌质淡，脉虚。,4、证候分析：,（1）心气失运：鼓动无力心悸怔忡。宗气衰少气短胸闷。卫外不固自汗。脏腑衰弱精神疲惫。活动后以上诸证加重。血脉失充面色淡白，舌淡，脉虚。（2）心神失养：神气不足精神疲乏。5、审证要点：心悸、神疲及气虚证。,二、心阳虚证,1、概念：指心阳虚衰，鼓动无力，虚寒内生，以心悸，胸闷痛及阳虚症状为主要表现的虚寒证候。血脉病变为主。2、病因：由气虚进一步发展而来，或其它脏腑波及。,3、临床表现：主
16、症：心悸怔忡，心胸闷痛，气短。阳虚见症：畏寒肢冷，面色 白，自汗，面唇青紫。舌质淡胖或紫暗，苔白滑，脉弱，结，代。,4、证候分析：,（1）心阳失运：鼓动无力心悸怔忡。脉失温养心胸憋闷，疼痛，气短。阳失温煦畏寒肢冷，自汗。面色 白，舌淡胖，苔白滑。血脉寒凝面唇青紫。舌质紫暗，脉弱、结、代。（2）心神失养：精神不振精神萎靡。5、审证要点：心悸，胸闷痛与阳虚症状共见为主6、鉴别判断：心气虚无寒象。心阳虚有虚寒内生的表现。,三、心阳暴脱证,1、概念：指心阳衰极，阳气暴脱，以心悸胸痛、冷汗、肢厥、脉微为主要表现的危重证候。2、病因：心阳虚进一步发展而来；寒邪暴伤阳气；痰瘀阻塞心窍。,3、临床表现：心阳虚
17、为基础。冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，心痛剧烈，口唇青紫，重则神志模糊，昏迷，脉微欲绝。,4、证候分析：阳衰失运 卫外不固冷汗淋漓。肢体失温四肢厥冷。宗气外泄呼吸微弱。脉道失充面色苍白。心脉瘀阻心痛剧烈，口唇青紫。神散不收神志模糊，昏迷。5、审证要点：心悸胸痛、冷汗、肢厥、脉微。,四、心脉痹阻证,1、概念：指瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉，以心悸怔忡，胸闷心痛为主要表现的证候。2、病因：心阳不振为本；瘀血、痰阻、阴寒、气滞为诱发因素。,3、临床表现：主症：心悸怔忡，心胸憋闷作痛，痛引肩背内臂，时作时止。兼症：瘀血：痛如针刺，舌暗，青紫斑点，脉细涩、结、代。痰阻：心胸闷痛，体胖多
18、痰，身重困倦，苔白腻，脉沉滑。寒凝：痛势剧烈，突然发作，遇寒加剧，得温痛减，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟，紧。气滞：疼痛而胀，与精神因素有关，胁胀，喜太息，舌淡红，脉弦。,4、证候分析：心失温养：心动失养：心悸怔忡。心脉痹阻：心胸憋闷疼痛。经脉牵引：肩背内臂引痛，时作时止。瘀血阻络，痰阻经脉，寒凝经脉，气滞经脉，故有各种兼证。5、审证要点：以心悸怔忡，心胸憋闷疼痛与瘀血症状共见为主。6、注意：本证为本虚标实，发作为实证，缓解为虚证，各种诱因挟杂为病。,五、心血虚证,1、概念：指心血亏虚失于濡养，以心悸，失眠及血虚证症状为主要表现的虚弱证候。主要表现为心神病变和血虚。2、病因：生化之源不足，失血过
19、多，久病失养，思虑劳神过度。,3、临床表现：主症：心悸，失眠，多梦，健忘。血虚见症：头晕，面色淡白，唇舌色淡，脉细无力。4、证候分析：血失濡养。心失血养：心动失常心悸怔忡。心神不安失眠多梦。头面失养：头晕、健忘。面色淡白。唇舌色淡。血脉失充：脉细无力。5、审证要点：心悸，失眠及血虚证。,六、心阴虚证,1、概念：指心阴亏损，虚热内扰，以心悸、失眠、多梦及阴虚症状为主要表现的虚热证候。主要表现为心神病变和阴虚。2、病因：思虑劳神太过；热病后期；肝肾等脏阴亏。,3、临床表现：主症：心悸心烦，失眠多梦。阴虚见症：五心烦热，潮热，盗汗，颧红，舌红少津，脉细数。4、证候分析：阴失滋养，虚热内生。心失滋养：
20、心动失常心悸怔忡。心神不安失眠多梦。虚热内扰：五心烦热，盗汗。潮热，颧红。阴亏热扰：舌红少津，脉细数。,5、审证要点：悸烦不宁，失眠多梦及阴虚证。6、鉴别诊断：心血虚与心阴虚。共同点：心悸、失眠、多梦，同属虚证。不同点：心血虚：面白，唇白，舌淡，脉细无力，无热象。心阴虚：面红，唇红，舌红，脉细数，有虚热。主要鉴别为有无热象。,七、心火亢盛证,1、概念：指心火内炽，以发热、心烦、吐衄、舌赤生疮、尿赤涩灼痛等为主要表现的实热证候。主要表现为心神、舌窍的病变。2、病因：情志抑郁化火；火热之邪内侵；过食辛热、温补之品。3、临床表现：主症：心烦失眠，面赤口渴。兼症：身热，舌赤烂痛，小便短赤，灼痛，大便秘
21、结，或吐血衄血，或狂燥谵语，神识不清。舌尖红赤，苔黄，脉数。,4、证候分析：心失温养：心动失养：心悸怔忡。心脉痹阻：心胸憋闷疼痛。经脉牵引：肩背内臂引痛，时作时止。瘀血阻络，痰阻经脉，寒凝经脉，气滞经脉，故有各种兼证。5、审证要点：以心悸怔忡，心胸憋闷疼痛与瘀血症状共见为主。6、注意：本证为本虚标实，发作为实证，缓解为虚证，各种诱因挟杂为病。,八、痰蒙心神证,1、概念：痰浊蒙蔽心神，以神志抑郁、错乱、痴呆、昏迷为主要表现的证候。又称痰迷心窍，痰迷心包。2、病因：湿浊酿痰，阻遏气机；情志不遂，气郁生痰；痰浊挟肝风内扰。3、临床表现：主症：神志痴呆，意识模糊，昏不知人，或突然昏仆，不省人事。兼症：
22、精神抑郁，表情淡漠，喃喃独语，举止失常，口吐涎沫，喉有痰声，面色晦滞，胸闷呕恶。舌脉：舌苔白腻，脉滑。,4、证候分析湿浊酿痰:(湿温病)痰蔽心窍：意识模糊，昏不知人。痰浊上逆：面色晦暗，胸闷呕恶。肝气挟痰：（癫证）气机郁滞：精神抑郁，表情淡漠。神志失常：神志痴呆，喃喃自语，举止失常。肝风挟痰：（痫证）痰浊闭窍：突然昏到，不省人事。痰浊内盛：口吐涎沫，喉有痰声。5、审证要点：神志抑郁、错乱、痴呆、昏迷为主。,九、痰火扰神证,1、概念：指火热痰浊交结，扰闭心神，以狂躁、神昏及痰热为主要表现的证候。又名痰火扰心，痰火闭窍证。2、病因：精神刺激，思虑动怒，气郁化火，炼液为痰；外感温热、湿热之邪，炼液为
23、痰。,4、证候分析：外感热病：（外感）邪火炽盛：发热烦躁，面红口渴，呼吸气粗，尿黄便秘。痰火内盛：吐痰黄稠，喉间痰鸣，胸闷。痰火扰神：神昏谵语，躁扰发狂。,痰火扰心：（内伤）轻症：心烦失眠。重症：狂躁谵语，打人毁物，不避亲疏，胡言乱语，哭笑无常。痰热内盛：舌质红，苔黄腻，脉滑数。5、审证要点：狂躁、神昏与痰热共见为主。,6、鉴别诊断：共同点：均有痰闭心神的病机，均有神志异常的表现，均属心的实证。不同点：病因：痰蒙心神证为痰浊，不兼热象；痰火扰神证为痰火，兼有热象。,病性：痰蒙心神证为阴证，痰火扰神证为阳证。病机：痰蒙心神证为痰浊蒙蔽，神志抑郁；痰火扰神证为痰火扰动，神志狂躁。症状：痰蒙心神证为
24、神志呆痴、静而少言；痰火扰神证为狂躁妄动，动而多怒。舌脉：痰蒙心神证为苔白腻，脉滑；痰火扰神证为苔黄腻、脉滑数。,十、瘀阻脑络证,1、概念：指瘀血犯头，阻滞脑络，以头痛，头晕及瘀血症状为主要表现的证候。2、病因：头部外伤；久痛入络。3、临床表现：主症：头痛、头晕经久不愈，固定，刺痛。兼症：健忘，失眠，心悸，或昏不知人，面色晦暗。舌脉：舌质紫暗，瘀斑瘀点，脉细涩。,4、证候分析：瘀血阻络：头痛、固定、刺痛、或昏不知人。脑失血养：头晕。心神失养：健忘、失眠、心悸，瘀血阻脉：面色晦暗，舌质紫暗，瘀斑、瘀点，脉细涩 5、审证要点：头痛，头晕及瘀血证为主。,病例分析题,某女，55岁，素体肥胖，一年来常感左胸憋闷疼痛，呈阵发性，时有针刺感，痛时引及左肩背内臂，胸闷心悸，咯痰量多，气短自汗，动则尤甚，面色恍白，形寒肢冷，舌淡紫，苔白腻，脉沉弱，时见结脉。要求回答：1、证候名称 2、证候分析,证候名称：心脉痹阻证（痰阻心脉）。证候分析：1）心气、心阳素虚，痰湿内盛-胸闷心悸，咯痰量多，气短自汗，动则尤甚，面色恍白，形寒肢冷。2）痰瘀内结，痹阻心脉，不通则痛-左胸阵发性憋闷疼痛，时有针刺感，痛时引及左肩背内臂。3）痰瘀交阻，血行不畅-舌淡紫，苔白腻，脉沉弱，时见结脉。,
