第三章 出血血栓与止血检查课件.ppt

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1、出血、血栓、止血检查,第三章,第一节 止血、凝血，抗凝与纤溶机制,一、血管壁的止血作用,.神经反射,管腔收缩,血流变慢,出血/停止,.内皮细胞分泌 vWF(血浆糖蛋白),促进plt粘附,.释放FIII,启动外源性凝血途径,.暴露内皮下胶原,促进血小板粘附启动内源性凝血途径,二、血小板止血功能,维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成,三、凝血因子与凝血过程,目前公认

2、的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态,IIa Ca2+VIII-VIIIa III Plt-PF3 Ca2+IIa Xa VVa Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3 磷脂 凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,a,IX IXa,VIIa V

3、II,XIIIXIIIa,参加因子：,所需时间：,X Xa,（凝血旁路）,VIII、IX、XI、XII V、X、II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,抗凝血酶（AT-）,肝素介导下,灭活凝血酶、Fa、Fa、Fa、Fa,灭活TF/a、Fa,TFPI(外源性凝血抑制物),蛋白C和蛋白S,灭活Fa、Fa激活纤溶系统,四、正常抗凝系统,五纤维蛋白溶解系统（fibrinolysis，纤溶系统）,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,XIIa PK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,止血机制,血管损伤 血流缓慢血管收缩 胶原暴露 RB

4、C释放(TF、ADP)黏附(GPI、VWF、胶原)血小板血栓 聚集 释放反应 ADP 释放 致密颗粒 5-羟色胺 Ca 释放反映 凝血块 胶原 颗粒 PF4 PF5 _TG TF FBG(止血血栓)红色血栓 PLT生长因子,正常止血机制有赖于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纤维蛋白溶解（纤溶）系统的完整性以及它们之间的生理性平衡和调节。,纤溶,凝血,正常机体无出血及血栓形成,亢进 减弱 减弱 亢进 血栓形成 出血不止,动态平衡,抗凝血,纤溶抑制,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加,第二节 血管壁检测

5、,一、毛细血管抵抗力试验二、出血时间（BT）,(一)毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test,CRT),又称毛细血管脆性试验或束臂试验,方 法血压计袖带上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点,(收缩压+舒张压)2,毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量,异常,脆 性通透性,压力,易出血,原 理,参考值 男性0-5个 女性0-10个 10个为异常 意 义 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2.常见于：血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常,(二)出血时间（bleeding time,BT）,原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间，主要反映

6、血管壁和血小板相互作用,方 法,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤 2-3mm深观察出血自然停止的时间,参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长,意 义,1.BT长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响,意 义,2.BT延长 血小板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症 或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁）血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 严重缺乏血浆某些凝血因子：如血管性假性血友病（VWD）、DIC,意 义,3BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期,第三节 血小板检

7、测,血块退缩试验(CRT),血凝块,血小板血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出血块缩小加固,原理,（二）血块退缩试验（clot retraction test,CRT）,方法,全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比,表示血块退缩的程度,参考值,30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩 退缩完全：析出的血清 全血量,40-50%,意义,1主要用于血小板功能测定的初筛试验2退缩不良见于：a)血小板功能异常或量（尤其50109/L）b)纤维蛋白原严重减少,第四节 凝血因子测定,活化部分凝血活酶时间(APTT)凝血时间(CT)凝血酶原时间(PT),原 理 部分凝

8、血活酶 Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆 参考值 30-43秒（或与正常对照相差5秒以内）正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短,(一)活化部分凝血活酶时间,（activated partial thromboplastin time,APTT）,主要检测内源性途径，较敏感和提倡的筛查试验。延长：1.因子、严重减少，如血友病 2.凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3.纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 4.循环中抗凝物质增多 5.普通肝素应用的首选监测指标,意 义,缩短：,高凝状态(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、DIC高凝期

9、）,(二)凝血时间（clotting time,CT）,原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间,血液,从血管中抽出,与带负电荷表面接触,内源性凝血途径启动,纤维蛋白形成（血液凝固）,XII XIIa,参考值 6-12min（试管法）,意 义,内源性途径因子测定的初筛试验延长：1.因子、严重减少，如血友病 2.凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3.纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 4.循环中抗凝物质增多缩短:高凝状态（hypercoagulation state）如血栓性疾病,(三)血浆凝血酶原时间（Prothrombin time,PT）,为外凝血途径常用筛

10、选试验。原 理 组织凝血活酶(组织因子)Ca2+血浆参考值 QUIK法：11-14s,意 义,为外源性途径的筛选试验延长：1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏：Vitk缺乏症、严重肝病 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时）：纤溶亢进（如DIC后期）3循环中抗凝物质增加，如 SLE 4口服抗凝剂的首选监测指标：缩短：高凝状态,第五节 抗凝、纤溶检测,血浆凝血酶时间(TT)血浆纤维蛋白（原）降解产物(FDP)测定血浆D-二聚体检测(D-D)血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验(3P实验),(一)血浆凝血酶时间（thrombin time,TT）,原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常

11、对照3s为延长,意 义,主要检测凝血过程第三阶段 1纤维蛋白原质与量异常：如纤溶亢进 2循环中抗凝物质增多：如肝素样物质,（二）血浆纤维蛋白（原）降解产物(FDP)测定,参考值,小于5mg/L,纤溶酶原在各种活化素（如凝血酶等）的作用下转变成纤溶酶，然后纤溶酶使纤维蛋白原和纤维蛋白溶解，产生FDP，使凝胶状态的纤维蛋白溶解。,增高见于：原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、肝脏疾病、肺梗塞、DVT（深静脉栓塞）、急性早幼粒细胞白血病等。,临床意义,（三）血浆D-二聚体检测(D-D),参考值,胶乳凝集法为阴性；ELISA法为小于200ug/L。,血浆D-D是交联纤维蛋白水解的一种特异性降解产物，能准确

12、反映体内纤溶系统的功能状态。,1.继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；2.原发性纤溶症为阴性或不升高。,临床意义,（四）血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验(3P实验),了解血中FDP,尤其是血中X片段的存在。,临床意义,正常为阴性，在DIC的早、中期为阳性，对DIC的确诊极有意义。但当DIC进入晚期时，此实验为阴性。,一期止血缺陷,实验项目的选择,N 凝血因子异常可能,N N 血管因素 延长 血小板量减少,PLT 结 果 BT 计数 判断,APTT、PT、TT,进一步做以下筛选试验：,二期止血缺陷,1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是、IX、XI 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物 质

13、增多,APTT、PT、TT 筛选试验,2.仅有PT延长 提示外源性因子异常(VII）延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多,APTT、PT、TT 筛选试验,3.APTT、PT 全部异常 纤维蛋白原缺乏症 FDP增多 血中抗凝物质增多 肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验),APTT、PT、TT、筛选试验,DIC（Disseminated Intravascular Coagulation）的实验诊断,PLT100109/LPT延长超过3秒(17秒)APTT延长超过对照组10秒(50秒)3P实验阳性FDP20mg/L（肝病患者60mg/L）D-二聚体0.5mg/L,本次课的内容：第四章

14、 出血、血栓与止血检测第二节 血管壁检测(出血时间BT)第三节 血小板检测(血块退缩试验CRT)第四节 凝血因子检测(凝血活酶时间PATT、凝血时间CT、凝血酶原时间PT)第五节 纤维蛋白溶解检测(凝血酶时间TT、鱼精蛋白副凝试验3P、FDP定量),小 结,【病例分析】,某患者，男性，15岁，学生。双膝关节肿胀、疼痛2天入院。入院前做双杠运动后即觉双膝关节疼痛，继而肿胀，当地按外伤给予止痛，消炎及外贴伤湿药膏无效。自幼年起经常出现活动时或轻微损伤后皮肤血肿，有时伴关节轻微肿胀，经输血、止血后可缓解。患者母亲家族中有类似患者。,【病例分析】,体检：T：36.6，P：98次分，R：20次分，BP：10268 mmHg。一般情况良好，轻度贫血貌，皮肤无出血点。心肺无异常。腹软，肝脾肋下未触及。双膝关节肿胀，活动受限，但无红、热现象，余无异常发现。,【病例分析】,实验室检查：血液一般检查：Hb：88gL，RBC：2.91012L；WBC：11l09L；PLT：220109L。止血与凝血检查：BT：6分；CT：l5分；APTT：84秒；PT：l2秒；TT：16秒；,【病例分析】,思考题 1提出初步诊断。2诊断依据是什么?,