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1、第五篇 泌尿系统疾病,山西医科大学第一医院肾内科,山西医科大学第一医院肾内科,目 录,第一章 总论第二章 原发性肾小球疾病第三章 继发性肾小球疾病第四章 间质性肾炎第五章 尿路感染,第六章 肾小管疾病第七章 肾血管疾病第八章 急性肾衰竭第九章 慢性肾衰竭,第一章 总论,山西医科大学第一医院肾内科,第一节 肾脏的结构与功能特点第二节 肾脏疾病的诊查第三节 肾脏疾病的防治第四节 进展和展望,山西医科大学第一医院肾内科,第一节肾脏的结构与功能特点,一、肾脏的基本结构二、肾脏的生理功能,山西医科大学第一医院肾内科,一、肾脏的基本结构,泌尿系统：由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关血管和神经组成。肾脏主要功
2、能：生成和排泄尿液排泄机体代谢产物调节水电解质酸碱平衡维持机体内环境产生多种重要内分泌激素,山西医科大学第一医院肾内科,山西医科大学第一医院肾内科,长10.511.5cm，宽57.2cm，厚23cm重量男性约为100140g，女性略轻肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质、血管、神经组成每个肾有肾单位约0.41061.2 106个,山西医科大学第一医院肾内科,肾单位结构及功能,山西医科大学第一医院肾内科,肾单位模式图,山西医科大学第一医院肾内科,肾小球模式图,肾小球扫描电镜图,山西医科大学第一医院肾内科,肾小球旁器模式图,由球旁颗粒细胞、致密斑和球外系膜细胞构成与肾素的分泌与调节有关,山西医科大学第
3、一医院肾内科,肾脏的血液循环,出球小动脉,山西医科大学第一医院肾内科,二、肾脏的生理功能,肾小球滤过功能肾小管重吸收和分泌功能肾脏内分泌功能,山西医科大学第一医院肾内科,肾小球滤过功能滤过含氮废物部分有机酸肾小球滤过率：肾小球内毛细血管和肾小囊内静水压胶体渗透压滤过膜面积毛细血管滤过分数,肾小球滤过膜模式图,山西医科大学第一医院肾内科,正常肾小球滤过膜电镜图,山西医科大学第一医院肾内科,肾小管重吸收和分泌功能重吸收：葡萄糖、氨基酸、HCO3-、PO43-、水、NaCl、尿酸、钾、蛋白等排泌：有机酸、氢、钾、NH4+、药物、毒物等浓缩稀释功能,山西医科大学第一医院肾内科,肾脏内分泌功能血管活性物
4、质：调解肾血流和水盐代谢肾素、血管紧张素前列腺素族激肽系统非血管活性物质促红细胞生成素(EPO)1-羟化酶,山西医科大学第一医院肾内科,第一节 肾脏的结构与功能特点第二节 肾脏疾病的诊查第三节 肾脏疾病的防治第四节 进展和展望,山西医科大学第一医院肾内科,第二节 肾脏疾病的诊查,一、病史、体格检查及必要的实验室检查二、肾脏疾病的评估三、影像学检查四、肾活检五、常见综合征,山西医科大学第一医院肾内科,一、病史、体格检查及必要的实验室检查,病史：注意症状的严重程度不一定与肾功能损害程度相符体格检查：注意全面体检，强调血压的测量，包括立、卧位血压实验室检查：如血、尿常规、生化、肾功能及血气,山西医科
5、大学第一医院肾内科,第二节 肾脏疾病的诊查,一、病史、体格检查及必要的实验室检查二、肾脏疾病的评估三、影像学检查四、肾活检五、常见综合征,山西医科大学第一医院肾内科,二、肾脏疾病的评估,估计疾病病程：急性或慢性，对鉴别诊断、治疗和预后有重要意义。仔细的尿液检查肾小球滤过率,山西医科大学第一医院肾内科,尿液检查,蛋白尿血尿管型尿白细胞尿、脓尿和菌尿,山西医科大学第一医院肾内科,蛋白尿:24h尿蛋白量150mg，或尿蛋白/肌酐比率200mg/g 定义：正常人尿液中每日蛋白质排泄量不超过100mg，若高于150mg称为蛋白尿。大量蛋白尿：24h尿蛋白量3.5g/1.73m2 微量白蛋白尿：24h尿白
6、蛋白量30300mg/d,山西医科大学第一医院肾内科,蛋白尿分类功能性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿,山西医科大学第一医院肾内科,功能型蛋白尿 良性过程，高热、剧烈运动、急性疾病、充血性心力衰竭，直立体位时发生。直立性蛋白尿：常见于青春发育期青少年，直立和脊柱前凸时出现，卧位时消失，一般1g/d。,山西医科大学第一医院肾内科,肾小球性蛋白尿 肾小球基底膜异常和（或）电肾小球毛细血管压力改变所致。滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，血管中各种分子量大小蛋白质无选择性滤出非选择性蛋白尿滤过膜损害较轻，仅电荷屏障受损，仅白蛋白滤出增多选择性蛋白尿,山西医科大学第一医院肾内科,
7、肾小管性蛋白尿 正常情况下，肾小球滤过膜允许分子量4万道尔顿的蛋白质顺利通过，经肾小球滤过的蛋白质95%被近曲小管重吸收。肾小管疾病或各种重金属中毒时，蛋白质重吸收障碍，小分子蛋白质自尿中排出，包括2微球蛋白、溶菌酶等。由于经肾小球滤过的蛋白质仅约24g/d，故此类尿蛋白总量一般2g/d。,山西医科大学第一医院肾内科,溢出性蛋白尿 血中低分子量的异常蛋白，如本周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等，当浓度过高超过肾吸收阈值时，从尿中排出。见于多发性骨髓瘤，血管内溶血性疾病等蛋白电泳可显示分离的蛋白峰,山西医科大学第一医院肾内科,尿液检查,蛋白尿血尿管型尿白细胞尿、脓尿和菌尿,山西医科大学第一医院肾内科,
8、血尿镜下尿红细胞3个/HP，尿沉渣12小时红细胞（Addis计数）50万镜下血尿和肉眼血尿原因：泌尿系统疾病 全身性疾病：包括血液病、感染性疾病、心血管疾病等尿路邻近器官疾病药物与化学因素其他：运动后、特发性,山西医科大学第一医院肾内科,区分血尿来源的检查新鲜尿沉渣相差显微镜检查 肾小球源性血尿：变形红细胞为主 非肾小球源性血尿：红细胞为均一性尿红细胞容积分布曲线 肾小球源性血尿：呈不对称曲线 非肾小球源性血尿：呈对称曲线,山西医科大学第一医院肾内科,尿液检查,蛋白尿血尿管型尿白细胞尿、脓尿和菌尿,山西医科大学第一医院肾内科,管型尿 蛋白质在肾小管内凝固，可因小球或小管病引起，也可因炎症、药物
9、刺激使粘蛋白分泌增多而形成，不一定代表肾有病变白细胞管型：活动性肾盂肾炎或间质性肾炎红细胞管型：肾小球肾炎急性活动期上皮细胞管型：肾小管急性炎症或坏死肾衰管型（蜡样管型）：在集合管中形成，宽而短，见于肾衰竭时,山西医科大学第一医院肾内科,尿液检查,蛋白尿血尿管型尿白细胞尿、脓尿和菌尿,山西医科大学第一医院肾内科,白细胞尿和脓尿 新鲜离心尿液WBC5个/HP，或1h尿液WBC40万，或 12h尿液WBC100万称白细胞尿，蜕变的WBC称脓细胞，故亦称脓尿。见于尿路感染、肾结核、急性肾小球肾炎和活动期狼疮也可见于邻近器官感染性疾病，如生殖系统细菌尿 菌落计数105/ml，称菌尿，可诊断泌尿系统感染
10、,山西医科大学第一医院肾内科,肾小球滤过率测定,内生肌酐清除率（Ccr）：肾在单位时间内，把若干毫升血浆中的内生性肌酐全部清除的能力。严格控制饮食和肌肉活动量时相对稳定，可较早反映滤过功能的异常。计算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)U(ml/min)Pcr(umol/L)校正Ccr=Ccr1.73/体表面积 正常值：80-120 ml/min,山西医科大学第一医院肾内科,MDRD公式：GFR=186(Scr)-1.54年龄-0.203(0.742女性)(1.210非裔美国人)=exp5.228-1.154ln(Scr)-0.203(年龄)-(0.299女性)+(0.192非裔美
11、国人)Cockcroft-Gault公式：GFR=170Scr(mg/dl)-0.999(年龄/0.357)-0.176 BUN(mg/dl)-0.170ALB(g/L)-0.3180.762(女性),山西医科大学第一医院肾内科,血尿素氮、血肌酐：临床意义:肾小球滤过功能损害程度评估GFR下降到正常的50%以下时，才开始上升,不作为早期指标,山西医科大学第一医院肾内科,第二节 肾脏疾病的诊查,一、病史、体格检查及必要的实验室检查二、肾脏疾病的评估三、影像学检查四、肾活检五、常见综合征,山西医科大学第一医院肾内科,三、影像学检查,超声显像静脉尿路造影CTMRI肾血管造影放射性核素,山西医科大学第
12、一医院肾内科,超声显像显示肾脏位置、大小、形态和内部结构，包括皮、髓质、乳头和扩张的集合管或输尿管。（双肾大小差异1.5cm要考虑单侧病变）观察肾脏及周围各种病变评估排尿后膀胱残余尿帮助肾活检定位,山西医科大学第一医院肾内科,超声显像的优点无痛苦、无创伤不受肾功能影响迅速、可重复性强特别适用于诊断：肾先天性异常、肾内囊性病变及肾积水、肾结石等,山西医科大学第一医院肾内科,静脉尿路造影 凡疑有肾、输尿管、膀胱病变，或不能解释的泌尿系统症状是，均可做静脉尿路造影，以便发现或除外泌尿系统疾病。,山西医科大学第一医院肾内科,CT超声显像及静脉尿路造影检查不能明确性质的肾脏病变实质性或囊性损害及后腹膜病
13、变泌尿系肿块和创伤的定性定位诊断,山西医科大学第一医院肾内科,MRI优点：无须使用造影剂，并发症少对实质性损害，优于CT适应症：评估肾脏肿块，尤其对造影剂应用有禁忌时肾上腺显像肾细胞癌分期,山西医科大学第一医院肾内科,肾血管造影肾血管性高血压肾血管性病变肾脏占位肾创伤不明原因的血尿,山西医科大学第一医院肾内科,放射性核素检查99mTc-DTPA经肾小球滤过而不被重吸收，用于测定GFR99mTc-DMSA与肾小管结合，用于评估功能肾组织量131I-邻碘马尿酸用于评估肾血浆流量(RFP),山西医科大学第一医院肾内科,第二节 肾脏疾病的诊查,一、病史、体格检查及必要的实验室检查二、肾脏疾病的评估三、
14、影像学检查四、肾活检五、常见综合征,山西医科大学第一医院肾内科,四、肾活检,目的：明确诊断、指导治疗、判断预后适应症：无肾穿禁忌症各类原发、继发及遗传性肾脏疾病急性肾衰竭移植肾疾病,山西医科大学第一医院肾内科,第二节 肾脏疾病的诊查,一、病史、体格检查及必要的实验室检查二、肾脏疾病的评估三、影像学检查四、肾活检五、常见综合征,山西医科大学第一医院肾内科,五、常见综合征,肾病综合征肾炎综合征无症状性尿异常急性及急进性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征,山西医科大学第一医院肾内科,肾病综合征大量蛋白尿（3.5 g/d）低清蛋白血症（30 g/L）水肿高脂血症,山西医科大学第一医院肾内科,肾炎综合症 以蛋
15、白尿、血尿及高血压为特点急性肾炎综合征（急性起病，病程不足一年）急进性肾炎综合征（肾功能急性、进行性恶化，数月内发展为少尿/无尿的肾衰竭）慢性肾炎综合征（病程迁延1年以上）,山西医科大学第一医院肾内科,无症状性尿异常 持续性蛋白尿或血尿，无水肿、高血压及氮质血症单纯性血尿无症状性蛋白尿单纯性血尿和无症状性蛋白尿不能解释的脓尿,山西医科大学第一医院肾内科,急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征急性肾衰竭（ARF，GFR在几天内）脓毒症肾毒性药物休克其他原因导致的急性肾小管坏死急进性肾衰竭（RPRF，GFR在几周内）免疫损伤或血管炎引起的新月体肾炎,山西医科大学第一医院肾内科,慢性肾衰竭综合征各种原因导致
16、的进行性、不可逆性肾单位丧失和肾功能损害 诊断时已知GFR至少36个月主要表现贫血、双肾缩小、高磷、低钙、血尿素氮、肌酐升高等,山西医科大学第一医院肾内科,第一节 肾脏的结构与功能特点第二节 肾脏疾病的诊查第三节 肾脏疾病的防治第四节 进展和展望,山西医科大学第一医院肾内科,第三节 肾脏疾病的防治,一、一般治疗二、药物治疗三、肾脏替代治疗,山西医科大学第一医院肾内科,一、一般治疗,（一）饮食与营养肾病综合征，适度限制蛋白质摄入量肾功能受损，严格限制蛋白质摄入量，要求既达到氮平衡，防止营养不良，又要减轻症状，延缓肾功能恶化低蛋白饮食0.6g/kg.d，其中高生物利用度蛋白质0.35g/kg.d极
17、低蛋白饮食0.3g/kg.d，补充氨基酸酮酸复合物限制盐和磷的摄入,山西医科大学第一医院肾内科,（二）预防和控制感染（三）避免加重肾损害的因素感染妊娠劳累肾毒性药物,山西医科大学第一医院肾内科,二、药物治疗,（一）糖皮质激素、细胞毒药物及其他免疫抑制剂糖皮质激素抑制G0期淋巴细胞生长，抑制免疫反应作用于单核-巨噬系统，防止IL-1,2,3,6，TNF-及IFN-释放结合胞浆受体和热休克蛋白，阻断炎症因子转录降低毛细血管通透性，减少尿蛋白,山西医科大学第一医院肾内科,细胞毒药物抑制嘌呤合成，阻断DNA和RNA合成影响淋巴细胞分裂及增生新的免疫抑制剂环孢素吗替麦考酚酯（骁悉）来氟米特,山西医科大学
18、第一医院肾内科,（二）控制血压尿蛋白1g/d，Bp应130/85mmHg；尿蛋白 1g/d，Bp应125/75mmHg选择能延缓肾功能恶化，具有肾脏保护作用的降压药，如ACEI和ARB，已证明有助于延缓慢性肾脏疾病的进展，改善预后，特别对糖尿病肾病及CKD伴蛋白尿者,山西医科大学第一医院肾内科,（三）减少蛋白尿应用糖皮质激素及免疫抑制剂对疾病本身的治疗减少尿蛋白排泄的药物：ACEI、ARB,山西医科大学第一医院肾内科,（四）维持水、电解质和酸碱平衡（五）其他 使用EPO、活性VitD、降脂和抗凝等（六）中西医结合治疗 辩证施治及使用大黄、雷公藤多甙、黄芪等制剂,山西医科大学第一医院肾内科,三、
19、肾脏替代治疗,腹膜透析血液透析肾移植,山西医科大学第一医院肾内科,第一节 肾脏的结构与功能特点第二节 肾脏疾病的诊查第三节 肾脏疾病的防治第四节 进展和展望,山西医科大学第一医院肾内科,第四节 进展和展望,肾脏疾病免疫发病机制认识逐步深入溶质转运分子基础研究中，AVP的作用机制进一步明朗肾小管转运蛋白的分子遗传学研究和肾小球基底膜结构及分子细胞生物学研究，进一步明确部分遗传性肾脏病的发病机制,山西医科大学第一医院肾内科,延缓慢性肾脏病进展的研究血流动力学机制肾小球毛细血管内高压是介导进行性肾硬化的关键因素非血流动力学因素RAS抑制的肾保护作用细胞外基质过度增生促进肾硬化，干预治疗可使硬化消退,山西医科大学第一医院肾内科,慢性肾衰竭肾脏替代治疗血透、腹透和肾移植的进展基础研究的进展血液净化新技术的应用移植免疫抑制药物开发及临床应用,
