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1、黛力新及其在心血管内科的应用,苦逼的小王医生 2017.01,黛力新药物介绍我国心血管病患者精神心理问题现状黛力新在心内科的应用4.黛力新临床研究数据,黛力新的成分与结构,美利曲辛(Melitracen),氟哌噻吨(Flupentixol),0.5mg,10mg,黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂,成分与结构,在抗抑郁焦虑的治疗中，药物的选择越来越多，合并用药也越来越普遍和重要,随之带来的DDI问题正逐渐引起人们的关注。DDI，（Drug Interation），药物的相互作用是指两种或两种以上的药物同时应用时所发生的药效变化。即产生协同（增效）、相加（增加）、拮抗（减效）作用。合理
2、的药物相互作用可以增强疗效或降低药物不良反应,药物的增效作用,黛力新的两种成分，氟哌噻吨和美利曲辛正符合了最新的研究方向，小剂量的抗精分药物和抗抑郁药物联合，共同提高5-HT、DA和NE的含量，达到迅速起效治疗抑郁的作用,突触后膜D1受体,黛力新药理作用,氟哌噻吨,大剂量,小剂量,作用部位,作用部位,突触前膜D2受体（自身调节受体）,作用结果,作用结果,降低DA能活性,促进DA的合成和释放，增加突触间隙DA含量,美利曲辛,抑制突触前膜对NE和5-HT的再摄取作用,增加突触间隙中的单胺类递质含量,抗焦虑抑郁,作用部位,作用结果,黛力新同时提高突触间隙DA、NE及5-HT的含量，抗焦虑抑郁氟哌噻吨
3、和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的NE再摄取抑制作用,氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状副作用,治疗作用相互协同,副作用相互拮抗,黛力新独特的药理作用,7,8,黛力新溶解、吸收迅速。氟哌噻吨和美利曲辛的混合并不影响它们各自的药代动力学特征。,药代动力学,9,1、急性毒理学 黛力新的日常治疗剂量远低于急性致死剂量，它的急性毒性作用极小（表1）。,毒理学,10,2、慢性毒理学 慢性毒理学试验表明10倍于临床用药剂量且用药6个月以上不出现毒性作用。长期使用黛力新是安全的。3、致畸作用 家兔、小鼠的致畸试验显示黛力新对妊娠率、胚胎、胎儿及其骨骼
4、的发育均无不良影响。无致畸作用。,毒理学,11,轻、中度抑郁和焦虑。神经衰弱，心因性抑郁，抑郁性神经官能症，隐匿性抑郁，心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。,适应症,1、对美利曲辛、氟哌噻吨或本品中任一非活性成份过敏者禁用。2、禁用于循环衰竭、任何原因引起的中枢神经系统抑制（如：急性酒精、巴比妥类或鸦片类中毒）、昏迷状态、血恶液质、未经治疗的闭角性青光眼。3、不推荐用于心肌梗塞的恢复早期、束支传导阻滞。4、不宜与与单胺氧化酶抑制剂同时使用。5、高度兴奋的病人6、妊娠期及哺乳期妇女慎用。,禁忌症,在推荐剂量下黛力新的副作用极少，主要是一过性不安和失眠。在临床试验中
5、，观察到以下不良反应：神经系统常见：头晕（2.1）、震颤（2.1）；不常见：疲劳（1）。精神障碍常见：睡眠障碍（6%）、不安（2.5%）、躁动（1.7%）。视觉功能障碍常见：调节障碍（1.5%）。胃肠道不适常见：口干（5.4%）、便秘（1.5%）。以上不良反应也可见于抑郁症本身的症状，一般来说，这些症状削弱了抑郁状态的改善。,副作用,13,成人：通常每天2片：早晨及中午各1片；严重病例早晨的剂量可加至2片。每天最大用量为4片。老年病人：早晨服1片即可。维持量：通常每天1片，早晨口服。对失眠或严重不安的病例，建议减少服用量或在急性 期加服轻度镇静剂。,用法与用量,世界著名的ISIS公司调研报告显
6、示：起效快、疗效好、复发率低、可同时减轻焦虑、顺应性高、可改善睡眠是医生选择抗抑郁药的前六位的关键特征。,起效快：3-5天配方独特：同时提高5-HT、NE、DA，治疗谱更广安全性高：无耐药、成瘾、嗜睡等副作用，抗焦虑、抗抑郁的同时，有振奋作用服用方便，价格合理,黛力新的优点,15,16,心内科心脏神经症、原发性高血压焦虑抑郁伴发类似于心脏疾病突发的躯体症状（如惊恐、心跳过快）等。,临床应用,17,精神科、神经科、心理科 轻、中度抑郁和焦虑、多种焦虑抑郁状态消化内科 肠易激综合征(IBS)功能性消化不良(FD)等妇产科 更年期综合征、经前期综合征、妇产科术前焦虑等。内分泌科 糖尿病等。外科 手术
7、前焦虑、严重创伤和手术继发的焦虑和抑郁等。其它科室 情绪改变引起的口腔溃疡、喉部异物感等。,临床应用,我国心血管病患者精神心理问题现状心脏科就诊患者中常伴有精神症状，2005年在北京10家二、三级医院的心血管内科门诊，对连续就诊的3 260例患者的调查显示：心血管科就诊患者中，127无法诊断心血管疾病，而精神症状明显；277为心血管病患者合并存在精神症状。,刘梅颜，胡大一，姜荣环，等心血管内科门诊患者合并心理问题的现状分析J中华内科杂志，2008，47：277-279,2005年在北京10家二、三级医院的心血管内科门诊调查,无论有无器质性心脏疾病，均可伴有精神症状。在对1 083例经冠状动脉造
8、影诊断为冠心病的住院患者的调查显示，抑郁检出率79，焦虑检出率283，同时符合焦虑抑郁状态的为143。在因胸痛而行冠状动脉造影检查的患者中，冠状动脉正常或接近正常的患者占1040，其中大部分患者的心脏主诉也难以用其他器质性疾病解释，而这些患者中15最终诊断为惊恐障碍，27诊断为抑郁症。,邓必勇，崔建国，李春坚，等住院冠心病患者1083例心理状况的调查与相关分析J中华心血管病杂志，2010，38：702705,抑郁与焦虑共病,睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退,1.Management of anxiety disorders:the added challenge
9、 of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-712.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013,抑郁,过度担忧神经系统症状(如头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促,焦虑,抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念,21,心血管疾病与焦虑抑郁的联系,抑郁和焦虑可能是心血管疾病的直接后果抑郁和焦虑可能直接导致心血管疾病的发生抑郁和焦虑影响心血管疾病的预后抑郁和焦虑
10、增加心血管疾病的死亡率抑郁和焦虑影响心血管疾病患者的生活质量,吴文源.双心医学.2008;25-32.,22,有安全性证据用于心血管病患者的抗抑郁焦虑药物 黛力新（氟哌噻吨美利曲辛）在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识（2014）综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识（2012）均推荐使用的抗抑郁焦虑复合制剂。,心血管疾病患者中心理障碍的躯体表现,胸痛 焦虑可以引起胸痛，此时抗心肌缺血的药物不一定有用，而抗焦虑药物治疗常会有效果。胸闷和气急 Morris等对主诉胸闷气促的心内科患者随访6个月，发现其中86.9%有显著的烦躁、焦虑症状，其中1/3的患者经常在夜间出现阵发性呼吸困难，伴有心动过速
11、、大汗，甚至肢体发抖，按心衰治疗并不能有效终止发作，加用抗焦虑抑郁药物后可快速缓解症状。高血压和心动过速 焦虑、紧张、恐惧的患者，由于释放儿茶酚胺增多，可表现为间歇性高血压或心动过速，如果仅针对高血压或心动过速治疗，常得不到满意的效果，加用抗焦虑药物有助于症状的改善。,共有症状增加诊断困难,心血管疾病相关症状,晕厥血压高心动过速,胸闷、胸痛气急、气短呼吸困难,头痛、头晕睡眠障碍过度担心悲观厌世,焦虑/抑郁障碍相关症状,吴文源.双心医学.2008;25-32.,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,心理问题筛查3问法：1）是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药？2）是否有心烦不
12、安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？3）是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。两个YES，符合精神障碍的可能性80%左右。推荐躯体化症状自评量表患者健康问卷-9项（PHQ-9）、广泛焦虑问卷7项（GAD-7）、综合医院焦虑抑郁量表(HADs)等。,心血管疾病合并焦虑/抑郁的识别诊断,除询问心内科相关症状，着重筛查焦虑/抑郁的核心症状：,睡眠障碍、食欲改变、注意力障碍,诊断：给予症状学或综合征诊断即：抑郁状态或焦虑状态,神经系统伴抑郁焦虑障碍的诊断共识.中华内科志.2008;47(1):80-3.,27,焦虑：过度担忧大汗、口干坐立不安呼吸急促,抑郁：无价值感罪恶感自杀观念,成人：
13、通常每天2片：早晨及中午各1片；严重病例早晨的剂量可加至2片。老年病人：早晨服1片即可。维持量：通常每天1片，早晨口服。对失眠或严重不安的病例，建议在急性期加服轻度镇静剂。老人或此前未接受过精神科治疗的患者，有时半片也能达到效果。,在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识 使用建议,临床相关问题,焦虑抑郁患者黛力新如何用药？如何停药？、治疗分急性期、巩固期、维持期。、因为急性期只是缓解抑郁症状，之后如果中止治疗，有30-50%的患者在4-6个月出现恶化，持续期治疗结束后有近50%的患者在2年内出现复发，因此推荐长期服用抗抑郁药具体原则如下：、急性期基本治疗时间为6-8周，目的控制症状；、巩固期
14、从症状完全缓解起，一般持续不低于46个月；、维持期：首次发作，症状轻可不维持治疗，多认为应维持34个月，五年内2次发作，至少应维持23年，一般35年。在遵循以上用药原则基础上黛力新在停药时应注意逐渐减量，循序停药。具体操作时可2片减为1片，用药1个月，然后隔日一片用药一个月，隔2日一片直到完全停药。,1 黛力新结合常规降压药物治疗原发性高血压疗效显著,结论：黛力新结合常规降压药物治疗原发性高血压疗效显著，并减少抗高血压药物的用量，明显缓解焦虑抑郁情绪及其它躯体症状。,周伯荣等.抗焦虑抑郁药物对更年期女性高血压患者的协助治疗.中华高血压杂志2007,15（1）:53-56,30,结论：黛力新结合
15、常规药物治疗不稳定心绞痛8周后，能显著改善心肌缺血，明显缓解心绞痛及抑郁症状。,杨帆等.黛力新在不稳定心绞痛合并抑郁症患者中的疗效.实用诊断与治疗杂志 2008,22（5）:377-378,2 黛力新结合常规药物治疗心绞痛伴抑郁症状，能显著改善心肌缺血，明显缓解心绞痛及抑郁症状,31,3 黛力新能显著改善或缓解心血管神经症患者焦虑抑郁情绪,刘辉等.黛力新治疗心血管神经症的临床研究.中国医疗前沿2010,5（3）:23-24,结论：黛力新能显著改善或缓解心血管神经症患者焦虑抑郁情绪，疗效显著优于常规治疗。,32,谢谢,综合医院各科就诊抑郁焦虑患者特点 不主动叙述情绪症状 多见主述为睡眠问题、疲乏
16、及不确定位置的躯体疼痛 症状，因此，在临床诊断时易受神经系统原发疾病影响，干扰判断,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,躯体症状的个数*,抑郁患病率(%),其他精神障碍,情绪障碍（焦虑/抑郁）,0 to 1(n=215),2 to 3(n=225),4 to 5(n=191),6 to 8(n=230),9(n=139),常见躯体症状:11头痛头晕疲乏失眠背痛四肢或关节痛月经紊乱消化道不适腹痛胸痛性功能障碍,多个躯体症状可能预示抑郁症,综合医院抑郁焦虑患者特点：躯体症状多,抑郁焦虑的神经化学病变涉及NE，5-HT,DA三种单胺递质。抑郁焦虑发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。,多种生理功能紊乱,抑郁焦虑源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱,5-HT功能不足的症状表现,抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求或贪食症,SRI,NE 功能不足的症状表现,难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏,NRI,运动迟滞 动机不足 驱动力不足 情感低落 无愉快感 认知损害,DA功能不足的症状表现,DRI,
