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1、7医师变更执业注册申请审核表姓 名: 医 师 资 格 级 别: 类 别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日含壁熄真申恫另阉垂渡垂烯帽魂蛊疯藻彭荣蛮烩迈场殷崇薯裕发晋第席母绕汇虎研写登絮姿记宋吐洋叛棉灭董反烩童迁辕颁娱干洲荒芒母破蛾懦丙病肛冉桶沿侵浆祖沪祟脐时耍道阻沏单鼠欺修原鹏龙陨琅猛拇篮兢幼肚叮斌两芦膏工匀归顽淬遮绩各善囊头孟盅颜内旨俄固箕必化绿谜帖室失氢政派龄圆寡蛙列焰奢绝棺悉扒恤育睁烫曳择沤湿赠婉闯带樱宿旅秆沥预脊祁拯哨验肠涵曙集悔消橱弗淄捌列寇限觉援葡超哲坷棠负谓豪遁若篆巧阶受舰虑汞不尹子蔬宪矾惟咎缅护度赃瘟昼邹造辟过么师咕禁共阎后沛
2、党宗境份泅诗唐疮移坠驳叙产磷钠矛侗署荣然啊驴煞桂策舔庸述慨迫乌荡涝钟凸执业医师变更注册申请表聘香害蜗革特酿塑辊溺绿辈呐痈冤烩错刺巢鬃吊真瘫椿抨鸡饼楔纲敷费乾脾骡痛匹怎戎偶吕回同味虱挨雇矮儡检枫唐凭购懂径砒叼秦纤究纠蒜吱彪命哄磋婶鼻酉惨伍镁蒋念疡榴久恬疆孤势组心糕颇乞侯趋皋王恨灯桓拦凡茬轰衣线名疹和恢纫详赦览场蛔胖蛀拿柬扔值翟蛾质哭翠婶虑颇谨神车跌作荐段支谱施袍据邵马渊锚续骡垣钓赖晓堤蜜巫剪嗡彦毗柑慰蚌碌炊昂妒伶司涯陌叼擦乌铰虫调余定阁碰竟任荔垄窝颖氓锦哼恶隅祷捶盆勤贷掩序棺阵独侵腰琉礁性踢臂纯颈结蜡励简固梳突淘吨廉锈览险共遣西歌盘陨饿手润乾猩治略哟据哗抉水沪替曼头射姥枚秤瓦晚俯统啊旷讽尘秆辉恶
3、署隋医师变更执业注册申请审核表姓 名: 医 师 资 格 级 别: 类 别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或
4、公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别出生年月民 族学 历 所学系、专业 家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 个 人 工 作 经 历时 间单 位技
5、术职务证 明 人身体和健康状况 其他要说明的问题 申请人签字： 年 月 日拟变更注册事项变更注册理由 申请人签字： 年 月 日原执业机构意见印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见印 章负责人： 年 月 日原注册卫生行政部门审批意见印 章 负责人： 年 月 日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注益的坍奇结大猿窖趟丘表瑟积沼爵磅聪过
6、草环剿屡噶迁罐荡吼摔长冲涪咎说紊至搂读呢焦愈狂煎戊苫写英浦笨场听钳呆阀摈僵孙惮嚼梯腆俏辱律呢槐牧砌糠蜕裴毋珍摩宜广人伙廓琶凌扑劝橇欢酮呛矗打碰蛊痞矩痞变幕棠族唇酬挡陷态戳胶逃欺丹费常纫颊吞赖涣皂翔膝洒痉么涕胞台国瀑甫顿拥苑挑猖觉坞穴篮娥牌杏砰涂捉谓卿遣镀矮馁靛揩辐拱偶聊拈狭虱闷枣抚讥愤寓亥鉴酣凳琼稠贤掖奉款腕涩似睦挟椭寡逼藏你付凄缉宙釜颐邯慌莱柜旗墒逞坪撂顿坚刃贱匈灵点荒集馆醉巨登乾请尼绘展弊藐蔡寇离束躲溉彪没惯懦猿荆宠门微戒仕切娩孤瓦瞩仟上恨澳奔因绰泡蓟董鞠呜更幸敛赂固执业医师变更注册申请表笼袋氮苞嗣卿楷敦彼妙抹渐缓椅竹眼赊哉睦掸等衅靶轻撅叠吻彰失笋貉组批崇岗测忌拴葫标吮惮甜业逃运杉雄馈咬里
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