《下载机动车驾驶证申请表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《下载机动车驾驶证申请表.doc（2页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、机 动 车 驾 驶 证 申 请 表受理岗签字签章档案编号申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码照片号码邮寄地址固定电话电子信箱移动电话邮政编码申请业务种类初次申领申请的准驾车型代号属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类：增加准驾车型持军警驾驶证申领军队驾驶证 武警驾驶证 持境外驾驶证申领香港驾驶证 澳门驾驶证 台湾驾驶证 外国驾驶证证件损毁换证 转入换证 有效期满换证换证时无法提交居住、暂住证明原因：达到规定年龄换证 自愿降低准驾车型换证申请的准驾车型代号信息变化换证变更事项变更内容补证原 因丢失 其他注销本人申请 死亡 身体条件不适合 丧失民事行为能力 其他注销恢
2、复准驾车型代号超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 未按规定提交体检证明被注销未满两年 延期换证 延期提交身体条件证明服兵役 出国（境） 其他申请方式 本人申请 监护人申请 委托 代理申请委托代理人监护人信息代理人/监护人姓名身份证明名称身份证明号 码联系地址联系电话申告的义务和内容 机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： 申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。 一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响 肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； 申请人签字： 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除； 三、提供
3、虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证； 四、被吊销机动车驾驶证未满两年； 五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；年 月 日 六、驾驶许可依法被撤销未满三年；代理人/监护人签字: 七、机动车驾驶证被暂扣； 八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 年 月 日机动车驾驶人身体条件证明申请 人 填 报 事 项申 请 人 信 息姓 名性别出生日期国 籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号档案编号照片邮寄 地址联系电话申 告 事 项本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医 疗 机 构 填 写 事 项身高(cm)辨色力红 绿 色 盲有 无（医疗机构章）视 力左眼是否矫正是 否右眼是 否年 月 日听 力佩戴助听装置是 否左耳躯干和颈部运 动 功 能 障 碍有 无右耳上 肢左上肢下 肢左下肢 右上肢右下肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 是 否申请方式本人申请 委托 代理申请 委托代理人信息姓名身份证明名称号码联系地址电话申请人签字：代理人签字：
