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1、河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表 姓 名 工作单位 现任专业技术职务 申报专业技术职务 评审类型 填表时间： 年 月 日河南省人力资源和社会保障厅制填 表 说 明1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。110页由参评人填写， 1115页由单位及人事等部门填写。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确，字迹要工整、清楚。3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、封面的“评审类型”填写为“正常”、“破格”。5、“相片”为近期一寸正面半身免冠照。6、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项目用笔划去。7、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位留存，一份由审
2、批单位留存。评 审 审 批 意 见专家评议意见总人数参加人数表 决 结 果备 注赞成反对专业（学科）组组长签名： 年 月 日评委会评审意见总人数参加人数表 决 结 果备 注赞成反对 （公 章）主任委员签字： 年 月 日人事职改部门审批意见 （公 章）负责人： 年 月 日 -15-各 级 推 荐 意 见推荐意见参评人所在学校（公 章） 负责人签名： 年 月 日审核意见业务主管部门经办人签名： （公 章）负责人签名： 年 月 日审查意见呈报单位经办人签名： （公 章）负责人签名： 年 月 日经办人签名： （公 章）负责人签名： 年 月 日-14-基 本 情 况姓名现名性别民族相片曾用名出生日期年
3、月 日参加工作时间 教龄身份（公办教师或计划内民师） 身体状况最高学历毕（肄、结）业时间及毕（肄、结）业证号院校名称所学专业学制学历（学位）现任专业技术职务任职资格取得时间、审批机关及证书编号现任专业技术职务及聘任时间兼任行政职务及任职时间何时加入中国共产党（共青团）、任何职务何时何地参加何党派、任何职务何时参加何种学术团体、任何职务、有何社会兼职本人档案存放单位单位联系电话-1-工 作 经 历起 止 时 间单 位从事何专业技术工作职 务 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年
4、月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月-2-考试成绩及答辩情况日 期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位面试、答辩情况 （公 章） 负责人签名： 年 月 日-13-任 现 职 以 来 的 考 核 情 况年度考核结果档次 年 年 年 年 年 年 年 年任期考核结 果对参评人任现职以来思想政治表现、工作态度、职业道德和学术技术成就以及履行岗位职责、完成目标任务等考核鉴定意见 （公 章）学校负责人签名： 年月 日-12-学 习 培 训 经 历（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）起 止 时 间专业或主要内容学习地点证书
5、编号及证 明 人2003.8-2003.9教师资格培训河南师范大学张杰任现职以来奖惩情况 -3-任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及其它教学任务学生人数周学时数总学时数备注-4- 学校人事部门对参评人的年龄、学历、专业经历、奖惩等审核情况所作的责任保证 负责人签名： 年 月 日学校教务部门对参评人完成教学工作情况、观摩（公开）课情况、班主任工作、论文论著登审核情况所作的责任保证 负责人签名： 年 月 日教研室（组）对参评人参加教改、指导青年教师等审核情况所作的责任保证 负责人签名： 年 月 日教师代表对本学校申报推荐工作和民主测评结果的评价意见教师代表签名： 年 月 日 -11-本
6、人其它需要说明的问题 年 月 日真实性所作的责任保证本人对填写内容的 参评人签名： 年 月 日-10-任现职以来观摩课、公开课教学情况时 间内 容听课人员评议意见备注任现职以来参加教改情况教材教法研究情况自制教具情况其他教改情况 -5-担任班主任工作情况德育工作情况班级管理情况课外活动情况后进生转化情况-6-个 人 业 务 自 传-9-个 人 业 务 自 传（任现职以来的思想政治表现、教学、科研等工作的能力及履行职责情况、成绩）-8-任现职以来论文、著作及教学科研情况题 目何时何刊物发表（或学术会议交流流）独著或合著名次、字数备注任现职以来培养指导青年教师情况（客观反映指导青年教师的时间、方法、内容、效果等情况）-7-
